基于“營衛”理論探析經方辨治類風濕關節炎

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【摘 要】 類風濕關節炎從發病、臨床病理變化及核心病機都與人體營衛狀態密切相關，張仲景根據營衛的生理與病理特征創制了“調和營衛”治療大法，為后世留下多首治痹名方，療效顯著，可為臨床類風濕關節炎的診療提供借鑒。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；經方；營衛理論；辨治

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節滑膜炎癥侵襲關節軟骨與骨質破壞為主要臨床病理特征的慢性系統性自身免疫疾?。?-2］。臨床主要表現為慢性、對稱性、反復性多關節腫痛，晚期患者可出現關節強直、畸形，導致關節功能喪失［2］。中醫學認為，機體抵御外邪的關鍵在于營衛二氣的調和與盛衰，營氣起滋潤濡養作用，衛氣發揮防御作用，營衛調和，則外邪難以侵犯［3］。張仲景根據營衛的生理與病理特征創制了調和營衛治療大法以恢復失衡的營衛狀態，基于營衛理論，運用經方治療RA，療效顯著。

1 營衛理論與RA發病的關系

《靈樞·營衛生會篇》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛?！碧岢隽藸I衛的概念，認為營氣是由水谷精微化生的具有滋潤濡養作用的物質，行在脈中，與血伴行，互相轉化，密不可分，常被稱為“營陰”；而衛氣是水谷精微中剽悍滑利的部分所化生，行在脈外，具有溫煦、防衛、固攝的作用，又稱為“衛陽”［3］。營衛由水谷精微所化生，故營衛功能的發揮有賴于脾胃的運化；營衛與人體氣血互為體用、互相影響，氣血是營衛的物質基礎，營衛是氣血的表達形式；營衛也與經絡關系密切，營衛與絡脈相互連接，為經脈灌滲津血［4］。而營衛的實質即人體的防御與濡養功能的平衡，營守于內，衛使于外，營衛周流暢通，達到陰陽調和的狀態。這與人體免疫功能與代謝功能類似，即人體的營衛平衡可以認為是人體免疫-代謝系統的穩態［5］。

RA西醫學發病機制暫不明確，目前認為主要與遺傳、環境、免疫細胞、感染等因素有關，諸因素共同作用下致使自身免疫紊亂，誘導RA發生。筆者將從多個方面闡述營衛與RA發病機制的相關性。

1.1 先天稟賦—遺傳物質決定營衛強弱 遺傳在RA所有發病因素中的貢獻約為40%，其主要的遺傳風險與人類白細胞抗原（HLA）有關［6］。中醫學將遺傳歸因于先天稟賦，人體稟受先天之精而孕育，先天稟賦充足，氣血旺盛，則營衛化源充足，運行正常，故不易感受病邪。若先天不足導致稟賦異常，先天之精化氣生血的能力減弱，則會使人體出現氣血絕對不足以及相對偏衰，易造成營衛失和，成為RA發生的潛在因素［7］。

1.2 內傷—免疫細胞參與營衛功能的發揮 免疫細胞的異?；罨荝A發生的重要機制。T細胞在趨化因子的激活下轉入關節內，可調節破骨細胞的活化或直接發揮細胞毒作用，從而破壞關節［8］。在滑膜組織中B細胞可分泌類風濕因子與IgG結合形成的免疫復合物參與RA發?。?］。中性粒細胞和滑膜巨噬細胞能分泌多種蛋白酶、活性氧、炎癥因子參與RA炎癥反應，加劇骨質破壞［10］。中醫學認為，機體免疫功能的正常有賴于營衛的正常運轉，營氣行于脈中，轉運精微提供免疫物質基礎，發揮類似于機體營養物質的功能以維持機體代謝活動；衛氣行脈外，熏散于肓膜胸腹、四肢百骸，產生與機體免疫T細胞、B細胞、白細胞等細胞相同的免疫防御與清除異物的作用。營衛功能失常在RA的發病中主要表現為“衛強營弱，營衛失衡”。衛氣強于外，與免疫細胞出現異?；罨愃?，使免疫過度亢進，進而導致免疫功能受損或紊亂。營氣衰于里，表現為機體代謝紊亂，易使機體受到細菌、病毒等誘導因素的侵襲而發病。有研究證明，機體免疫防御的效能與機體營養的代謝水平密切相關，這與營衛理論的內涵相契合，也為基于營衛理論防治RA的研究提供了新思路［11］。

1.3 外感—環境與感染可損傷營衛 環境因素也是影響RA發病的重要因素，吸煙和空氣污染已被證明與RA的發生和發展相關［12］。此外，感染也影響RA的發病率，各種微生物可能通過蛋白質的酶促修飾作用與使中性粒細胞失調的能力，致使自身抗體生成而誘發RA［13］。而中醫學認為，當機體受到各種外來邪氣的侵犯時，輸布于筋骨肌肉的衛氣首先感邪而發，即免疫細胞活化、數量急劇增多，表現為免疫亢進，防御能力提升。衛氣亢進，過度攝取營陰之精微，使營氣表現為相對不足，四末筋骨關節難得濡養，關節正常細胞代謝紊亂，而此時激活的衛氣聚于關節，與邪氣相搏，造成筋骨關節局部營衛失和，形成“關節炎癥微環境”，誘導RA發生［7］。

2 營衛理論與RA病理表現的關系

2.1 滑膜炎癥與營衛 RA所致滑膜炎是無菌性炎癥，主要病理表現為滑膜的炎性增生、水腫以及血管翳形成，以關節腫痛、屈伸活動受限為主要臨床表現。這些臨床表現符合中醫學氣血不足、營衛失調的病機特點，《黃帝內經》中有“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”的記載。若氣血虛損，營衛虛弱，外感六淫首先侵犯肌表關節，導致脈絡不通，營衛運行不暢，內生的血瘀、濕邪、痰瘀等病理產物與外邪膠結，停聚于關節，形成正虛邪盛的關節局部狀態。若濕邪偏盛，與寒熱之邪搏結，則關節多表現出腫脹、疼痛的癥狀［14］。當RA病程不斷進展，滑膜炎癥加重，滑膜組織不斷惡性增生，新生血管大量形成血管翳，運輸更多的炎性細胞和炎性因子，刺激滑膜細胞增殖，反向又促進新生血管的生成，形成惡性循環。其發生機制與吳以嶺提出的“絡病證治”理論相符合，關節邪氣阻滯，血脈壅塞不通，人體一身營衛的周流阻斷，使溫煦無權、濡潤無源，最終使脈絡絀急攣縮，故在脈絡瘀阻基礎上，血瘀、痰濁等病邪聚于關節經絡，導致滑膜增生與大量血管翳形成［15］。

2.2 關節骨破壞與營衛 RA骨破壞是伴隨疾病發展后期出現骨質變化的病理狀態。由于關節炎癥的持續狀態會提高破骨細胞的分化和生成，并損害成骨細胞的分化功能，導致骨穩態失衡，造成關節骨與軟骨破壞。臨床多用骨侵蝕和關節間隙變化兩個方面描述關節的破壞程度，屬中醫學“骨蝕”范疇。中醫學認為，RA患者中晚期多表現為營虛衛弱、臟腑功能失調，尤以脾腎虧虛為主，不能濡養骨與關節，造成關節骨量流失，首先形成骨質疏松［16］。隨著疾病進一步發展，營衛氣血皆傷，臟腑虛損，而外感風寒濕熱與痰瘀膠結侵蝕筋骨氣血，關節局部營衛運行失調，郁滯不暢。久病入絡，由筋入骨，最終導致痰濁瘀血交阻，骨骱凝澀不通，進而出現關節畸形、功能喪失。

3 營衛失和是RA發生的核心病機

《傷寒論·平脈法第二》曰：“寸口脈微而澀，微者衛氣不行，澀者榮氣不逮，榮衛不能相將，……身體痹不仁?！睆堉倬罢J為，營衛運行失常，衛外和濡養功能不足，不能布達全身，導致痹證發生。營衛平衡與營衛化源是否充足、運行輸布是否通暢以及營衛二氣是否協調相關。若出現營衛不足或營衛不通的情況，易使外來風寒濕邪侵犯人體，痹阻經脈關節，使血氣凝澀不行而發病，進而影響RA的病情進展以及預后轉歸。

故本病的核心病機為營衛失和，外邪侵襲，痹阻經脈氣血，不通則痛，從而導致痹證的發生。主要病理表現為營衛失和的狀態及不同病邪的偏盛，主要體現在以下3個方面，一是氣血化源不足而致營衛俱虛，正氣虛而邪氣未盛，臨床癥狀表現相對輕緩；二是營衛失衡而致衛強營弱，營衛不調，又因邪氣性質不同，易化熱生寒，或與濕相搏，出現寒、熱、濕偏盛特征的癥狀；三是久病耗傷，瘀血、痰濁等病理產物聚于關節，成為新的致病因素，邪氣侵犯關節，致關節變形、骨質破壞等臨床癥狀?？傊?，營衛失和是RA病機關鍵所在，可對RA臨床診治發揮重要的指導作用。

4 運用經方辨治RA

張仲景在《傷寒雜病論》中創制了數首經典治痹方劑，以恢復失衡的營衛狀態為原則，將調和營衛，祛邪除痹作為痹證的基本治法，從整體出發，既圍繞營衛不和的核心病機，又針對不同致病因素辨證論治，既治其標緩解癥狀，又治其本祛除病因，標本兼顧，符合RA病機。

4.1 急性期—衛強營弱，寒熱濕生 當機體感受外邪，衛陽振奮而抗邪于外，過度攝取營陰之精微物質，使得營陰相對不足，不能濡養肢末筋骨關節，邪氣趁虛而入，與衛氣搏結于筋骨關節，正邪劇烈交爭，病性為本虛標實，故患者出現明顯的筋骨關節疼痛、僵硬等癥狀。故其治療策略為抑衛扶營，并根據寒熱濕不同的邪氣性質，邪正盛衰的臨床癥狀表現，分別采用不同的方劑治療。

4.1.1 烏頭湯 若營衛失調，外感寒邪客于關節，致使經脈痹阻不通，氣血運行失暢，導致關節疼痛、不能屈伸，這與《金匱要略》中“病歷節不可屈伸，疼痛”的寒濕歷節臨床表現相同，用烏頭湯治療此類寒濕痹阻型RA，臨床常獲良效。烏頭湯由烏頭、麻黃、芍藥、黃芪、甘草5味中藥組成。方中烏頭通絡散寒，宣痹止痛，效在溫通；麻黃發汗解表，疏達皮毛，芍藥養血斂陰，二藥一散一斂，有小汗邪解之功，使衛氣通行而不凝聚；黃芪、炙甘草兩藥相須配伍，益氣緩急，可益營陰之源。全方共奏抑衛和營、溫經除痹之功，使經絡通、氣血行而營衛和，適用于邪正斗爭正盛疼痛劇烈者。相關研究也證實，運用烏頭湯治療寒濕型RA能夠抑制炎癥反應，降低血清中抗環瓜氨酸肽抗體、類風濕因子、C反應蛋白等免疫或炎性標志物，從而誘導病情緩解，改善臨床癥狀［17］。

4.1.2 白虎加桂枝湯 白虎加桂枝湯在《金匱要略》中原為治“溫瘧”所設，但其“無寒但熱，骨節煩疼，時嘔”的表現，符合風濕熱邪所導致RA發作期的臨床癥狀。本方由生石膏、知母、甘草、粳米、桂枝組成。方中石膏辛寒，清氣分之伏熱；知母助石膏滋陰潤燥，可理陽明獨盛之熱；佐以辛甘性溫之桂枝，入膀胱經而走衛分，利關節而解肌和衛氣；粳米、甘草補中益氣，健脾益胃，使營衛化源充足。藥理研究顯示，白虎桂枝湯具有132個抗RA效應基因作用于相關炎癥—免疫失衡網絡，從調節免疫、抗炎等方面發揮治療RA的作用［18］。

4.1.3 桂枝芍藥知母湯 桂枝芍藥知母湯主“肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。從主癥分析，外邪阻滯經脈，營衛不通，故見肢節疼痛；而正氣虧虛，營陰不足，則見身體尪羸；而腳腫、頭眩短氣、溫溫欲吐等癥狀表明機體有水濕停聚，包括營衛運行不暢，津液停聚為水濕，加之感受外來之濕，兩濕相合；其腫如脫，表明兼有熱象，津液停聚，不能滋養周身，日久可見身體羸瘦。故治療的關鍵在于溫通營衛之氣，營衛之氣正常運轉，津液得布，諸癥得除。桂枝芍藥知母湯以桂枝湯為基礎，桂枝、生姜解表，使邪氣從表而去，芍藥、甘草補虛，補益營衛不足，通調營衛；再用麻黃、附子溫通寒飲，寓散于補；白術、防風伍附子燥濕散寒；知母滋陰清熱，苦寒不燥。全方寒熱并調、兼顧營衛，共奏祛風除濕、養陰通痹之效［19］?，F代藥理研究發現，桂枝芍藥知母湯可對各種關節炎模型產生多方面的調節作用，主要機制包括鎮痛抗炎、抗骨損傷兩個方面，還可以改善機體整體狀態，體現了中醫藥的獨特優勢［20］。

4.1.4 黃芪桂枝五物湯 若患者先天稟賦不足，脾胃運化功能減退，導致素體營衛不足，故氣血布散、充養能力減弱，而四末筋骨關節距離中焦脾胃最遠，最先受到影響。由此可見，營衛不和是RA發病的重要病機，可用調和營衛、補氣活血之黃芪桂枝五物湯。方中黃芪益氣固表，桂枝溫陽散寒，合用益氣通陽；白芍養血斂陰，生姜、大棗和中調營衛。全方旨在溫通陽氣，調暢營衛，具有益氣溫經、和血通痹的功效。本方扶正力強而祛邪力弱，若正虛而邪實者，可酌情加入祛邪藥，但仍應以扶正為主。實驗研究結果也證明，黃芪桂枝五物湯可通過調控核轉錄因子-κB、JAK-STAT等信號通路抑制炎癥因子及轉錄蛋白，改善血液循環，緩解膠原誘導性關節炎大鼠體內炎癥反應，緩解關節炎性癥狀［21］。

4.2 慢性進展期—久病邪戀，瘀毒痰生 痹證日久，營衛不和，正虛邪戀以致氣血運行不暢，血凝不行化生為“瘀”，而“瘀”又可作為新的致病因素進一步影響RA病情進展，故疾病后期正虛血瘀貫穿本病的始末。而“瘀”又易與其他病理因素相互膠結，形成多種證候復雜、臨床難治的變證，臨床表現為關節畸形、活動嚴重受限、肌膚甲錯、皮色晦暗、肌肉痿廢不用等癥狀［22］。

當歸四逆湯方原為治療寒凝血脈所致之手足厥寒之證，但其配伍符合營血虛弱、血行不暢所致痹證的病機，可用于治療慢性進展期正虛瘀結之RA。當歸四逆湯全方以桂枝湯為基礎，去生姜，倍大棗，再加入當歸、細辛、通草而成。當歸甘溫，養血和血，與辛溫之桂枝共為君藥，溫經散寒通脈；細辛溫經散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養血和營，助當歸益營血、伍桂枝調營衛；通草通利經脈，重用大棗、甘草益氣健脾以助營血，共為佐藥。全方配伍溫而不燥，補而不滯，共入厥陰以散諸邪，和營衛而通氣血，發揮養血復陽之效。故在臨床上可以當歸四逆湯為底方，以調和營衛為治則，根據痰濁、瘀毒與寒熱之邪膠結偏盛不同，分別處以化痰降濁、解毒祛瘀、清熱溫寒等治法，共同發揮調營衛、扶正氣、祛瘀邪之功效，挽救患者受損關節功能，減輕疼痛不適的臨床癥狀?，F代研究表明，當歸四逆湯可通過調控Wnt信號通路，降低血清Wnt3a、β-catenin及骨形態發生蛋白-2的表達，起到改善關節冷痛、恢復關節功能、緩解晨僵的效果［23］。

5 小結與展望

綜上可知，營衛失調這一病理狀態貫穿RA疾病全程?；凇盃I衛”理論，以調和營衛為基本治法，運用經方治療，從緩解炎癥、抑制關節骨破壞、防止血管翳形成等多方面發揮治療作用，可有效延緩疾病進程，提高患者生活質量。RA的發病、病理過程以及核心病機都與營衛密切相關。營衛氣血不調，正氣虧虛，風寒濕等多種邪氣侵襲機體，流注于關節誘導本病發生。故抓住營衛失調這一致病基礎，面對RA各種變證，可以營衛理論為指導，采用經方所述不同治療方劑，調和營衛以治本，辨證論治而顧標，達到最終滿意療效。

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收稿日期：2023-01-15；修回日期：2023-02-26