團隊合作情景模擬醫學教學在兒科規范化培訓中的應用

王春紅　曹亞船　賈紅亮　劉秋利　劉月影

［摘 要］為了探討團隊合作情景模擬醫學教學對提升兒科住院醫師規范化培訓學員培訓的效果，本文以2016年9月至2020年8月期間在江南大學附屬醫院兒科進行培訓的16名規范化培訓學員為研究對象，隨機分為對照組和實驗組；對照組采用傳統課堂講座教學模式，實驗組采用團隊合作情景模擬醫學教學模式進行教學；以6月時間為研究期間，在6月教學結束后分析兩組兒科輪轉住院醫師規范化培訓學員的出科考核成績（包括理論考核和實踐考核）、規培學員自身能力問卷調查及滿意度調查；結果與對照組相比，實驗組的學員在出科考核中理論考試及實踐操作分數與總成績較高，學員能力問卷調查中臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發學習興趣、醫患溝通能力、團隊合作能力及滿意度調查得分較高，兩組數據，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明：采用團隊合作情景模擬醫學教學切實提高了兒科規范化培訓的教學效果，提高了規培學員的臨床勝任力。

［關鍵詞］情景模擬醫學教學；團隊合作；兒科；住院醫師規范化培訓

［中圖分類號］ G642［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 2095-3437（2023）06-0050-03

醫學不僅是一門實踐的學科，還是一門復雜的、高風險的學科，醫療過程中一旦犯錯可能就要付出生命的代價。據報道，在醫療發達的美國，醫療差錯及醫療事故的發生率高達8％-10％，每年約有4-10萬人死于可以避免的醫療過失[1]，醫療差錯與心臟病、腫瘤類疾病并行成為美國三大死亡原因[2]。傳統教學往往采取“學徒式”“課堂”的教學方法，早已無法滿足現代醫學的教育需求，因此，自20世紀60年代起，模擬教育作為一種新的教學方法開始應用于醫學教育，目前模擬醫學教學（Simulated?based Medical Education，SBME）已然成為醫學教育新的發展趨勢[3]。該教學方法根據教學目標和教學任務，設計與實際工作相似的場景，模擬病歷事件發生和發展過程，讓學員通過角色扮演等方式參與其中，使學員在實際工作中學習新知識、獲得分析和解決問題的能力，從而增進情感體驗，提高崗位的勝任力。在各?？频慕虒W中，情景模擬式教學方法均取得了良好的教學效果。

醫生是一個需要終身學習的職業，住院醫師規范化培訓作為醫學終身教育，中繼學校教育后承上啟下的關鍵環節，同時也是培養優秀醫生的重要步驟[4-5]。當前我國平均每千名醫師中，只有0.53名兒童兒科醫師，兒科醫師資源短缺問題嚴重 [6]，培養合格的兒科醫師是解決這一難題的重要途徑，因此兒科醫師規范化培訓尤為重要。但在現有階段，隨著患者維權意識、法制意識的提高，醫患矛盾日漸突出，使得規培學員直接接觸臨床的機會明顯減少，再加之兒科服務對象是兒童，往往低年齡段兒童難于配合教學，在病患高峰時期，患兒多，兒科醫師少，帶教醫師工作繁忙，有時無暇進行詳細的教學，導致兒科規培學員臨床實踐變得更加困難，如果遇到危急重癥患兒的搶救和少見并發癥的處理等，學員更加缺少實踐機會。為解決這些培訓中的問題，提高兒科住培學員的培訓效果和崗位勝任力，本團隊通過選取典型病歷，設計情景腳本，利用角色扮演的方式模擬臨床教學，彌補了臨床實踐的不足，并且在該教學方法中融入了醫學理論、臨床思維、技能操作、醫患溝通、愛傷理念、團隊協作等，獲得了良好的教學效果，已成為江南大學附屬醫院兒科規范化培訓的重要教學方法，現將本團隊的教學效果總結如下。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取2016年9月至2020年8月期間在江南大學附屬醫院兒科進行住院醫師規范化培訓的學員共16名，年齡范圍在23-27歲，平均年齡24.9歲，其中男生6名，女生10名，碩士研究生 2 名，本科生14名。入科前兩組學員均參加入科考核，根據兒科規范化培訓大綱的要求進行培訓，隨機分成實驗組和對照組，每組8名學員，兩組學員在年齡、性別、學歷及入科考核成績上相比較，差異均無統計學意義（P >0.05），即無顯著差異。

（二）方法

對照組及實驗組培訓時間均為6個月，每位規培學員相繼輪轉3個?？?，每個?？戚嗈D2個月。在每個?？戚嗈D結束后均需進行出科考核，考核內容包括：理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作等。在6個月的培訓結束后對學員進行問卷調查，包括學員對自身能力的評估和對兩種教學方法的評價。參與規培帶教的教師均為我院兒科住培基地師資，教師均按規培大綱要求，統一教學內容、教學理論、技能操作標準等，以達到同質化要求。對于對照組，采用傳統教學模式，以講座形式，教師講授、學員聽講為主。通過PPT的講解，對兒科規范化培訓學員進行相關臨床知識、技能、溝通技巧等進行培訓。實驗組則采用團隊合作情景模擬醫學教學模式，具體方法如下：

情景模擬教學前需根據課程安排，確定模擬教學的病歷，根據病歷由兩名以上住培帶教師資小組設計和商定情景模擬教學腳本。在授課前預先把模擬教學的病種及腳本資料發給學員，住培基地教學秘書和規培學員組長為聯絡員，定期與學員和教師溝通，完成學員分組，每4人為一個任務小組，并確定小組長1名。情景模擬式教學方式包括學員進行醫患角色的扮演、多媒體圖文再現、換位思考討論、熱點話題情景演示等方式。學員事先可以自主查閱資料、復習相關知識，通過預先學習和知識鞏固以便為開展實踐技能學習做好準備。在模擬教學中學員通過模擬扮演患兒、主持治療人員、協助治療人員、患兒家屬等角色，不但能對該病人可能出現的病情變化制訂相應的診治方案，還能在不同的角色扮演中體察團隊協作的重要性，提高醫護、醫患關系的臨場處理能力。在情景模擬過程中，以學員為中心，教師為輔，教師從旁指導把握全局，根據設計腳本進行排演，也可以根據模擬現場情況隨機設置1-2個問題、預先設計一些突發緊急情況，引導學員在遇到突發情況時及時做出決策，讓學員在角色扮演中獲得臨床經驗和解決問題的能力。情景模擬教學結束后，教師組織學員回看模擬視頻錄像，并組織學員針對該模擬過程進行討論、總結經驗與不足。

（三）判定指標

出科考核：按照《國家住院醫師規范化培訓基地考核細則》相關要求進行理論考試、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作等，每項總分均為100分，然后以百分制計入總成績。理論考試從題庫中隨機抽取試題，所得分數按 30% 計入總成績；病歷書寫根據考核標準對學員書寫的病歷進行評分，所得分數按20%計入總成績；臨床思維通過學員問診及查體，給出初步診斷，列出相應的鑒別診斷，制訂診治方案，根據考核標準打分，所得分數按30%計入總成績；對于臨床技能操作的考核，隨機抽選心肺復蘇、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺、兒童生長發育測量等基本操作對學員進行考核，根據考核標準打分，所得分數按20%計入總成績。每位學員每個?？戚嗈D2個月，在每個?？戚嗈D結束月的最后一周對學員進行出科考核。對每個學員3次的出科考核成績進行匯總取平均分，對比實驗組與對照組的出科成績。

學員自身能力問卷調查：學員評估自己的臨床思維能力、分析及解決問題能力、學習興趣、自學能力、語言表達能力、醫患溝通能力、團隊合作能力等是否有所提高，及對兩種教學方法的滿意度調查，每項均為1～5分，根據評分結果得出對該項教學方法的評估分值，進行對照組與實驗組的得分比較。

（四）統計學處理

利用SPSS21.0軟件進行統計數據分析，計量資料服從正態分布，兩組間比較用T檢驗。取顯著性水平為0.05，以P< 0.05為差異有統計學意義。

二、結果

實驗組的出科考核成績與對照組比較發現，實驗組的臨床技能操作分數及總成績均較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

實驗組在臨床思維能力、分析及解決問題能力、學習興趣、醫患溝通能力、團隊合作能力及滿意度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

三、討論

（一）培養具有崗位勝任力兒科醫師的重要性

少年強則國強，兒童的身心健康關系到祖國的未來。兒科醫師身系守護兒童健康的重任，培養出優秀的兒科醫師是每一位兒科人的責任?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行?！弊怨乓詠?，醫者便是從老師的言傳身教中成長起來的，故而臨床實踐是醫生的必由之路。而在以病人為中心的醫療環境下，為保障病人的安全和利益，病人不應該、也沒有義務成為規培學員的“培訓工具”。面對復雜的工作環境，如果醫生欠缺有效的溝通能力，則很容易引發醫患矛盾。故而在規范化培訓過程中，還必須重視對學員溝通能力的培養，來增強學員的臨床工作效果[7]。

（二）以能力為導向的情景模擬教學改革

情景模擬醫學教學，模擬真實的病例場景，盡可能地還原臨床現場，并根據教學目標及規培學員的學習情況，有針對性地制定學習任務。在學習過程中，教師指導并規范規培學員的醫療行為及操作過程，客觀評判規培學員的臨床能力，及時反饋學員的不足及錯誤，并在安全無醫療風險的環境下，讓規培學員反復模擬實踐。尤其是急重癥場景，模擬場景真實、緊張、棘手的氛圍，可以不斷強化規培學員的臨場發揮能力、對病情變化的預判力、決策能力、反應速度、應變能力，以及培養團隊成員之間的溝通協作能力等。黃一穎等指出，在同樣風險高的產科教學培訓中，情景模擬培訓具有模擬真實性、無醫療風險、個體化教育、客觀規范化、可重復性等優勢[8]。付惠玲等在全科醫生規范化培訓兒科急癥的教學中采取情景模擬視頻教學法，發現情景模擬教學有利于提高學員的學習興趣、對急危重癥的識別能力、臨床思維能力與處置能力、醫患溝通及團隊協作能力，情景模擬教學法更有利于培養醫學知識扎實、技能過硬的高素質、實用性全科人才[9]。張嫻等在提升兒科住院醫師規范化培訓學員醫患溝通能力中利用混合式情景模擬教學發現，模擬教學組滿意度較高，且考核分數較好，溝通能力的提升率更高，能全面提升兒科規培學員的臨床勝任能力[10]。通過團隊合作情景模擬教學，不是單一地讓一名學員模擬，而是讓學員均參與其中，模擬主診醫師、護士、救護車急診人員、患兒及家長等，通過模擬不同角色的過程，使學員不但在臨床思維、臨床決斷及處置、技能操作等方面的能力得到提高，而且在角色扮演中能學會從不同的角度思考問題，醫患溝通的能力也得到提高[11]。教學實驗結果表明，我們的學員對模擬教學方法具有更高的滿意度，與上述研究結論相仿。

（三）優化教學方式，讓學生多維度接受教育培訓

團隊合作情景模擬醫學教學替代了傳統帶教醫師“填鴨式”的教學講解，轉變了學員枯燥又被動的機械性的學習方法，避免了理論與實踐脫節的教學現狀，打破了臨床教學時間窗中病種有無及患兒配合度的制約，更有時間和機會把一些急危重癥搶救過程分步驟一步一步地詳細解析，從而提高教學質量[12]。通過情景模擬醫學教學多層次展現臨床過程，充分調動學員的積極性、主動性，使學員在團隊中共同協作、互相學習、取長補短。在團隊合作情景模擬醫學教學中，為學員提供了接近真實的工作環境，通過相對較小的培訓成本，以獲得較大的培訓效果[13]。作為國家級兒科規范化培訓基地，通過不斷的教學探索與實踐，目前在江南大學附屬醫院兒科住院醫師規培的學員的合格率達100%。情景模擬醫學教學同時也對授課醫師具有一定幫助作用，在教學過程中能夠促進授課醫師自我提高，豐富帶教醫師的教學手段，并增添了教學的趣味性，在教學時間安排上可以更加靈活、便利，保障并提升了兒科規范化培訓的教學效果，培養了兒科規培學員的臨床勝任力。

綜上所述，在兒科住院醫師規范化培訓過程中，采用團隊合作式情景模擬教學法，有助于提高兒科住院醫師規范化培訓學員的臨床勝任能力，全面提升教學效果，值得推廣。

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［責任編輯：雷 艷］