顴眶復合骨折分類和治療的研究進展

武 旭 達林泰 周興安 德樂黑巴特爾

顴眶復合體位于面中部外側，與多塊顱頜面骨相連，這些連接處多為不規則骨縫且較薄弱，受到外力沖擊，易發生骨折[1]。由于顴眶解剖結構的不規則性及復雜性，近年來關于此區域骨折分型的研究也較多，并且在骨折后要最大限度地恢復面形及功能是公認的較為棘手的臨床問題，同時術后并發癥的控制對手術成功的影響也同樣重要。傳統的手術對顴眶骨折復位主要取決于術者的臨床經驗，其對位的精確性以及術后的功能恢復都存在很大的不確定性，尤其是恢復理想的外形極為困難，而隨著數字化醫學的發展及3D 打印技術的臨床應用[2，3]，對于手術精準度提高、手術時長的縮減以及并發癥的減少都有著較為明顯的輔助功能。本文將對顴眶復合骨折的分型、臨床治療方案等研究作一綜述。

一、顴眶復合骨折的分型

顴骨是一對菱形、不規則形狀的骨骼，從側面突出，形成面頰、一部分眶外側壁、眶底以及部分顳窩和顳下窩的突起[1]。顴弓在保持面部的美感和功能以及頜面部寬度與高度、咀嚼肌的附著起著至關重要的作用。顴骨與上頜骨、蝶骨、額骨和顳骨相連接，顴骨體本身很少發生骨折，骨折常發生在周圍薄弱骨及骨連接處，形成以顴骨為中心的骨折，包括眶顴骨復合體骨折、顴上頜骨復合體骨折等，此類骨折統稱為顴骨復合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）[1]。顴骨骨折合并眼眶骨折，常造成嚴重的眼外傷甚至失明。有研究[4]發現，面部外傷后顴骨骨折的患者眼球受傷的可能性是面部外傷后沒有骨折的患者的7 倍。

合理的骨折臨床分型對治療方案的選擇起至關重要的作用。對于顴眶復合骨折的分類較多，其中最早的為JS Knight 等[5]在1961 年根據骨折在X 線上的表現提出的Knight-North 六型分類法，此方法對顴眶復合骨折的臨床分型有指導意義，但由于其當時影像的限制性，該分型無法展示三維結構的情況。

1968 年Rowe 等[6]在Knight-North 分類基礎上增加了眼眶的相關骨折，將其分為8 種類型，此法雖然結合了眼眶骨折，但分類并不詳盡，且也是根據二維平面影像的分類，不能描述三維方向的變化。

1992 年Zingg 等[7]根據骨折的范圍，結合X 線平片及高分辨率CT 及三維重建技術提出了三型分類法，此方法同時兼顧了眶部骨折及三維方向的變化，提高了顴眶復合骨折的診斷效率，但由于顴骨復合體區域解剖的復雜性，此分型雖可指導臨床但對一些復雜骨折的分型難以提供直接指導。

2002 年ManoUdis 等[8]根據顴眶復合骨折的嚴重水平將其分為五型，該分類充分體現了面中部骨折的復雜性，對于臨床診斷和治療有很好的指導作用，但對于單純顴骨顴弓骨折的描述過于簡化，存在一些缺陷。

2004 年德國的H?nig 和Merten[9]根據骨折情況提出了H-M 分類法，此分類法忽視了骨折周圍組織及骨折移位情況，對臨床指導意義不大；同年何冬梅、張益等[10]在Zingg 分類法的基礎上將顴骨復合骨折細分為9 亞型，此分類法較為詳盡地對顴骨復合骨折涉及到的診斷、治療及術后療效評價進行了分類，對臨床工作有一定指導意義，但由于此分類較為復雜繁瑣，臨床推廣較為困難。

2008 年國內安新等[11]在Knight 和North 以及上頜骨LefortⅢ骨折分類的基礎上提出了涉及顴骨移位、旋轉以及合并眶部骨折的四型分類法，此類分型方法對手術方法選擇具有一定的指導意義，但是此類分析法未能反映骨折移位、旋轉等的嚴重程度，也有其一定的局限性。

2014 年國際內固定學會顱頜面分會（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Craniomaxillofacial Foundation,AOCMF）根據顴骨復合體骨折涉及到的不同解剖結構提出AOCMF 分型方案[12]，此分類方法對于指導顴眶復合骨折內固定具有一定意義。

根據眼眶和眶底的局部解剖，眼眶骨折一般會波及顴骨、上頜骨、篩骨、額骨等諸骨，反之，顴骨骨折也會涉及眼眶。近年來有一些分類法是結合眶頂或額竇[13]以及上頜竇的骨折的分類法，例如[14]，復位-眼眶-分類法分為六型。Ⅰ型：無需復位眼眶型；Ⅱ型：單純眶底骨折型；Ⅲ型：眼眶顴骨骨折型；Ⅳ型：眼眶上頜骨骨折型；V 型：粉碎性眶下緣型；Ⅵ型：復合性眼眶骨折型。復位-眼眶-分類法既能全面、準確反映眼眶骨折的客觀存在，又能指導臨床治療，且簡單實用。在此分類中，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型一般可通過齒鉤或鑷子進行復位，而V 型、Ⅵ型需進行手術復位。Kningt-North 的顴骨骨折六型分類法與此分類可對應[14]，即復位-眼眶-分類法的Ⅲ型結合Ⅰ型和Ⅵ型，可全面反映眼眶骨折的客觀存在，又能表達確切的治療方法，比較簡單實用。

綜上所述，Knight-North 分型作為早期的經典分型對臨床指導有一定意義，但由于其未涉及到空間解剖結構的變化，目前對于臨床指導意義有限，而隨著骨折臨床輔助檢查項目的完善，現階段關于顴眶復合骨折最常用的分類方法為Kim 分類法，而涉及到周圍解剖結構的顴眶復合骨折可使用AOCMF分型法。顴眶骨折的分類的重要用途是它構成了外科醫生之間的共同術語，并使交流成為可能。分類還可以對病因進行評估，根據病因對骨折類型的認知，從而方便診斷和治療。

二、顴眶復合骨折的治療方法

1.傳統治療方法

顴眶復合骨折涉及眾多重要解剖結構，正確的治療對顴骨、眶部和面中骨折的恢復起著關鍵作用[15]，如果治療不當不僅會影響面部外形，還會導致功能障礙。

有研究表明[16]顴眶復合骨折最為多見，根據Knight-North 分類，最高發的是Ⅳ類，其次是Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ類，顴眶復合骨折由于合并眶部骨折容易造成眼球的損傷，出現眼球運動障礙和復視、眼球內陷、眶下神經損傷。顴弓骨骨折的治療方法分為保守治療及手術治療兩種，保守治療適用于無移位或輕度移位和面部畸形不明顯，無功能障礙者，例如Ⅰ型骨折；手術治療適用于骨折造成明顯移位或者伴有其他重要解剖結構損傷，例如Ⅱ、Ⅴ骨折復位后穩定，不需固定；而Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ型骨折復位后不穩定，需要作固定[17]。顴眶復合骨折的首選治療方案是手術治療，本世紀初國內外較多使用小型、微型夾板和螺釘做頜骨骨折的骨間固定，即堅固內固定技術[18]，此方法明顯優越于傳統的鋼絲結扎等技術，并且是截止目前臨床依舊作為首選的骨折治療方法。

另外隨著材料學的發展，新型可吸收高分子材料逐漸應用于臨床。有研究[19]表明高分子的左旋聚乳酸、脂肪族聚酯制成的生物可吸收骨折固定板具有良好的生物相容性、機械性能及抗腐蝕性，并避免了術后需取出內固定物及影響骨發育的弊端，適用于兒童骨折。然而可吸收高分子材料的降解[20]會增加周圍組織的酸度，并可能導致不良的組織反應，同時由于其機械強度不足，在保證足夠機械強度時常會導致體積過大，因此對于新型高分子材料的應用還在進一步探索中。

2.計算機輔助外科的應用

計算機輔助外科[21]最早始于20 世紀70 年代，包括以影像為引導的計算機輔助外科，即虛擬手術、手術導航技術、機器人技術三類；另外包括無需影像引導的計算機輔助設計/制造、快速成型技術、反求技術等。

（1）3D 導板的應用：隨著數字化醫學的快速發展及3D 打印技術的臨床應用，對于手術精準度提高、手術時長的縮減以及并發癥的減少都有著較為明顯的輔助功能。3D 打印技術在20 世紀80 年代末和90 年代首次開發和使用，通過計算機設計、打印手術模型及3D 導板，并應用于手術。3D 打印導板[22]現已廣泛用于外科手術中，有研究[23]表明應用個性化3D 打印導板輔助單側粉碎性顴骨復合體骨折治療可提高骨折復位精準度，另外通過研究[24]發現創建一個3D 打印的解剖模型是通過一系列技術步驟完成的。術前設計對于3D 導板的應用至關重要，同時此方法的優越性也在于手術步驟可以直接在模型上模擬或追蹤，可以預測由于不利的解剖或疾病相關的改變帶來的可能干擾，但由于有些材料不具備生物性能，3D 打印內植物未能廣泛使用，現階段4D打印[25]的研究目的是讓3D 打印的模型能夠在沒有外界幫助的情況下重新配置成有用的形式即在體內可以發揮相應的生物性能。

（2）計算機輔助導航系統：計算機輔助導航系統是數字化醫學的一個組成部分，頭頸頜面外科手術中使用術中導航始于20 世紀90 年代末和21 世紀初的歐洲，其基本原理與全球衛星定位系統類似[26]。在計算機輔助導航應用中術前設計同樣尤為重要，使用術前CT 掃描和適當的軟件對所需重建進行虛擬術前規劃，術中按照計劃可實時監測手術精確性[27，28]，以評估骨折復位和重建情況。通過這項技術，可以在手術期間盡可能準確的進行骨折解剖復位，這為保證得到功能外觀可接受的結果奠定基礎，從而減少二次手術的需要，它也有助于避免不必要的手術操作和靠近神經等的危險解剖，最大化結果，減少并發癥，但仍存在設備昂貴，操作復雜及系統誤差等缺陷。

（3）VR、AR 和MR 相關技術：隨著計算機技術的發展，虛擬技術應運而生，虛擬技術包括虛擬現實（virtual rrelity，VR）、增強現實（augmented reality，AR）及混合現實（mix reality，MR）技術。VR 是一種可以創建和體驗世界的計算機仿真系統，它利用計算機生成一種模擬環境，使用戶沉浸到該環境中。有研究[29]表明利用VR 技術，在骨折復位術前可模擬手術過程并告知患者，緩解患者焦慮，另外，VR模擬器能夠進行三維定位和手術模擬、強化臨床診斷，以便于尋找最佳手術方式。

AR 技術是將虛擬信息與真實世界融合的技術，將計算機生成的三維模型等虛擬信息模擬仿真后，應用到真實世界里，兩種信息互為補充，從而實現對真實世界的“增強”。有研究[30]通過在骨科手術中基于AR 引導手術導板安放，結果表明AR 技術結合導板技術對于骨折復位具有良好效果，AR 技術結合了數字圖像和術前規劃信息，將來自CT 或MRI 的術前影像數據與視覺數據相結合，AR 技術使外科手術過程中可能被遮擋的解剖結構得以可視化，為術者提供更精準的導航。

MR 是虛擬現實技術的進一步發展，通過在虛擬環境中引入現實場景信息，在虛擬世界、現實世界和用戶之間搭起一個交互反饋的信息回路，以增強用戶體驗的真實感。MR 的關鍵點是與現實世界互動，及時獲取信息[31]。有研究[32]表明MR 及3D 打印技術聯合應用在陳舊性顴眶復合體骨折手術中具有良好的效果，即在顴眶復合骨折中需在術前將CT數據導入計算機醫學圖像處理軟件行骨折塊分割、虛擬復位，在導板輔助下進行骨折復位，MR 精準驗證定位，術后對比觀察手術效果，通過所獲得的結果與虛擬方案之間的差異得出導航手術提高了操作的準確性及精準度，降低了手術風險。MR 作為傳統計算機輔助手術方法的一種進步，在骨科訓練和實踐中具有廣闊的前景[33]。

然而這些技術目前還存在一定的局限性，主要包括復雜的重新登記和重新校準，高昂的成本以及手術期間配準裝置的移動使系統不準確等。此外，虛擬現實技術醫療應用的產業化整合有待加強，并且模擬器可用性的區域差異也是廣泛使用這種技術的理論限制，為了更好地利用這項技術，必須解決這些問題。

三、總結

據估計，30%的面部骨折發生在面中部，這些損傷多發生于年輕男性，且顴骨骨折常合并眶部骨折出現。由于顴眶復合體的損傷在臨床中較為常見，因此合理的顴眶復合骨折的分型對于臨床治療方法的選擇有著重要的指導意義。Moreno 等[34]通過研究認為，Knight-North 分型中對于相對應的骨折分型可以采取對應的手術方法；另外Af Geijerstam 等[35]也對Zingg 法進行根據分型對臨床治療方法進行分類，也得出了相關的結論，提示根據臨床分型進行治療方法的指導選擇是可行的。

隨著數字化醫學的快速發展，將數字化醫學應用于臨床已被證明是有一定指導意義的，它可以提供更加精確、全面的術前術后評估以及術中導航。目前數字化3D 導板與計算機導航技術已較為成熟，且廣泛應用于臨床，而AR 與VR 不僅對臨床治療有益，而且從教育的角度[31]來看，該技術也為現場評估和遠程指導提供了一種新的方法，但同時由于其仍處于起步階段，設備費用昂貴，技術相對復雜，應用標準及規范還尚未統一，還需要進一步完善。