SMSA評分在結直腸息肉內鏡下黏膜切除術中的應用價值

邱文亮 孫倩倩 邱冰 許文慧 孫秀芝

[摘要]?目的?探討大小、形態、部位和可及性（size，morphology，site，access，SMSA）評分在結直腸息肉內鏡切除治療中的應用。方法?選取2021年1月至2021年12月在黑龍江省醫院行結直腸息肉內鏡切除治療的284例患者進行回顧性研究，收集患者息肉大小、形態、部位及腸鏡檢查治療可及性等指標，計算息肉SMSA評分，分析SMSA評分與息肉一次性完整切除率和術后并發癥的關系。結果?不同大小、部位、形態及可及性的息肉SMSA評分水平比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。SMSA1、SMSA2、SMSA3及SMSA4的息肉一次性完整切除率分別為100%、92.5%、80.0%及33.3%，并發癥發生率分別為2.6%、5.8%、20.0%及33.3%。一次性完整切除率與息肉SMSA評分水平呈顯著負相關（r=–0.331，P<0.05）；術后并發癥的發生率與息肉SMSA評分水平呈顯著正相關（r=0.175，P<0.05）。結論?SMSA評分可作為評價結直腸息肉內鏡治療困難程度及判斷術后并發癥的依據。

[關鍵詞]?大小、形態、部位和可及性評分；結直腸息肉；內鏡下黏膜切除術；應用價值

[中圖分類號]?R574??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.012

Application?value?of?SMSA?score?in?endoscopic?mucosal?resection?of?colorectal?polyp

QIU?Wenliang1，?SUN?Qianqian2，?QIU?Bing1，?XU?Wenhui1，?SUN?Xiuzhi1

1.Department?of?Gastroenterology，?Heilongjiang?Provincial?Hospital，?Harbin?150036，?Heilongjiang，?China;?2.the?First?Clinical?Medical?College，?Mudanjiang?Medical?University，?Mudanjiang?157011，?Heilongjiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?of?size，?morphology，?site，?access?（SMSA）?score?in?endoscopic?resection?of?colorectal?polyps.?Methods?A?total?of?284?patients?who?underwent?endoscopic?resection?of?colorectal?polyps?at?Heilongjiang?Provincial?Hospital?from?January?2021?to?December?2021?were?selected?for?a?retrospective?study.?The?indicators?of?size，?morphology，?site?and?accessibility?of?polyps?during?colonoscopy?treatment?were?collected，?and?the?SMSA?score?of?polyps?was?calculated?to?analyze?the?relationship?between?the?SMSA?score?and?the?rate?of?one-time?complete?removal?of?polyps?and?postoperative?complications.?Results?Compared?with?the?SMSA?score?levels?for?polyps?of?different?size，?morphology，?site，?and?accessibility，?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?100%，?92.5%，?80.0%?and?33.3%?of?polyps?were?excised?in?one?visit?for?SMSA1，?SMSA2，?SMSA3?and?SMSA4?respectively.?The?postoperative?complication?rates?for?SMSA1，?SMSA2，?SMSA3?and?SMSA4?were?2.6%，?5.8%，?20.0%?and?33.3%?respectively.?There?was?a?significant?negative?correlation?between?the?one-time?complete?excision?rate?and?the?level?of?SMSA?score?for?polyps?（r=?–0.331，?P<0.05）.?The?incidence?of?postoperative?complications?was?significantly?and?positively?correlated?with?the?level?of?SMSA?score?for?polyps?（r=0.175，?P<0.05）.?Conclusion?SMSA?score?can?be?used?to?evaluate?the?difficulty?of?endoscopic?treatment?of?colorectal?polyps?and?predict?the?incidence?of?postoperative?complications.

[Key?words]?Size，?morphology，?site，?access（SMSA）?score;?Colorectal?polyp;?Endoscopic?mucosal?resection;?Application?value

結直腸息肉是消化系統的一種常見病和多發病，是指生長于結腸直腸黏膜層的腸道贅生物，可發生于結腸直腸的任何部位，腺瘤型息肉多見且有癌變風險[1]。臨床上經結腸鏡檢查確診的結直腸息肉，不論息肉部位及大小，均應行息肉切除治療。內鏡治療方法包括內鏡下黏膜切除術（endoscopic?mucosal?resection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術、氬離子凝固術、射頻消融術和外科手術等。EMR是結直腸息肉的首選治療方法，其易于操作并能夠明顯縮短操作時間，減少術后并發癥的發生和降低病灶復發的概率[2]。關于息肉切除術前的評估，特別是對于巨大無蒂息肉的切除困難程度、術中及術后遲發性出血、消化道穿孔、復發、癌變等風險概率的評估，多年來并無共識。大小、形態、部位和可及性（size，morphology，site，access，SMSA）評分可對息肉進行綜合性評分，評分的高低體現技術難度的差異，是一種簡便且易于臨床應用的評分系統，臨床用來評估EMR的困難程度、預判不良事件和病灶復發概率[3-4]。本研究通過應用SMSA評分對結直腸息肉患者進行綜合評估，探討其在結直腸息肉內鏡治療中的應用潛力。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年1月至2021年12月在黑龍江省醫院消化科住院治療的284例單發結直腸息肉患者為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①單發息肉；②完成全結腸檢查；③臨床資料完整。排除標準：①合并胃腸道腫瘤者；②合并結腸炎、腸結核者；③合并凝血機制障礙者；④未完成全結腸檢查者。其中男170例，女114例，年齡29～82歲，平均（55±9）歲，本研究經黑龍江省醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫科審（2021）056號]，患者均簽訂知情同意書。

1.2??方法

1.2.1??術前評估??依據SMSA評分標準對息肉進行評估，按照評分水平進行切除困難程度、術后并發癥的預測[4]。

1.2.2??腸道準備??患者術前2周停止服用抗凝藥物及活血藥物。術前1周進行少渣飲食，確保排便通暢，如有便秘癥狀，提前3d口服聚乙二醇電解質散[生產單位：舒泰神（北京）生物制藥有限公司，國藥準字H20040034，規格：A劑：聚乙二醇4000?13.125g，B劑：碳酸氫鈉0.1785g，氯化鈉0.3507g、氯化鉀0.0466g]為清腸做準備。結腸鏡檢查當天，口服聚乙二醇電解質散（和爽）（生產單位：深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20030827，規格：68.56g/袋）2袋溶于2000ml溫水，在2h內勻速服下，術前4h完成腸道準備，以排清水樣便為最佳效果。如有清腸效果不達標，給予增加口服聚乙二醇電解質散（和爽）1袋，也可清潔灌腸輔助清腸。

1.2.3??EMR操作??所有息肉均行EMR治療，以活檢鉗張開直徑（6mm）為比例尺，對息肉大小進行評估。術中于病灶邊緣1～2mm注射1：10?000腎上腺素（生產單位：北京市永康藥業有限公司，國藥準字H11020584，規格：1ml/1mg）和亞甲藍（生產單位：西南藥業股份有限公司，國藥準字H50020129，規格：5ml/50mg）的混合溶液抬高黏膜層，將圈套器置于息肉根部，逐漸收緊，利用高頻電切術切除。根據術后創面情況選擇是否應用金屬夾封閉創面。術后如有嚴重并發癥如大出血或穿孔等情況，及時給予內鏡下止血，必要時選擇外科手術治療。

1.3??觀察指標

1.3.1??SMSA評分??①直徑：<10mm、10～19mm、20～29mm、30～39mm和≥40mm分別為1分、3分、5分、7分和9分；②形態：帶蒂、無蒂和平坦分別為1分、2分和3分；③部位：左半結腸和右半結腸分別為1分和2分；④可及性：容易和困難分別為1分和2分。4～5分為SMSA1、6～9分為SMSA2、10～12分為SMSA3，>12分為SMSA4。

1.3.2??一次性完整切除率??EMR治療應以一次性完整切除為目標。病灶≤20mm的息肉可應用圈套器將病灶及其周圍少許正常黏膜一次性完整切除，如果創面有病變組織殘留，可認為切除不完全，應繼續EMR治療；病灶≥20mm的息肉，應預先用高頻電刀點狀電凝標記病灶周圍2～5mm的范圍，根據病灶形狀及大小選擇整塊切除或分次片狀切除。

1.3.3??并發癥??觀察結直腸息肉治療相關出血（包括術中出血、術后遲發性出血）、穿孔（包括術中穿孔、術后遲發性穿孔）、息肉術后綜合征（包括腹痛、腹肌緊張、發熱）情況。

1.4??統計學方法

采用SPSS?24.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis?H檢驗和Mann-Whitney?U檢驗），相關性分析采用Pearson相關系數，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??SMSA分級情況

在息肉直徑、部位、形態及可及性方面，不同的SMSA各項目評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨著息肉直徑的增大，SMSA評分增加；右半結腸息肉以SMSA2為主，左半結腸息肉以SMSA1為主；無蒂息肉以SMSA1為主，帶蒂息肉以SMSA2為主；可及性容易的息肉以SMSA1為主，可及性困難的息肉以SMSA2為主，見表1。

2.2??EMR術后并發癥情況

284枚息肉中，EMR術后合并出血的息肉4枚，合并穿孔1枚，均通過急診腸鏡檢查及金屬夾夾閉出血點和穿孔點成功治愈。術后合并息肉切除術后綜合征的息肉9枚，多表現為輕度腹痛及低熱癥狀，經抗炎、退熱等治療后治愈。

2.3??不同評分與一次性完整切除率、術后并發癥發生率的相關性分析

284枚息肉中，有271枚經EMR一次性完整切除，一次性完整切除率為95.42%，其余息肉給予二次切除治療。SMSA1、SMSA2、SMSA3及SMSA4的息肉一次性完整切除率分別為100%、92.5%、80.0%及33.3%，并發癥發生率分別為2.6%、5.8%、20.0%及33.3%。SMSA評分越高，一次性完整切除率越低，二者呈顯著負相關（r=–0.331，P<0.05）。SMSA評分越高，術后并發癥發生率越高，二者呈顯著正相關（r=0.175，P<0.05）。

3??討論

結直腸息肉在各年齡段人群中都有一定的發病率，但以中老年人群為主要發病群體，且近年來其發病率逐步上升。50～70歲是結直腸息肉的高發年齡段[5]。研究顯示，正常人群的結腸腺瘤和增生性息肉的檢出率合計約為36%[6]，中老年高危人群的結直腸息肉檢出率可高達63.6%[7]。腺瘤性息肉容易癌變，其癌變率與息肉直徑有關，直徑越大癌變率越高，直徑>1.5cm的腺瘤癌變率可高達34.08％，結腸腺瘤向腺癌的轉變需要5～15年[8-9]。所以早期發現、及時治療，是治療息肉和預防癌變最有效的方法。

隨著結腸鏡檢查及治療技術的發展，內鏡下息肉切除術已成為治療結直腸息肉的首選方法。EMR在一次性完整切除率和減少并發癥方面更具優勢[10]。特別是對于局部癌變的巨大息肉，內鏡治療可能無法徹底切除，需要通過外科手術切除治療。臨床上內鏡醫師會根據息肉的大小、形態預判切除效果和評估術后并發癥的發生率，從而選擇不同的切除方法。但該方法有相當程度的主觀性，無法量化及標準化。SMSA評分提供了一種直觀的、具體的評價方法來指導內鏡治療，可以用來作為評估息肉切除困難程度的量表[11]。該方法主要是根據息肉大小、形態、部位及鏡下可及性等指標綜合評價息肉分級水平，包括可能影響息肉內鏡治療困難程度的所有重要因素，其主要優點是能在術前對病變進行前瞻性評分，根據評分高低來評估息肉切除難度，選擇切除方式，以及判斷術后并發癥發生率等。本研究結果顯示，284例息肉均成功進行了EMR治療，不同評分水平的息肉一次性完整切除率不同，隨著息肉SMSA評分的增高，一次性完整切除率呈逐漸下降趨勢，二者呈顯著負相關。隨著SMSA評分的升高，息肉切除的難度也會逐漸增大，在息肉切除操作前應做好充足的時間及心理方面的準備。另外，結腸鏡下切除結直腸息肉術后可以合并消化道出血、消化道穿孔、息肉術后綜合征（感染、電凝綜合征）等并發癥，術后遲發性出血的發生率約為0.6%～8.6%，術后穿孔的發生率約為0.16%[12-13]，但大部分穿孔都是輕度的，可以通過術中和術后金屬夾夾閉創面得到解決，需要外科手術治療的概率約為0.5%[2]。術中和術后遲發性出血是息肉切除術最常見的并發癥之一，有研究顯示息肉直徑與內鏡下息肉切除術后遲發性出血密切相關，息肉直徑越大切除術后出血的概率越高[14]。本研究結果顯示，隨著息肉SMSA評分的增高，術后并發癥的發生率隨之升高，二者呈顯著正相關。評分越高的息肉發生出血或穿孔的概率越大，這樣的息肉應交給高年資、更有經驗、技術更全面的內鏡醫生來處理，以達到降低手術風險、減少操作失敗概率的目的。SMSA評分的應用，有助于對臨床息肉切除的一次性完整切除率及術后并發癥做出一個相對準確的判斷。

綜上所述，SMSA評分能為內鏡下息肉切除治療提供一種術前評估手術難度和判斷術后結局的依據，且效果顯著。但本研究的樣本量相對較小，需要進行更大樣本量的研究進行效果評價。同時，如果能在該評價系統上加入更多的影響操作及預后的因素，如年齡、高血壓、糖尿病等因素，會更加準確的對息肉治療做出一個全面評價，未來將進行更進一步的深入研究。

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（收稿日期：2022–12–05）

（修回日期：2023–06–27）