女性心血管疾病患者心臟康復的研究進展

葛里格 郭航 胡博 趙鐵夫

100029 北京,首都醫科大學第六臨床醫學院(葛里格、郭航、胡博);100029首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科(趙鐵夫)

心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)是一種標準化二級預防保健模式,以風險因素管理、結構化鍛煉、患者教育和社會心理咨詢為主體構成,其主要目標包括改善風險因素、提高功能儲備和峰值耗氧量VO2、改善平衡和靈活性[1]。美國心臟學會(American Heart Association,AHA)指南建議將CR列為女性心血管疾病患者治療指南ⅠA類推薦的二級預防項目[2]?，F有研究結果表明,傳統以康復科/中心為基礎的CR可顯著降低罹患心血管疾病患者的發病率、再住院率和死亡率,提高患者的生活質量,降低治療成本[3-5]。數據觀測顯示,CR的效果具有劑量效應,即:達到一定康復時程(一般大于3個月)后,康復效果逐漸顯現;隨著康復時間的延長,疾病發展程度能夠顯著放緩,臨床癥狀得以減輕[6-7]。CR通過刺激患者適應心血管缺血環境,提升心肌機械效能與運動耐力,延緩動脈粥樣斑塊的發展,防止冠狀動脈血栓形成[8-9]。同時,CR還可以預防心室肌自律性過度活躍以減少心室顫動的發生,并提升骨骼肌攝取氧能力以改善外周肌力[10-11]。不僅如此,CR還可以顯著提高患者的生活質量[12-13]?；颊呓邮軓娀】到逃?能夠提高對自身健康的認知,減少或去除心血管疾病的危險因素,增加有益于心臟健康的行為和改善藥物治療的依從性。參與運動亦可改善女性患者的更年期癥狀,有效減少抑郁和(或)焦慮情緒,提高患者生活質量,改善醫患關系。盡管現有研究顯示男性患者CR的效果優于女性患者[14-15],但從完整參與CR的患者長期隨訪數據可以發現,女性患者死亡率較男性更低[16-17]。女性患者有必要及早進行安全、有效的CR[18]。目前,混合性別康復研究中存在女性患者入組困難、較高的失訪率等問題,致使此類研究中普遍存在選擇性偏移[19]。研究人員對造成CR利用率差異的原因展開分析,并對傳統CR進行了大量改良試驗[20],以期提高女性患者的參與度。2022年6月,國際心血管預防和康復委員會 (International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation,ICCPR) 根據《研究和評估指南評估(AGREE II)》、醫學研究所誠信標準和《醫療保健實踐指南報告項目(RIGHT)》制定了首個女性CR臨床實踐指南[21]。指南回顧了研究人員的研究成果并總結出14條建議,指出切實落實相應措施將顯著提高女性患者的生活質量,降低公共衛生資源消耗[12]。

1 心血管疾病的性別差異

1.1 生理心理學差異

從生理心理學層面上看,相較于男性,女性存在如下特點:(1)左心室相對較小,射血分數低[22];(2)左心室舒張順應性較低[23];(3)肥胖人群所占比例更高[24];(4)血紅蛋白含量較低,更容易缺鐵[25];(5)對煙草更加敏感[26];(6)可受到避孕藥副作用的影響[27];(7)抑郁癥及焦慮癥的發病率更高[28];(8)冠狀動脈血管彌漫性病變合并心肌梗死的發生率更高,預后較差[12];(9)自發性冠狀動脈夾層病變發生率更高[10]。

1.2 臨床診斷與預后

女性患者容易出現無癥狀,或合并非典型心血管疾病(如射血分數保留的心力衰竭、非阻塞性冠狀動脈的心肌梗死、冠狀動脈夾層和血管痙攣等)癥狀,故漏診發生率高[29]。起到血管保護作用的雌激素在女性絕經后分泌量會相應減少,導致胰島素抵抗增加及血脂代謝紊亂,使中老年女性發生心血管疾病的風險明顯增加[30],伴有更多的并發癥[31]。研究發現,外周血管病變所致的行走困難可能被診斷為髖關節或膝關節炎以及椎管狹窄[32]。女性患者在心血管疾病初期的漏診和誤診導致其預后通常較差,包括高致殘率、住院率及致死率[33]。并發癥的存在增加CR難度,影響常規CR措施的施行[34]。有研究將峰值攝氧量等反映心肺功能的測量指標和不良預后之間的關系進行量化[35],發現女性組患者峰值運動負荷、無氧閾運動負荷、峰值氧脈搏、峰值耗氧量VO2等均低于男性患者組,提示女性CR患者的心肺功能普遍較男性低。

1.3 以康復科/中心為基礎的CR利用率的性別差異

女性患者CR轉診率較男性低(39%比49%)[19]。即使轉診至康復科后,女性患者CR的參與率仍較男性低(38.5%比45.0%)[36],堅持完成CR的患者比例更少(64.2%比68.6%)[37]。國內有學者對各階段阻礙女性急性冠狀動脈綜合征患者利用CR的原因進行了研究,歸納出醫療經費限制、運動恐慌、疼痛、交通障礙、家庭責任和缺乏適宜鍛煉方式等患者自身因素,以及包括醫療服務人員相關因素和環境因素在內的外在因素[31]。需要特別指出的是,女性的運動偏好有別于男性,更關注隱私保護[38]。多數女性參與者對傳統CR常規運動方式、擁擠的測試環境和體重的數據采集較為抵觸運動疲勞或疼痛是阻礙女性患者參與CR的重要因素[39]。女性在運動過程中報告疼痛(如骨骼肌肉問題)和疲勞的次數更高[40]。與此同時女性心血管疾病患者可能在運動過程出現的并發癥加劇了患者的抵觸情緒[10],包括合并尿失禁患者可能出現尿液滲漏,合并骨質疏松癥患者可能發生意外骨折,合并糖尿病患者可能發生低血糖現象?？祻头桨傅陌踩酝ǔＪ腔颊叩年P注重點。體現人文關懷的康復方案與運動過程中的實時監控與指導使患者感到安全[41]。此外某些地區的地域文化是女性心臟康復得不到保障的重要因素[39,42]。

2 女性CR

女性CR是指其內容適應女性需求和偏好的CR,又被稱為以女性為重點或性別定制的CR[43-44]。納入標準包括:(1)至少某一環節有半數以上女性參與(例如 “僅限女性”的CR或設計以女性為重點的訪談環節);(2)具有滿足女性患者需求或偏好的措施(例如尊重隱私、全面的心理社會篩查和規劃、教育內容和鍛煉形式);(3)給予患者充分選擇權(解決女性常見的交通障礙及與照顧責任相關的時間限制);(4)跨專業工作人員應具有CR領域深度知識(例如風險因素管理、運動處方和患有CVD的女性的心理健康方面的專業知識),并具有與女性患者有效合作的敏感性和方法[40]。根據ICCPR提供的數據,目前共45個國家提供了總計686個女性CR項目,占提供CR的國家/地區總體的41%[20]。近十年來,以Beckie團隊為代表的研究人員基于傳統依賴康復科的CR進行了調整,開展了一系列女性CR研究[45-51]。2022年6月,ICCPR根據《研究和評估指南評估(AGREE II)》、醫學研究所誠信標準和《醫療保健實踐指南報告項目(RIGHT)》擬定了首份以女性為中心的CR臨床實踐指南[21]。草案中每項建議經ICCPR審計確定的通訊作者所組成的德爾菲小組(Delphi panel)進行了Likert評分,于專家組網絡會議中審查修訂,后經民意調查達成共識。該臨床指南肯定了女性CR在提升生活質量和經濟效益方面的作用,并指出女性CR在利用率上的效果還需要更多研究驗證。

3 人員構成調整

既往參與到CR的工作人員往往以男性為主導,女性構成比例偏低[52]。以女性為重點的CR應提供具備足夠數量的女性專業人員[53],配備至少一名受心理保健專業人員以應對心血管疾病伴發的抑郁、焦慮障礙[54]。由于目前開展的僅限女性參與的CR研究較為有限,對于調整患者性別構成比例是否有助于女性心血管疾病患者利用CR服務的問題尚無定論。部分研究顯示僅限女性參與的CR組患者出勤率優于混合性別組,在炎癥標志物、抑郁癥狀、生活質量和健康觀念方面較混合性別組有明顯改善[46-51,55]。另一些研究則表明參加傳統混合性別CR的女性患者依從性更好[56-58]。

4 康復場地調整——家庭CR與遠程CR

一些研究表明,女性可能需要更靈活地安排鍛煉時間,家庭CR及遠程CR是兩種較為可行的方案[12,59]。家庭CR是以患者自身住所為康復場地的CR。由于家庭CR醫療費用不能被醫療保險所涵蓋,且康復過程中的監測手段受限,使其不如傳統康復科/中心康復應用廣泛[60-61]。但隨著COVID-19疫情影響,家庭CR有望成為CR的主流[62]。鑒于女性在參與傳統以康復中心為基礎的CR計劃障礙較多且負擔較高,推廣較低成本的家庭CR可能有助于提高女性患者獲取CR的機會。一項綜合研究顯示家庭康復對比傳統CR計劃完成率存在優勢[63]。但是,該研究中只有19%的參與者是女性,涉及的23項研究中有4項沒有女性患者參與。而另一項隨機研究則顯示家庭CR無法改善患者的依從性[64]。目前尚不能確定家庭CR可以縮小或消除CR參與方面的性別差距,但值得肯定的是家庭CR在減輕交通障礙負擔上的積極作用。遠程醫療CR是另一種傳統CR的替代方法,醫務人員可以通過網絡視頻、佩戴穿戴設施等手段指導并監測心血管患者執行康復計劃,但受到技術和醫療人員數量等因素的限制,目前遠程醫療CR的應用并不普遍[38]。目前有限研究表明遠程CR可以增加參與者的有效參與率,并能夠提高體力活動的整體水平,與傳統CR帶來的效益相近[65-66]。

5 模式調整

由于女性心血管疾病患者心肺功能與男性患者存在一定差異,建立獨立的監測系統指導患者在確定的有氧運動強度和(或)阻抗負荷進行訓練是女性CR安全有效的關鍵[9,35,67]。醫務人員應明確并發癥的預防措施并向患者說明相關不良事件的低風險性,鼓勵患者充分享受運動的益處,詢問并記錄患者感知疲勞和疼痛程度[68]。近年來CR領域愈加關注運動形式的多樣化及個體化,瑜伽、舞蹈、八段錦等新型運動模式逐漸融入康復方案,安全性與有效性被逐步證實[69-73]。研究顯示不同模式的CR可能有助于增加女性參與率[74]。此外,應用自動轉診評估進行CR護理CR益處的宣教以及經濟上的激勵措施,均可以顯著提高CR的參與率與依從性[75-77]。

6 總結與展望

CR是一種多模式的干預,性別因素是影響康復效果的因素之一。女性CR為女性心血管疾病患者提供了更多選擇,推動了個性化醫療康復的進程,充分彰顯醫學的人文情懷。然而,目前的女性CR有關研究尚處于起步階段,主要存在以下問題:(1)缺乏大樣本量隨機對照試驗;(2)大多數干預措施僅在單一環境中進行了短期測試;(3)能夠獲取到的長期隨訪數據較少,女性CR的長期收效有待觀察。目前,女性CR能否有助于提高女性患者參與率及康復水平,亟待更多的臨床試驗來驗證。

利益沖突：無