胸腰結合區椎骨關節突方位轉變的性狀觀察及臨床意義

張海鈺 趙遵杭 馬 衛

（1 山東醫學高等?？茖W校人體解剖學教研室，臨沂 276000；2 山東科技大學醫務室，濟南 250000）

脊柱的胸腰結合區是指第11 胸椎（T）～第2腰椎（L）（T11～L2）脊椎區域，此部位椎骨的關節突關節面由典型胸椎的冠狀面向腰椎的矢狀面轉變。胸椎上、下關節突關節面分別朝向后外方、前內方，是一個小平面，基本呈冠狀面，稱為胸椎型關節突關節面；腰椎的上、下關節突關節面是分別朝向后內方、前外方的小曲面，呈矢狀面，稱之為腰椎型關節突關節面[1]。目前，國內外大部分研究集中于關節突的關節角度測量等細節問題，但對其中關節面的性狀轉變研究很少。國內文獻尚未見報道，國外幾位學者曾報道過，但未有人觀察過性別的差異。本研究從胸腰結合區的關節突方位的形狀觀察與性別差異，探討關節突方位的解剖學特點和方位轉變以及相關臨床意義，具有一定的原創性，為臨床應用提供了形態學依據。

1 材料和方法

1.1 材料

均來自山東醫學高等?？茖W校人體解剖學教研室于1988 年收集的內蒙古通遼地區出土的完整成套干燥椎骨57 副（男性34 副，女性23 副），性別判定采用《人體測量手冊》[2]介紹的方法進行綜合判定。各標本確切年齡雖不詳，但均已完全骨化，未發現有先天異?；虿±砀淖?。

1.2 方法

1.2.1 椎骨中頸椎、胸椎和腰椎的識別 區別完整成套椎骨中的頸椎、胸椎和腰椎，方法采用橫突孔和肋凹辨認：橫突有孔的是頸椎，椎體有肋凹的是胸椎，再根據椎體的大小厚度和棘突的方向等辨別出胸椎和腰椎的各自次序。

1.2.2 胸腰結合區的轉型區椎骨辨識 方法采用椎骨關節面的方位和彎曲度鑒別：如果一塊椎骨的雙側上、下關節突關節面均是平的，分別朝向后外和前內方，則認為這是一塊典型的胸椎；如果一塊椎骨的雙側上關節面是彎曲的曲面，朝向后內方，而其雙側下關節突關節面也是曲面，朝向前外方，則認為這是一個典型的腰椎[3-4]。任何與上述2 類椎骨形態不完全相同的就認定為是轉型區椎骨，即胸腰結合部椎骨。

1.2.3 胸腰結合區椎骨關節突的方位轉變分型辨識 采用下述標準：如果一塊椎骨的上關節突關節面是平面且朝向后外，下關節突關節面是曲面且朝向前外，即為突變型（圖1A）。如果椎骨中有2～3個上、下關節突關節面不同于典型的胸椎或腰椎關節面，即為漸變型（圖1 B），其中涉及2 塊相鄰椎骨者為漸變I 型，涉及3 塊及其以上者為漸變Ⅱ型（圖1C）。由3 位從事解剖學教學及實驗＞10 年的高級職稱教師作為觀察者，對標本進行獨立觀察來判斷胸腰結合區椎骨關節突的突變型、漸變Ⅰ型和漸變Ⅱ型。當意見不統一時，由3 位觀察者通過討論得出結果。

圖1 胸腰結合區關節突關節面轉變方式分型

1.3 統計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。樣本類型資料為分類變量資料，以n（%）表示，采用非參數檢驗Wilcoxon 即秩和檢驗進行組間比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

通過對57 副配套完整的胸腰結合區的椎骨進行研究，顯示椎骨的關節突關節面方向由胸椎型向腰椎型轉變，一般始于T11，少數始于T12或T10；轉變方式大約有2 種，即漸變型和突變型。脊柱胸腰結合區椎骨的關節突從冠狀位變為矢狀位，男性突變型占35.3%，漸變Ⅰ型44.1%，漸變Ⅱ型20.6%；女性突變型占比為52.2%，漸變Ⅰ型34.8%，漸變Ⅱ型13.1%。男、女性各型所占比例差異有統計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 椎骨上關節突關節面由胸椎向腰椎型轉變方式[n（%）]

在轉型區，由上至下可見乳突與關節突之間的距離在不斷變小。上關節突與乳突之間不全融合形成了深淺不同的切跡，仔細比較可見上關節突關節面有向乳突內側延伸的趨勢，直到在腰椎上融為一體。這種椎骨形態學上的變化無左側和右側的差別，也沒有男女性別差異。

標本觀察中可見乳突從T11至L2由上至下漸增大，且與上關節突逐漸融合；同一椎骨左側與右側關節突的矢狀位化是不對稱的，右側一般較左側明顯。

觀察中還可見，腰椎上關節突的矢狀化程度以L2為最，自L3以下，則上關節突關節面又漸向冠狀位方向變化，但關節面仍朝向內后方。

3 討論

胸腰結合區是脊柱2 個生理彎曲的結合部，椎骨關節突關節參與承重并且傳遞了相當比例的重量[5]。因此重力負載部位從椎體負重為主，改以椎板及小關節面負重為主[6-7]。該區椎骨關節突的矢狀位轉化正是為了適應這種重力負載轉移的需要。

本研究觀測結果也支持這一觀點，因為重力線在矢狀面與T11和T12交叉，所以椎骨關節突方位轉變的發生大部分位于此2 塊椎骨；同樣原因，脊柱中椎骨關節突的矢狀位化也是以T11、T12、L1、L2最為明顯。標本觀察中可見乳突從T11至L2由上至下漸增大，且與上關節突逐漸融合，既是適應承重需要，也為適應腰椎向側方運動的需要，這點佐證了Pichaisak[8]、石松源[9]等報道關節突可以支撐3%～33%的壓縮負載，并通過促進或限制腰椎運動節段的運動來增加腰椎的穩定性。研究觀測還發現胸腰結合區椎骨右側關節突的矢狀化比左側較為明顯，推測這與大部分人是右利手，右側承重機會較多有關聯。這方面的左右不對稱在臨床上有比較重要的意義，佐證了Jelec 等的研究發現[10]，左右腰椎小關節角不對稱，特別是在胸腰結合區的腰椎。一側關節的矢狀位方向角比另一側大，是關節突關節退變發展的誘發因素。臨床可見，關節突不對稱越明顯，越會加速腰椎椎間盤退變，是腰痛的根源之一[11]。

觀察中還可見自T10至L2，椎骨關節突的關節面逐漸矢狀位化，以L2為最顯著。但是自L3至L5，矢狀位化的關節突又逐漸開始恢復冠狀位化，這點與李志軍[12]等對脊柱關節突關節角的測量結果是一致的。同時還發現，T10～L2的乳突是逐漸增大并開始與上關節突融為一體，而L3～L5的乳突的增大和融合反而變得不明顯。推測認為，自L3向下負載向后加強的趨勢減輕，逐漸向下變為以骶髂關節負重為主。因此，L3以下關節突的矢狀位化又不明顯。這種轉變有利于腰椎的屈伸，但不利于其側屈，并造成了關節冠狀位的不穩定，使下腰椎發生疾患的可能性增大[13]。呂游等[14]也發現，臨床上腰椎滑脫組患者的關節突再度矢狀化明顯，與腰椎退行變的進展呈正相關 。

本研究結果顯示男性突變型占35.3%，女性52.1%，而漸變Ⅰ型涉及2 塊椎骨者男性（44.1%）大于女性（34.8%）。漸變Ⅱ型涉及3 塊以上椎骨者，男性（20.6%）大于女性（13.1%）。男、女性各型所占比差異有統計學意義。經討論分析認為，漸變型椎骨受到損傷的危險性要遠大于突變型。在漸變型脊柱，當受到一個垂直的力或旋轉力時，由于關節突的逐漸變化，這種力可以一步步的被幾塊椎骨分擔而不易骨折。而突變型者則相對易于骨折，骨折患者的X 線平片及CT 定位支持這一觀點[15-16]。由于男性負重的機會和程度遠大于女性，保護自身的需要，男性以漸變型為多，且涉及3 塊以上椎骨者近乎是女性的2 倍，而突變型者則相對少于女性。這也從另一角度證實，胸腰結合區椎骨關節突關節面方位轉變方式是由負載情況決定的。

本次研究中，仍存在一些不足：在數據測量中，可能存在由于人為因素出現的數據誤差；研究缺乏大樣本的數據資料，可能存在局限性；不同年齡的標本可能會存在生理性差異。

綜上所述，重力負載對脊柱胸腰關節的影響不同，使男、女性椎骨關節突方位轉變在受力特點和形態學特征存在差異。而胸腰結合區是脊柱運動靈活性和穩定性的結構基礎，并在力量傳導過程中提供重要的力學穩定結構。所以，目前臨床上治療關節突關節源性胸腰痛，以及某些手術操作如針刀治療胸腰椎小關節紊亂癥[17]、腰椎小關節穿刺、椎板關節突螺釘內固定術[18]等都需要熟悉掌握關節突的解剖學特點和方位轉變的男、女性差異。因此，本研究結果可以為臨床預防和治療脊柱運動損傷的相關疾病提供一定的形態學依據，幫助臨床醫生制定手術路徑和方案，完善康復訓練和改善預后。