結節腫塊型原發肺黏液腺癌與非黏液腺癌CT征象比較

林紅東,周玉祥,馬偉瓊

(1.汕頭大學醫學院,廣東 汕頭 515041;2.惠州市中心人民醫院放射科,廣東 惠州 516001)

原發肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma,PPMA)是肺腺癌的一種亞型,臨床較為少見,發生率約為肺腺癌的1.4‰,腫瘤細胞分化較好,惡性程度相對較低,五年生存率更高[1-2]。目前,國內外文獻對其相關影像特征報道較少,影像表現易與非黏液腺癌(primary pulmonary non-mucinous adenocarcinoma,PPNMA)混淆,筆者總結經手術病理證實的24例PPMA,并與PPNMA對照分析,旨在提高對兩者影像差異性征象的認識,為PPMA早期診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2015年1月至2022年1月期間經術后病理證實24例PPMA,選取同一時期手術病理證實 72例PPNMA(1∶3配比)作為對照組。PPMA組:胸痛4例,咳嗽、咳痰7例,體檢發現13例;PPNMA組:咳嗽、血絲痰20例,胸痛4例,意外發現48例。腫瘤標物包括CEA、NSE、CyFra21-1,正常參考值:CEA 吸煙者<6.5 μg/L,非吸煙者<5.0 μg/L;NSE 0～16.3 ng/mL;CyFra21-1 0～3.3 ng/mL,高于參考值定義為升高。入組標準:①完整手術、病理資料;②完整CT圖像,且圖像清晰;③病變呈單一結節或腫塊型。排除標準:①手術病理資料或CT圖像不完整;②轉移性黏液腺癌;③病變呈實變型或彌漫型;④圖像不清,無法評估。本研究經惠州市中心人民醫院倫理委員會審批通過(編號KYLL2020077)。

1.2檢查方法 采用GE 64排Lightspeed及 Philips MX-16slice螺旋CT掃描儀行胸部CT檢查。掃描參數:管電壓120 kV,管電流300 mA,掃描層厚5 mm,層間距5 mm,吸氣后屏氣掃描,掃描范圍從肺尖到肺底。增強掃描時使用非離子造影劑碘佛醇(350 mgI/mL),采用高壓注射器經手背靜脈注射,速率為3.5 mL/s,注射對比劑后30 s行動脈期掃描,68 s行靜脈期掃描。薄層重建參數:層厚1.25 mm,層間距1.25 mm。肺窗:WW1500,WL550,縱隔窗:WW400,WL150。PPMA組,3例為平掃,21例平掃+增強掃描;PPNMA組,72例均為平掃+增強掃描。

1.3圖像分析 薄層圖像數據通過GE ADW4.5 肺結節軟件分析,由兩位具有豐富肺癌診斷經驗的醫師在不知道病理結果情況下獨立對圖像分析、測量,意見分歧時,協商達成統一意見?；诜未坝^察,觀察指標包括:形態、密度、瘤內特征(支氣管征、血管征、空泡或空腔)、邊緣特征(分葉、棘突或毛刺、胸膜凹陷),腫瘤周邊是否有衛星結節。測量內容:長徑、短徑、平均CT值、體積;CT值測量時避開血管,選取3個ROI區CT值取平均值;通過CT值、體積計算出CT值/體積比值;在縱隔窗測量病灶直徑Z,肺窗測量病灶直徑F,再計算出Z/F比值。增強期圖像:強化增加值=靜脈期CT值-平掃CT值,在同一層面、同一位置測量;觀察強化是否均勻,內部是否存在無強化區,有無血管造影征。腫瘤遠側緣出現條片狀密度增高影定義為彗星尾征。

2 結果

2.1一般資料比較 PPMA組與PPNMA組在性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史組間差異均無統計學意義(P>0.05);腫瘤標記物升高(CEA、NSE、CyFra21-1)組間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2CT征象比較 PPMA組瘤周衛星結節1例,PPNMA組0例;PPMA好發于右肺下葉(33.33%),24例病灶均位于胸膜下(見圖1),PPNMA好發于右肺上葉(47.22%),77.78%位于胸膜下,PPNMA發生在右肺上葉構成比大于PPMA,PPMA發生在右肺下葉構成比大于PPNMA,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。PPNMA結節邊緣出現毛刺或棘突、胸膜凹陷征(見圖2)構成比大于PPMA,差異有統計學意義(P<0.05);分葉、支氣管征、空泡或空腔、慧星尾征組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2;腫瘤的CT值、直徑、體積、CT值/體積比值、長短比、Z/F比值組間差異無統計學意義(P>0.05),見表3。PPMA組28.57%病灶強化均勻,71.43%強化不均勻;PPNMA組45.83%病灶強化均勻,54.17%強化不均勻,組間差異無統計學意義(P>0.05);PPMA組結節內部出現液性無強化區(見圖1)、血管造影征構成比大于PPNMA,PPMA組強化程度低于PPNMA組,組間差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

注:男性,60歲,PPMA,右肺中葉實性結節,可見分葉及胸膜凹陷,未見毛刺(1a箭頭示 );平掃CT值約13Hu(圖1b),增強后病灶內部未見強化,邊緣輕度強化(1c)。PPMA內部出現液性無強化區構成比大于PPNMA(P<0.05)。

注:女性,47歲,PPNMA,右肺下葉背段胸膜下實性結節,邊緣可見毛刺、胸膜凹陷(2a、2b箭頭示),增強后較均勻中度強化(2c)。PPNMA邊緣出現毛刺或棘突、胸膜凹陷征構成比大于PPMA(P<0.05)。

表2 PPMA、PPNMA CT形態征象比較

表3 PPMA、PPNMA定量參數比較

表4 PPMA、PPNMA增強征象比較

3 討論

PPMA好發于中老年、非吸煙女性,臨床表現無特異,有研究認為長時間咳白色黏液痰對本病具有一定的提示意義[3-4]。PPMA好發于雙肺下葉胸膜下,原因不明,有學者[5]認為原因是含有害物質的氣體受體位、重力因素影響易沉積在雙肺下葉,反復刺激誘導杯狀細胞化生而形成。PPMA病變形態可分為結節腫塊型、實變型、彌漫型。本組病例均為結節腫塊型,女性稍多于男性,平均年齡(58.63±9.39)歲,62.50%患者無吸煙史,2例有家族腫瘤史。本研究顯示PPMA好發于右肺下葉,病灶均位于胸膜下,PPNMA好發于右肺上葉,PPMA發生在右肺下葉構成比高于PPNMA;但兩組在性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史的差異無統計學意義,與既往研究結果[6-7]相符。

由于PPMA惡性程度相對較低,腫瘤對瘤內及瘤周肺組織破壞力、侵蝕性較弱,纖維收縮力也相對較低,因而瘤內可見血管造影征、支氣管征、空泡征,而分葉、毛刺、胸膜凹陷等邊緣惡性征象出現的比例低;既往研究表明[8-10],相比其它病理類型肺癌,PPMA在分葉、空泡及支氣管征出現比例較高,毛刺、胸膜凹陷征較低,本研究表明PPMA邊緣出現毛刺或棘突、胸膜凹陷征構成比低于PPNMA,但分葉、支氣管征、空泡或空腔征組間差異無統計學意義,可能與本研究納入的樣本類型有關。血管造影征表現為增強后腫瘤內部出現正?；蚪┯沧咝械姆窝?PPMA破壞力較弱,肺血管不易破壞,比PPNMA更易出現血管造影征,本組病例中PPMA組內部出現血管造影征構成比大于PPNMA組?；坌俏舱魇悄[瘤遠側緣出現條片狀炎癥滲出,可能與腫瘤侵犯或黏液阻塞氣道有關,本組病例中PPMA組、PPNMA組腫瘤遠側均可出現慧星尾征,但差異并無統計學意義。

PPMA起源于具有分泌功能的杯狀細胞、柱狀細胞,細胞內及腫瘤基質富含黏液[11-12],黏液局部聚集形成黏液湖,黏液還可通過肺泡孔擴散瘤周肺組織,形成瘤周磨玻璃征或暈征,也可通過氣道播散形成衛星灶或肺內轉移。本研究中PPMA組1例出現瘤周衛星結節,但瘤周未見磨玻璃樣滲出,首次CT誤診真菌感染,多次復查后病灶增大。有研究[8,10,13]認為結節邊緣模糊,抗炎治療長期不吸收,甚至增大,瘤周出現衛星灶,需警惕PPMA。

PPMA瘤內黏液成分比例影響腫瘤內部密度、強化特征,當PPMA瘤內以黏液成分為主時,可出現黏液湖,腫瘤的CT值、CT值/體積比值較小,呈輕度不均勻強化或出現液性無強化區,而腫瘤以實性組織成分為主,呈中度均勻或不均勻強化,少數可明顯強化;PPNMA惡性程度較高,腫瘤生長往往需要更大血流量,當血供不能滿足腫瘤生長時,其內部易出現缺血、壞死,從而出現不均勻強化,部分可形成液性無強化區;本研究顯示PPMA組內部出現液性無強化區構成比大于PPNMA組,PPNMA組的CT強化增加值大于PPMA。本研究通過Z/F比值觀察兩組腫瘤外周與核心密度差異,利用腫瘤的CT值及CT值/體積比值反映其內部密度,長短徑比體現腫瘤截面形態,結果顯示Z/F比值、長短徑比值、CT值及CT值/體積比值的組間差異均無統計學意義,原因可能與PPMA、PPNMA均屬于腺癌,其腫瘤形態、密度有一定的相似性。

在日常臨床診斷實踐中,CEA、NSE、CyFra21-1升高對PPMA的診斷有提示意義,但特異性不高[14]。本組病例中,PPMA組與PPNMA組患者均出現腫瘤標記物(CEA、NSE、CyFra21-1)升高,結果顯示,CEA、NSE、CyFra21-1對兩者的鑒別診斷無臨床意義。本研究存在的局限性:①本研究樣本量少,且為單中心、回顧性分析,存在選擇偏倚;②因樣本量小,未進行回歸分析,因而未得出獨立鑒別因素;③兩組樣本量不一致,圖像觀察、數據測量存在一定主觀偏差;④未進行影像組學及人工智能的潛在價值分析。本研究結果還有待多中心、大樣本研究進一步論證。

綜上,PPMA與PPNMA的CT影像表現(瘤內特征、邊緣征象)具有一定交叉重疊,與PPNMA比較,PPMA好發于右肺下葉胸膜下,結節邊緣出現毛刺、胸膜凹陷征的比例低,病灶內部易出現液性無強化區、血管造影征,強化相對較輕。因此,在日常臨床影像診斷工作中,發生在下葉胸膜下的分葉狀實性結節,邊緣無毛刺、胸膜凹陷征,增強后病灶強化較輕或內部出現液性無強化區,應該考慮到PPMA的診斷。