現階段基層醫療機構財務運行中的問題與策略

皇甫道良 徐州市豐縣衛生健康委員會

引言

根據《“健康中國2030”規劃綱要》，以人民為中心的思想，以促健康、轉模式、強基層、重保障為著力點，推進以治病為中心向以人民健康為中心轉變，推進衛生健康公共資源向基層延伸、向農村覆蓋、向生活困難群眾傾斜，推進衛生健康基本公共服務均等化、普惠化、便捷化，推進衛生健康公共服務主體多元化、方式多樣化，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。要建立專業公共衛生機構、綜合和?？漆t院、基層醫療衛生機構“三位一體”的重大疾病防控機制，建立信息共享、互聯互通機制，推進慢性病防、治、管整體融合發展，實現醫防結合。

基層醫療機構是當前社會中的基礎性醫療衛生服務機構，在我國醫療領域中占據至關重要的地位?；鶎俞t療機構的收入主要有醫療服務收入、國家財政項目資金、財政補助基本運行經費。不過現階段我國醫療體制深化改革，實行了對藥品、衛生材料零差價，因此基層醫療機構在藥品差價中獲取的利潤越來越低。此外，國家財政也逐漸減少了對基層醫療機構的資金支持。在這種背景下，基層醫療機構要想實現可持續發展，就必須做好財務管理工作，進而保障經濟效益。

一、現階段基層醫療機構財務狀況

隨著我國醫療體制改革不斷深化，積極開展了基層醫療服務建設工作，旨在全面提升醫療服務質量，解決好基層群眾“看病難”問題。但是近年來受到醫療衛生體制改革及醫療市場競爭影響，我國財政部門降低了醫保減免基金，進而影響醫院的財務狀況。首先，自醫療衛生體制改革以來，為了控制醫院交叉感染，基層醫療機構的就診人次和住院人數大幅減少，進而導致醫療收入降低；其次，基層醫療機構的疾病防控運用成本加大。為了避免患者在醫院就醫期間出現交叉感染問題，基層醫療機構加大了防控建設成本。建設疾病集中收治隔離，外來轉院患者就醫觀察點，轉院患者病情交接工作，健康檢測等抽調大量基層醫療機構人力、物力，導致醫院成本負擔增加；醫保結算實行DRG 試點，診療項目中自費項目增多，醫保資金結算比率下降；基層醫療單位受醫療體制改革影響，醫療收入減少，人員成本增加，銀行存款余額減少，部分單位出現應付藥品款、人員工資支付困難；基層醫療機構的財務虧損面進一步擴大。就診和住院的患者數量減少、醫療救治成本增加，無疑導致醫院醫療收支結余下降，進而加劇基層醫療機構財務狀況緊張。

針對目前困難狀況，應加強宏觀調控和政策引導，合理配置醫療資源，著力加強基層財務管理，增強基層醫療衛生機構醫療服務能力。積極推進工作重心下移，積極爭取把更財政資金，投向基層醫療機構。從制度、工資等新聘醫技人員待遇問題，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層的服務能力。在農村，加強縣醫院標準化建設，加快鄉鎮衛生院規范化建設步伐，推進鄉村衛生機構一體化管理，繼續鞏固完善三級醫療衛生服務網絡。引導基層醫療機構標準化創建，逐步完善臨床路徑、設施配套、科室設置、服務流程和規章制度等基礎性建設，增強城鄉基層醫療衛生機構服務能力。著力提升基層醫療衛生人員技術水平，構建緊密型醫聯體，完善雙向轉診，提高醫療服務質量。使更多的城鄉居民小病不出社區、鄉鎮、大病不出縣，爭取更多醫保資金支持。

二、現階段基層醫療機構財務運行中存在的問題

（一）財政撥款收入不到位

隨著醫療體制深化改革之后，根據國家有關深化醫療衛生體制改革有關規定，2009 年起，基層醫療機構先后實施了藥品零差價，衛生材料零差價銷售但是經由藥品零售差價改革之后，基層醫療衛生院藥品、衛生材料零差價銷售。這一方面減輕了患者的就醫負擔，但是一方面也導致基層醫療機構失去了部分資金支撐。目前，基層醫療機構收到的基本藥物制度補助還是執行的2011 年醫改初期測定的標準。設備購置、基建項目除國家項目資金外基本上是單位自籌資金?；鶎俞t療機構適應發展需求，就必須改善醫療環境，購置新型醫療設備。由于政府財政資金缺失，就會形成了新的負債，直接影響著基層醫療機構的正常運行。

（二）醫保政策改革，診療項目的限制，醫保報銷率降低

一直以來，醫療服務價格都是社會各界較為關注的問題，而為了進一步規范醫療服務價格，國家也對醫改政策進行了有效的實施與深化，使得人們切身利益得到了有效的保證。但部分醫院在工作實踐當中，對醫療服務項目進行了細分、捆綁，這不僅變相改變了醫療服務項目，同時還可能會因為收費不規范，出現擅自增項或者是重復收費、捆綁收費等問題。

為貫徹落實《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48 號），根據國家醫保局組織制訂的《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》要求，提高醫療保障基金使用效率，保障參保人員基本權益。徐州市率先實行疾病診斷相關分組DRG 付費。按疾病診斷相關分組（DRG）付費是深化醫保支付方式改革的重要組成部分，目標是促進醫療衛生資源合理利用、參保人員待遇水平得以充分保障、醫?；鹌椒€高效運行。經過試運行，對基層醫療機構在醫療收費中存在慣性思維是很大的挑戰。出現診療項目中自費項目增多，醫保資金結算比率下降。

（三）醫技人才流失，難以為繼發展需求

由于基層醫療機構工作環境限制、工資待遇低等，存在專業技術人員業務發展瓶頸，存在招不到人、留不住人的現象。規模較小的醫療機構招不到專業技術人員，本科畢業專業技術人員更是如此；近年來，經過高考委培的定向畢業生，到單位后，要經過三年規培后才能上崗，然后考取國家醫生執業許可證后才有處方權。由于受單位財務狀況影響，現行的績效工資方案分配傾向于醫療收入高的人群。在基層醫療機構工作，由于病人就診趨同性，新生力量由于病號少，收入少。有的調入縣級醫院，有的考研解聘，能留下來的也是寥寥無幾?；鶎俞t療機構貼進去幾年的社保費用，落得人財兩空。

（四）診療水平下降，不能滿足群眾需求

由于受到醫療體制深化改革等因素影響，當前基層醫療機構的結余大幅降低。這不僅影響基層醫療機構的財務狀況，同時也在一定程度上降低了醫療服務水平與醫療服務質量。第一，先進的醫療設備、醫療技術、良好的醫療環境都需要提檔升級，基于本單位資金積累基礎上才得以實現。第二，財政資金補償不到位，醫保資金補償不到位，單位資金積累不足，醫技人員兩極分化，出現新生力量斷代，醫技人員學習進修機會少，知識更新慢，造成基層醫療機構的診療水平無法提升，不能滿足人民日益增長的醫療需求，進一步導致醫療服務對象流失。在激烈的醫療市場競爭中，這一問題極大降低了基層醫療機構的市場競爭力，甚至還會導致部分規模較小的基層醫療機構陷入生存困境。

三、現階段基層醫療機構財務運行問題的解決措施

（一）積極構建緊密型醫聯體

首先，構建緊密型醫聯體內容，推進內部醫療資源整合，建立規范雙向轉診機制，加大技術幫扶和科室援建力度，強化“三位一體”?；?，實現信息系統整合，完善醫療資源共享平臺，加強構建就醫及診療新格局。政府部門應該深化落實和完善基層醫療機構福利待遇與激勵政策，確?；鶎俞t療機構服務全覆蓋。積極推進醫保結算總額控制，組織醫療技術人員、財務管理人員、醫保管理人員學習“DRG”付費政策。進而優化基層醫療機構服務質量；其次，深入推廣三明醫改經驗。政府部門應該深入跟蹤各地三明醫改經驗推廣共合作進展，對存在工作滯后性的基層醫療機構及時進行批評通報表。同時，還應該深化落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 等相關要求，進而提高基層醫療機構醫療服務水平；再次，增強基本公共衛生服務能力。政府部門應該建立健全疾病防控網絡、管理體系、運行機制，完善防治結合、聯防聯控，提高重大疫情疾病監測預警和流調追溯能力，推進基層醫療機構公共衛生委員會建設；最后，構建緊密型醫聯體內容，推進內部醫療資源整合，建立規范雙向轉診機制，加大技術幫扶和科室援建力度，強化“三位一體”?；?，實現信息系統整合，完善醫療資源共享平臺。

（二）爭取財政資金，解決因基建項目、設備購置的發展瓶頸

國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》（國辦發[2010]62 號），政府負責其組織創建的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構按照國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和公共衛生服務的業務經費；落實政府專項補助和調整服務收費后出現的經常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助?；鶎俞t療衛生機構人員經費（包括離退休人員經費）、人員培訓和人員招聘所需支出，由財政部門根據政府衛生投入政策、相關人才培養規劃合理安排補助。醫療設備、建設投資等都是由政府財政負擔的。

政府部門應該加強對基層醫療機構的財政幫扶力度，針對基層醫療機構的設備購入、單位建設等環節，建立長效投資機制。尤其是針對基層醫療機構的基礎項目建設應該加強幫扶力度。具體而言，當地政府可以每年制定一定的基礎項目建設經費，對于申報的基層醫療機構進行資格審核，待到審核完畢后下發建設資金，這樣就能夠在一定程度上緩解基層醫療機構的財務負擔。此外，基層醫療機構在進行建設進程中，還應該具備“前瞻性”，堅決抵制隨意擴大建設范圍或者采購應用不到及應用頻率極少的醫療設備，進而在最大限度上提高資金有效利用率，促進基層醫療機構財務正常運行。

（三）調整工資分配方案，建立醫技人才激勵機制

以能引進來、留得住人才為出發點，突破現行事業單位工資調控水平，對新分配的醫技人員實施績效工資政策補助，鼓勵新分配醫療技術人員參與基本公共衛生項目實施，合理分配基本公共衛生勞務費，家庭簽約服務團隊服務勞務費。鼓勵參與新技術、新業務、新標準的創建活動，并提供相應資金支持；此外，為提高骨干醫務人員的積極性，突出多勞多得，基層醫療機構還可以調整績效獎金分配額度。對6000 元至10000 元的部分按50%計發，10000 元封頂，個人最高績效8000 元。與此同時，采取獎勵性績效總額控制，以收定支、扣除成本、與工作量掛鉤；基層醫療機構的年度績效工資總額應根據年初確定各單位獎勵性績效工資提取比例，建議以上一年實際發放績效工資總額減去全年虧損總額，除以上年醫療服務總收入，得出的比例數作為今年績效工資總額計提的控制比例。另外，當月獎勵性績效工資的計算，根據上月醫療服務收入數（醫療收入-藥品支出-衛材支出）乘以計提比例，得出當月應發獎勵性績效工資總額上限。建立醫療技術人員培訓進修制度，薪金分配制度、職稱評定、職務晉升等相關制度。

（四）積極創新醫療服務新模式

嘗試通過業財融合的方式，去解決問題。通過學習基本公共衛生項目實施方案、醫保DRG 付款，藥品集采目錄、藥品集采平臺等。醫療服務中涉及的資金核算問題，通過科室溝通細化核算，避免因績效工資不統一導致矛盾發生，從而促進醫療服務運行效率。

基本公共衛生和醫療服務相融合的醫療服務新模式，基層醫療機構還應該構建基本公共衛生和醫療服務融合模式。構建門診醫療、醫生團隊、衛生室共同完成基本公共衛生資金任務。根據省市文件制定基本公共衛生項目實施意見、績效考核方案。制定全年基本公共衛生工作量任務指導數、資金使用預算，在“誰服務、誰分配”原則下，根據縣鄉基本公共衛生項目實施績效考核結果，結合鎮級、村級工作量分配數實施分配。在日常診療活動中，首診醫師應該負責落實好患者的檢查、診斷、治療和轉診工作。針對重點人群應該主動為其提供相應的公共衛生服務，并帶領醫療服務團隊對患者進行醫療跟蹤與管理。引導新聘醫技人員參加醫生服務服務團隊中，也可有效解決相應薪金待遇水平。

創建特色科室，發展醫養結合發展新模式，基層醫療機構應該為符合條件的入住養老機構的老年人提供家庭病房、上門巡診服務。同時還可以與養老機構、醫療衛生機構進行合作，為養老機構提供綠色上門急診渠道。創新開展性項目如血液透析服務。和殘聯共建成人醫療康復、兒童醫療康復?？?。對新增科室的績效工資分配，充分考慮科室發展前景是否達預期，技術含量，資本投入等元素。積極發展和扶持中醫藥適宜技術，創建針灸、推拿、按摩等特色?？崎T診。創建視力門診、口腔門診等以服務大廳獨立管理的運行模式，簡化就醫程序。

組織醫療技術人員、財務管理人員、醫保管理人員等相關人員共同DRG 付費政策，按照DRG 付費要求，做好國家醫療保障信息業務編碼標準的貫標應用工作，統一使用醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材等信息業務編碼標準；明確本統籌區數據采集對象、范圍和內容，以及其他需要補充采集的數據；指導醫療機構按要求上傳數據，加強數據治理能力建設，制定數據填寫、采集、傳輸、儲存、使用等有關管理辦法；對采集的數據進行校驗、審查和評價，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作；根據國家醫療保障局數據標準發布情況進行及時更新省級部門動態維護內容，開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作。研判把握好權重（點數）確定、系數確定和費率（點值）確定三個核心要素，建立完善管理和動態調整機制，并根據實際情況適時優化調整，合理把握資金控制。

基層醫療機構應該建立健全公共衛生資金使用績效評價體系及制度。對于基本公共衛生服務項目組織管理、資金使用情況、工作完成質量、社會效益與經濟效益等制定細化評價指標；另外，政府部門還應該針對基層公共衛生資金績效評價進行指導，促使績效評價更具操作性。聯合財審科和基層公衛科共同分析，建立資金預算和工作量預算的銜接，保證資金使用和項目實施的統一性。財審科會根據基層公衛科對工作量實施的績效考核結果為依據增減資金分配額，有效保證項目保質保量的開展。

（五）加強財務管理，完善內部審計制度

基層醫療機構的高質量發展離不開資金支持。對此，基層醫療機構應該合理配置資源，提高資金的有效利用率，降低醫療成本，進而實現經濟效益與社會效益的最大化。當前基層醫療機構的資金主要來源于兩個方面：其一，政府的財政補貼；其二，基層醫療機構提供醫療服務所獲得的經濟收益?，F階段，國家對于基層醫療機構的財政補貼方向也在不斷轉變，保障基層醫療機構運行資金不斷減少；其三，基層醫療機構獲取的藥品差價收入也伴隨著社會主義市場經濟體制改革而大幅度萎縮；基層醫療機構醫療服務價格也控制在合理范圍之內。資金收益的變化導致基層醫療機構資金不足。

針對基層醫療機構的預算編制、預算執行、成本控制等醫院方應該積極組建內部審計部門對各環節進行有效監管，及時發現其中存在的不合理資源使用行為，進而提高資金有效利用率。

學習醫保DRG 模式，提高醫保資金結算額，基層醫療機構還應該跟緊醫保資金結算發展步伐，構建按病種付費為主的多元醫保支付方式。根據調查顯示我國40%以上地區的醫院已經開始使用按疾病診斷相關分組（DRG）付費或按病種分值（DIP）付費改革工作。對此，政府部門應該對實行醫保DGR 模式的基層醫療機構進行工作質量評估，并結合評估結果完善支付政策。發揮內部審計監督作用，完善內部審計制度，開展工程造價審計、基層醫療機構經濟責任審計，嘗試開展基本公衛經費績效審計等。

（六）不斷提高診療水平，提高基層醫療機構醫療服務質量

首先，基層醫療機構應該營造良好的醫療環境。在醫療機構內部加大管理力度，改善便民措施，統一醫院標識，完善好各科室的引導標志。此外，還應該做好醫療機構院落環境綠化、美化，加強醫院文化建設。這樣就能夠為患者營造良好的就醫環境；其次，基層醫療機構還有應該規范和提高醫院診療水平管理。嚴格按照全國優質基層，如江蘇省區域醫療服務中心，徐州市二級綜合衛生院、全國中醫診療特色科室建設為發展目標，完善醫院創建工作。同時還應該根據各科室特點，制定完備的工作流程與管理制度，進而提高醫療服務質量。積極創建特色科室建設，在醫療市場競爭壓力持續增加的背景下，兩家衛生院先后有血液透析室投入使用。這就有效強化了基層醫療機構醫療服務質量；最后，積極構建醫聯體，從基層醫療機構應該提高醫療服務水平，提高病人滿意度為宗旨，發揮縣級醫院帶頭作用強化醫聯體間業務指導、技術支持，完善區域醫療共享平臺，建立區域影像會診中心、心電會診中心、檢驗檢測中心、消毒供應中心，實現區域內檢查結果互認。建立雙向轉診綠色機制，充分發揮醫聯體核心醫院在人才、技術及設備等方面優勢。將服務區域內90%的病人留在縣域內診療，進而強化基層醫療隊伍建設，提高基層醫療機構醫療服務質量。

結語

綜上所述，我國基層醫療機構在國家醫療領域中占據至關重要的地位，是保障人民群眾健康的重要基礎?？梢哉f，基層醫療機構的建設與發展關乎著國計民生。而基層醫療機構要想在激烈的市場競爭中謀取長遠發展，就必須保障財務管理工作平穩運行和有效開展。對此，基層醫療機構應該從管理理念、管理模式、管理制度、人才培養等多個方面強化財務管理效果，進而提高資金有效利用率，進一步實現基層醫療機構可持續發展。