臨床治療膝骨關節炎的研究進展

譚鈺靜 楊宇軒 戴 煜 龍 媛 朱 英　

臨床治療膝骨關節炎的研究進展

譚鈺靜 楊宇軒 戴 煜 龍 媛 朱 英

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530000）

膝骨關節炎是一種累及到膝關節軟骨的慢性疾病，主要表現為膝部關節疼痛、腫脹、活動障礙，還伴有晨僵。近年來，關于膝骨關節炎的臨床治療，無論西醫還是中醫，一直以來備受關注。由于長期口服西藥容易產生耐藥性以及不良反應，而且如今中醫文化受到廣泛宣傳以及不斷推廣普及，越來越多的患者逐漸首選針灸、推拿、針刀等理療來治療膝骨關節炎。中醫外治受到廣大患者歡迎接受。文章通過閱覽近年治療膝骨關節炎方法的相關文獻進行綜述，以期為今后膝骨關節炎的治療方案的選擇提供依據。

膝骨關節炎；機制；治療作用

引言

骨關節炎是以關節的外表軟骨遭到破壞，而周圍骨性組織增生為病理特點的關節疾病[1]。膝骨關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種常見膝關節軟骨慢性損傷及關節周圍骨質增生的骨關節病變，癥狀常有關節疼痛、腫脹、僵硬以及活動受限等，還有晨起時膝關節有明顯的關節僵硬，一般休息后關節僵硬可緩解，行走活動時關節有彈響感[2]。

1 現代醫學對膝骨關節炎認識

1.1 流行病學

KOA通常會隨著年齡增長發病率上升，60至64歲男性患者的右膝病變（23%）比左膝病變（16.3%）常見，但在同一年齡段的女性患者中左右膝病變的概率相差不大（右膝24.2%，左膝24.7%），70至74 歲的患病率較高，70歲以上的每年患病率大約為1%[3]。

有研究認為，與該疾病密切相關的因素有年齡、肥胖、創傷、雌激素缺乏等[4]。除上述因素外，根據研究表明，我國KOA患病人群還與寒冷環境、潮濕環境、飲酒習慣、盤坐習慣、非電梯樓房、家族遺傳有關，女性的患病率比男性高出3倍，因為中老年女性在絕經后雌激素減少，缺乏雌激素保護，進而KOA發病率提升[5]。我國人口多，已經有逐漸步入老年化社會的趨勢，隨之而來的是KOA發病率升高，KOA作為致使勞動力喪失的患疾，會給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔，故應當適當防治[6]。

1.2 發病機制

目前對于KOA的發病機制尚未明確，但不少研究者通過開展實驗和臨床觀察來對KOA的發病機制進行闡述。早期OA，在降解酶的作用下軟骨基質發生改變，通過炎癥過程引發軟骨代謝降解，導致骨骼輕微的損傷，具體體現為纖維化、脂肪壞死以及局部骨重塑增加，最終導致骨小梁的輕微骨折[7]。其中絲裂素活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路和Toll樣受體（TLRs）通路與炎癥過程密切相關，炎癥介質被這些信號通路激活并釋放，在其作用下引起關節軟骨的破壞，促進軟骨細胞凋亡，最終導致膝關節內環境不平衡[8]。

膝關節內由促炎細胞因子與抗炎細胞因子維持平衡，而促炎因子中最為主要的是IL-1β、TNF-α、IL-15、IL-6、IL-17及IL-18等，其中TNF-α能滑膜細胞刺激分泌出前列腺素E2（PGE2）和IL-1，促進軟骨破環和降解[9,10]。有新的研究表明，脂肪因子是新的信號分子，從脂肪細胞產生，將可能成為新的靶向治療方向。脂肪因子主要分為兩類，第一類為IL-6和TNF-α，第二類為脂聯素（脂肪連接的蛋白）、瘦素、抵抗素和化學蛋白。脂肪因子在衰老過程中積累，參與到炎癥機制中，導致滑膜炎癥、軟骨病變以及骨重塑等[11]。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療

KOA早中期首選藥物治療，臨床上主要有非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類等藥物治療，但其藥物有一定的局限性且可能發生不良反應和副作用。如對乙酰氨基酚鎮痛效果不佳，雖然非甾體抗炎藥解熱鎮痛較前者好，但長期服用會引發皮膚病、急性腎功能損傷以及心血管系統疾病等副作用[12,13]。

關節腔內注射皮質類固醇與透明質酸能起到暫時緩解疼痛的作用，特別是對于急性期關節腔積液增大導致膝部關節劇烈疼痛效果明顯，但AAOS《膝骨關節炎治療指南》中對于兩者的治療并不推薦[14]。關節注射皮質類固醇副作用有血高壓、高血糖以及情緒改變，此外還可繼發性的損傷軟骨以及增加術后感染風險，如曲安奈德[15]。關節注射透明質酸未緩解患者關節僵硬程度，導致關節腫痛等不良反應，以及其遠期效應還有待評估[16]。崔顯峰[17]通過采取臨床研究統計發現在膝關節腔注射玻璃酸鈉注射液雖然有療效，但長期注射會產生皮膚瘙癢的副作用，安全性也差。

1.3.2 物理療法

物理療法包括電療法、超聲波療法、光療法、沖擊波療法、磁療等，是通過滲透作用以及熱效應，抑制炎癥因子發展等，常與其他治療相結合，但其只起到預防性和對癥處理，其對KOA的病理改變有待研究[18]。蔣薇等[19]通過海桐皮湯薰洗聯合體外沖擊波療法治療KOA，此法能夠對患側膝部緩解疼痛，改善功能，使血清炎性因子含量下降。張兆捷[20]在KOA的急性期采用中藥外敷聯合脈沖短波進行治療，療效優于西醫藥物，具有患側膝部血液循環改善，促進炎癥和水腫消散，減少胃腸道刺激等優點。

1.3.3 手術治療

KOA患者病情發展到末期，可導致關節畸形及嚴重損傷，需采取手術治療，包括人工膝關節置換術、關節腔下清理術、脛骨近端截骨術等，如人工膝關節置換術可以改善血液高凝狀態，緩解疼痛，并對關節功能恢復有益；脛骨近端截骨術治療能獲得較好的短期療效，同時降低關節愈合不良、深靜脈血栓形成等并發癥風險[21-23]。郭勇[24]臨床研究關節內藥物注射及關節鏡下關節清理術治療膝骨關節炎療效，結論為關節清理術雖然較注射藥物能更有效地改善疼痛、膝關節活動功能及血清和關節液生活指標，但療效隨著治療時間的增加而降低。

2 中醫學對KOA發病機制的認識

2.1 病因病機

膝骨關節炎在中醫學中屬“骨痹”“痹證”的范疇，《正體類要》曰：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也?！薄稄埵厢t通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！北咎摌藢嵵C，腎虛為本，兼有風、寒、濕之邪[25]?！稄埵厢t通》提到：“膝痹都是肝腎虧虛引起的，風寒濕邪外襲”。具體為內因正氣不足，肝腎虧虛，四肢經脈氣血失于濡養，確切的說中老年人腎精逐漸衰弱，不能化生充足的骨髓，筋骨不能得到充分的濡養，導致筋骨失堅?！饵S帝內經》亦云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！惫释庖蚋惺茱L、寒、濕邪，遷延不愈，形成痰瘀阻絡，所謂不榮則痛，不通則痛[26,27]。由此中醫治法以扶正、祛邪相結合，扶正以補肝益腎、強健筋骨為主，祛邪以祛風、散寒、除濕、活血通絡等之法[28]。

2.2 中醫外治在KOA的臨床應用

對于KOA的治療中醫外治有多種多樣的方案，最常有的除了普通針刺、溫針灸和穴位埋線外，也有和現代科技結合的電針、小針刀、穴位注射以及有關的結合治療。同樣的，中西醫聯合治療在臨床上也被廣泛應用。這些治療方法被我國不斷推廣，深受廣大患者的肯定、喜愛以及接受。

2.2.1 普通針刺

KOA早期癥狀尚輕的患者，使用各學派單純的不同針刺方案也可有較好的療效。官昌等[29]使用“全息針刺”療法治療KOA，“全息針刺”采用人體局部與整體的相關性，選取了三個全息元即第二掌骨側全息、人體長骨全息、腕部全息。膝骨關節炎患者在“全息針刺”治療后其關節功能、疼痛、腫脹、關節僵硬等方面獲得一定程度改善，且療效優于常規針刺，“全息針刺”具有一定的臨床推廣意義。梁愛軍等[30]在美洛昔康片的基礎上加膝三針（內、外膝眼，陰、陽陵泉以及血海、梁丘）治療，與單純美洛昔康片治療對比總有效率評分、膝關節活動度評分和膝關節屈曲和伸展肌群等速肌力，經過分析美洛昔康片聯合膝三針明顯優于單純美洛昔康片，故膝三針能在一定程度上提高膝部肌群等速肌力、改善關節活動度和膝關節功能、有效緩解疼痛。李雪等[31]對60例KOA患者采取薄氏腹針治療，即選取中脘、下脘、氣海、關元、水分、大橫（雙側）、氣旁、外陵（患側）、下風濕點（患側）、選穴意義在于中脘、下脘、氣海、關元四穴引氣歸元，水分利水消腫，能減少炎性滲出，大橫祛濕健脾、滑利關節，外陵在腹部全息圖與髖關節有應答關系，下風濕內點三角與膝關節內側有較為明確的應答關系，兩者為臟腑氣血通向下肢之路，氣旁通調氣血。通過觀察相關評分，采用薄氏腹針治療的總有效率達到93%，說明薄氏腹針在治療KOA有著確切的效果。

2.2.2 電針

電針是生物微電流波通過毫針通作用于人體上，是在傳統針灸上結合現代電刺激的一種療法，能加強普通針刺療效，更好地鎮痛及調節各器官功能及體內循環。電針治療KOA的機制是通過阻礙膝骨關節炎中滑膜NF-κB信號通路使關節液中TNF-α和MMP-13表達水平下降，從而抑制膝關節中滑膜組織的炎癥反應[32]。焦群茹等[33]觀察電針（選取膝眼、犢鼻、梁丘、血海連接電針儀）連續治療KOA患者12天后的臨床療效以及治療前后血清中細胞因子TNF-α、IL-10變化，結論顯示通過電針治療的KOA患者血清中IL-10升高，TNF-α降低，以及PPI、ES評分及關節活動度均獲得改善。在KOA的進展過程中TNF-α起著致炎作用，IL-10可通過某些機制抑制炎癥產生，包括抑制TNF-α，當血清中抑炎因子IL-10升高，促炎因子TNF-α降低時，說明KOA的病情進展在緩解。所以，電針可減輕KOA患者疼痛癥狀和改善關節活動度，延緩病情進展。劉娜等[34]通過臨床研究，將電針排刺（髀關—浮兔、梁丘—血海兩組穴位接電針儀）與普通針刺進行比較療效評分，得到電針排刺優于普通針刺，其一部分原理可能是通過電流刺激使人體內的內源性阿片肽釋放，抑制中樞性神經痛覺，促進炎性吸收，提高疼痛閾值，從而達到鎮痛效果，值得臨床應用推廣。

2.2.3 溫針灸

溫針灸即是在針刺得氣后將長約3 cm的艾條置于針柄并點燃，艾條的熱力則通過針體傳輸至穴位。溫針灸可使ADAMTS-4、MMPs-3蛋白表達下降，減緩軟骨細胞發生凋亡的速度，從而軟骨破壞得到緩解、炎癥反應降低及膝關節活動度改善[35]。孫桂芳等[36]把92例輕中度KOA患者分為對照組和觀察組，各46例，對照組用氟比洛芬巴布貼劑治療，觀察組在對照組的基礎上加溫針治療，對比觀察兩組的相關安全性指標。結果表明對照組治療后觀察指標較觀察組顯著高，SF-36顯著降低，說明在氟比洛芬巴布貼劑治療基礎上配合溫針灸對于早中期KOA患者的效果更佳。鄧昌亨等[37]把電針與溫針灸治療KOA的療效比較，溫針灸治療腎虛髓虧型的KOA效果較佳，通過溫針灸達到行氣活血、溫經通絡，減緩軟骨細胞凋亡，改善局部血液循環，同時從該臨床觀察中可知電針對于KOA患者的疼痛癥狀鎮痛效果較佳，溫針灸則對于緩解KOA患者關節僵硬程度的療效較好。

2.2.4 針刀療法

小針刀治療是通過剝離、切割深層病變部位達到松解肌肉張力異常增高韌帶的一種療法。喻貴波等[38]通過開展治療KOA，發現小針刀配合推拿治療的總有效率比單純的推拿總有效率高，以及膝關節功能也優于單純的推拿組。兩者合用，不僅可以有效緩解疼痛，也可以進一步改善患者膝關節功能，進而調整關節面不吻合關系以及加快關節軟骨修復速度。王春久等[39]對KOA模型兔進行針刀組和電針組干預治療，通過觀察指標可知，針刀可以有效松解腘繩肌以及粘連的軟組織，減緩軟骨基質損傷及軟骨細胞凋亡的速度。通過在肌肉韌帶上高應力點進行減輕壓力和緊張強度，進而改善因肌肉韌帶等軟組織病變引起的疼痛、神經卡壓的相關癥狀。張普成等[40]使用針刀松解減壓聯合除痹活血湯內服的方法治療KOA患者，增強破血逐瘀、通經活絡的功效，調節膝關節生物力學平衡，打破膝關節骨質惡性循環，在臨床上取得很好的療效。

2.2.5 穴位注射

穴位注射是在針灸經絡取穴的基礎上給予藥物治療，常用中成藥注射（如活血化瘀類），能夠極大地發揮穴位和藥物的優勢，最大程度上抗炎、鎮痛和改善關節[41]。張健豪等[42]對KOA患者的膝部疼痛部位即阿是穴用正清風痛寧注射液進行穴位注射治療，充分發揮祛風除濕通絡、止痹痛的功效，具有鎮痛、抗炎與免疫調節作用，改善患者疼痛癥狀。張冬[43]穴位注射（紅花注射液、當歸注射液、維生素B12、祖師麻注射液）配合關節腔注射治療，穴位注射選取陰陵泉注射，治療7次后，根據評分進行對比，穴位注射聯合關節腔注射療效佳，充分發揮了紅花、當歸活血通經、祛瘀止痛，祖師麻祛風除濕等功效，與營養神經的維生素B12可加強止痛的作用。

2.2.6 有關結合治療

臨床上通常采取不同的針灸療法和其他治療組成方案，提高原有方案的效果，最大程度地緩解膝部的疼痛，改善患者的生活質量。張燕珍等[44]將寒濕痹阻型KOA患者隨機分為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑觀察組和壯醫藥線點灸配合針刺對照組，通過對比兩組治療后的各項評分及炎癥指標，結果顯示對照組的膝關節活動度和疼痛緩解程度較觀察組好，且減輕炎癥反應的效果較觀察組更佳。李宏龍等[45]通過采用銀質針聯合中醫手法松解對KOA患者進行治療后，對患者進行評分，結果表明此法的療效優于單純使用銀質針治療。

3 結論

綜上所述，無論是現代醫學還是傳統醫學均能在一定程度上有效治療KOA，但經過研究對比后發現，中醫藥外治法以“內病外治、由表透里、疏通經絡、直達病處”等優勢且無創傷、易操作、費用低廉，受到越來越多的早、中期KOA患者所采納和喜愛。中醫藥可對KOA進行有效的預防和治療，相比西藥，不會通過肝腎代謝進而產生對肝腎功能損害、胃腸道刺激及高過敏性等風險?？诜魉?，一般經過肝腎代謝，長期服用有可能產生耐藥性，從而會影響患者的生活質量和治療療效。所以早中期的KOA患者可優先考慮傳統中醫外治法進行治療。但對于晚期的KOA患者，膝關節已經嚴重損傷和畸形，此時采用單純的中醫藥治療已經是杯水車薪，最主要的還是要通過手術治療，手術治療后再以中醫藥外治法輔助治療可以更好地改善癥狀，提高生活質量。但部分老年患者年紀大，心肺腎方面的基礎疾病多，如進行手術治療則易誘發感染以及其他危險性并發癥，最有效的治療方案還在不斷的探索當中。

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Research Progress in Clinical Treatment of Knee Osteoarthritis

Knee osteoarthritis is a chronic disease involving knee cartilage. It is mainly manifested in knee pain, swelling, mobility disorders, and knee stiffness in the morning. In recent years, the clinical treatment of knee osteoarthritis, whether in western medicine or traditional Chinese medicine, has always attracted much attention. Since long-term oral administration of western medicine is prone to drug resistance and adverse reactions, and now the Chinese medicine culture is widely publicized and continuously popularized, more and more patients gradually choose acupuncture and moxibustion, massage, acupotomy and other physiotherapy to treat knee osteoarthritis. Traditional Chinese medicine external treatment is welcomed and accepted by a large number of patients. This article reviews the relevant literature on the treatment of knee osteoarthritis in recent years, with a view to providing a basis for the selection of treatment plans for knee osteoarthritis in the future.

knee osteoarthritis; mechanism; therapeutic effect

R684

A

1008-1151(2023)07-0119-04

2022-08-15

譚鈺靜（1995－），女，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院住院醫師，碩士，研究方向為針灸學理論及臨床應用的研究。

朱英（1966－），女，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院主任醫師，教授，研究方向為針灸學理論及臨床應用的研究。