二尖瓣成形術與二尖瓣置換術治療風濕性二尖瓣心臟病患者病例對照研究

韓 冰 朱海文 馮世軍

駐馬店市中心醫院(河南駐馬店 463000)

二尖瓣心臟病是臨床常見的心血管疾病,根據其致病因素可分為感染性、先天性、風濕性、退行性及缺血性五類,以風濕性二尖瓣病變最為常見,臨床表現為二尖瓣膜開放及閉合出現異常。隨著病程進展加重瓣膜鈣化,已成為心律失常及心力衰竭發病的重要因素之一,威脅患者生命安全[1-2]。目前臨床治療風濕性二尖瓣心臟病以外科手術為主,二尖瓣置換術(Mitral valve replacement,MVR)及二尖瓣成形術(Mitral valveloplasty,MVP)是現階段應用較為廣泛的手術方式,由于針對瓣膜處理的方式不同,其療效及安全性存在差異,臨床針對兩種術式選擇仍存爭議[3]?；诖?本研究選取126例風濕性二尖瓣心臟病患者予以分組治療,旨在分析MVP和MVR的療效及優勢,以期為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象126例均為我院2019-5～2020-1收治的風濕性二尖瓣心臟病患者,根據手術方法不同分為觀察組(n=63)、對照組(n=63)。觀察組男29例,女34例;年齡28～69歲,平均(48.59±9.12)歲;病程1.3～7.5年,平均(4.75±1.26)年;美國紐約心臟病學會(NYHA)分級:Ⅱ級16例,Ⅲ級39例,Ⅳ級8例;二尖瓣狀態:狹窄17例,關閉不全9例,狹窄合并關閉不全37例;合并癥:冠心病9例,高血壓11例,心房顫動36例;對照組男27例,女36例;年齡30～71歲,平均(49.36±8.13)歲;病程1.5～7.6年,平均(4.49±1.32)年;NYHA分級:Ⅱ級14例,Ⅲ級38例,Ⅳ級11例;二尖瓣狀態:狹窄19例,關閉不全11例,狹窄合并關閉不全33例;合并癥:冠心病8例,高血壓13例,心房顫動35例;兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2診斷標準 參照《心瓣膜病患者管理指南》中風濕性二尖瓣心臟病診斷標準[4];經心臟彩色、心電圖、胸部X線檢查確診。

1.3選例標準 納入標準 符合上述診斷標準;符合手術指征;無手術禁忌證;患者及家屬簽同意書。排除標準:合并精神異?；蛑橇θ毕?哺乳期或妊娠期女性;凝血功能障礙患者;肝、腎功能嚴重異常;急性腦血管疾病患者;合并肺動脈高壓、心肌缺血;術前用藥影響研究結果患者。

1.4方法

1.4.1 術前評估 ①患者進行血常規、凝血功能、等相關檢測。②患者均進行超聲心動圖觀察病變范圍及病因。

1.4.2 對照組 給予MVR術治療,具體操作:患者取仰臥位,術區消毒鋪巾,實施全身麻醉,建立體外循環;于胸骨正中行切口,右心房-房間隔入路觀察左心房,充分暴露心臟二尖瓣,切除瓣膜病變區,置入人工瓣膜;待瓣膜功能正常后,間隔縫合房間隔切口,排出氣體,開放上下腔靜脈及升主動脈;清理術區,置入引流管,縫合胸腔切口;術后給予抗感染、擴血管、利尿、維持電解質平衡等對癥治療,監測生命體征,根據胸腔積液確定拔管,拔管后予以抗凝治療。

1.4.3 觀察組 給予MVP術治療,具體操作:患者取位、麻醉同對照組;于第4肋間前外側行切口進入胸腔,左單肺通氣,沿右膈神經縱行切開心包,建立體外循環;阻斷升主動脈,灌注含血停跳液保護心肌;于房間隔行切口觀察左心房、二尖瓣,清除左心房血栓,解除二尖瓣狹窄;清除二尖瓣葉鈣化及增厚區域,避免損傷瓣葉組織,利于瓣葉運動性恢復;采用牛心包片貼緊切開后瓣葉,并以4-0prolene線進行縫合,向上懸吊人工瓣環;確定二尖瓣無反流后,縫合房間隔切口,排出氣體,開放上下腔靜脈及升主動脈;術區清理,置入引流管,縫合胸腔切口。術后治療參照對照組。

1.5觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標,包括手術時間、術中出血量、體外循環時間、呼吸機輔助時間、住院天數。(2)對比兩組心功能;采用荷蘭皇家飛利浦公司生產的Philips Sonos7500型超聲心動圖檢測患者手術前后左心房內徑(LAD)、左心室收縮末期內徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室射血分數(LVEF)。該檢測由同一組經驗豐富的檢驗師按照操作要求進行。(3)對比兩組并發癥發生情況,包括肺部感染、新發心顫、切口愈合欠佳及低心排血量等。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、體外循環時間高于對照組,術中出血量、呼吸機輔助時間及住院時間均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組心功能指標比較 術前兩組LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后兩組LAD、LVEDD、LVEDV較術前降低,LVEF較術前升高,且觀察組LAD、LVEDD、LVEDV低于對照組,LVEF高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標比較

2.3并發癥情況 觀察組并發癥發生率6.35%(4/63)低于對照組19.05%(12/63),差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較n(%)

3 討論

心臟瓣膜病變是風濕性心臟病最主要的表現形式,其發病機制是心臟瓣葉纖維化,抑制其腱索融合,心臟瓣膜出現硬化、鈣化現象,影響瓣膜功能,導致瓣膜狹窄或關閉不全,隨著病情進展,可引發多種急性心血管疾病[5]。二尖瓣疾病是心臟瓣膜病變最常見的表現形式,臨床治療以手術為主[6]。MVR是目前臨床治療二尖瓣疾病最常用術式,其原理是置換二尖瓣病變區域瓣膜,恢復患者心功能,由于二尖瓣瓣膜粘連、鈣化嚴重,瓣膜置換后需服用抗凝藥物,增加出血、血栓發生風險,且術后長期服用抗凝藥物可影響患者遠期生存時間[7]。相關研究顯示[8],MVP可彌補MVR缺陷,可有效提高手術效果及安全性。

隨著醫療技術發展,心臟瓣膜手術不斷改進,MVP逐漸完善,已成為臨床治療風濕性二尖瓣病變相對成熟的手術方案,其治療原理是清除二尖瓣膜鈣化及病變組織,最大限度保留二尖瓣瓣膜組織,降低對左心室功能的影響;低溫法能降低對心臟瓣葉的限制,使瓣葉最大可能恢復其原始功能;而術中瓣環懸吊可增大心臟瓣葉重疊和開放面積,增強二尖瓣葉作用,解決血液循環動力不足,從而促進心臟功能恢復[9]。同MVR術相比MVP具有以下優勢[10]:可保留自身二尖瓣葉及瓣下結構,利于維持心臟幾何形態,能保護左心室功能;避免術后抗凝藥物長期服用,降低并發癥發生風險及改善生存質量。為了確保手術效果,結合既往研究[11-12],本研究認為應嚴格控制該術適應癥,如瓣膜以輕度纖維性增生為主,瓣膜鈣化面積<整體面積1/3,病變組織剔除后不影響其活動等,避免行無效手術,增加患者心理負擔。

本研究顯示,同對照組對比,觀察組術中出血量、呼吸機輔助時間及住院時間均低于對照組,提示MVP術在降低手術損傷,縮短恢復時間方面有優勢。而手術時間、體外循環時間均高于MVR術,與相關研究一致[13],其原因在于該術式操作較為復雜,需長時間阻斷及多次修復。本研究提示術后兩組LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF較術前均得到改善,且觀察組改善程度均優于對照組,提示MVP術能減輕手術創傷,利于心功能恢復。本研究還發現,MVP術能降低術后并發癥發生風險,提高手術安全性。

綜上可知,兩種術式治療風濕性二尖瓣心臟病患者均有良好的臨床效果,但MVP能減少術中出血,改善心功能,促進病情恢復,減少術后呼吸機輔助時間及住院時間,且能降低并發癥發生風險。