谷輝杰
踝關節骨折是骨外科常見的關節內骨折疾病,其中以旋后外旋型骨折的發生率最高。當前,國內外臨床治療踝關節骨折疾病普遍遵循的原則是解剖復位、有效固定、早期功能鍛煉等。對于移位或不穩定的踝關節骨折,傳統手法復位和石膏托外固定術治療效果欠佳,多數骨科醫生提倡采用切開復位和內固定治療進行干預,以恢復骨折結構穩定性及正常力學結構,并盡早開始踝關節的功能鍛煉。
踝關節骨折的病因
(1)間接暴力:日常生活做事時發力不當,以至于間接暴力傳送到踝關節處而引起骨折,以高處跌落、行走不慎等較為常見。
(2)直接暴力:一些較強的外界暴力直接作用在踝關節或其周圍組織而造成的骨折,常見的有交通事故、工地外傷。
(3)疲勞性骨折:長期反復的負重活動、長跑運動后,引起踝關節過度受力導致的骨折。
(4)病理性骨折:在骨質疏松癥患者中較為多見,常見于老年患者或絕經后婦女,因骨量流失,致使踝關節不能承受更多的重量而導致骨折。
踝關節骨折的分型
Lange-Hansen分類法
醫學界早在1950年就提出了Lange-Hansen分類法,具體是依照足發生的致傷部位與暴力施加方向,把踝關節骨折分成5個類型,各類型又依照骨折病情嚴重程度,以及是否合并韌帶軟組織損傷情況而被細分成不同亞型。
(1)旋后內收型:足部在受傷時呈內翻位,外踝遭受牽拉,使得外踝或者外側的韌帶受傷,內踝會接著受到擠壓,造成內踝骨折。
(2)旋后外旋型:如果受傷時足部呈內翻位,在外旋外力的作用下,距骨向外后方旋轉,對外踝造成沖擊使其移位。這是最常見的踝關節骨折類型,所占比例超過了50%。
(3)旋前外展型:旋前外展型指的是足部處于旋前位時受傷,距骨受到強大的外力作用,內踝撕脫骨折,韌帶可發生斷裂。
(4)旋前外旋型:當足部受傷時處于旋前位,在外旋外力的作用下,距骨向外旋轉移位,導致踝骨骨折。
(5)垂直壓縮型:臨床比較少見的一種,是由于單純垂直壓縮外力導致的骨折,包括背伸型、跖屈型等幾種類型。
Davis-Weber分類法
依據外踝骨折的位置,把踝關節骨折分為A、B、C三型。該分類以下脛腓聯合為界,將骨折分為下脛腓聯合水平以下的損傷(A型)、經下脛腓聯合的腓骨骨折(B型)以及下脛腓聯合以上損傷(C型)。
內固定術治療踝關節骨折
既往大量研究發現,保守療法很難把踝骨骨折位置恢復到準確的解剖位。所以,臨床面對移位或不穩定的踝關節骨折患者,通常不推薦采用保守療法。而采用切開復位內固定手術,能夠使醫生在直視狀態下處理骨折斷端,進而實現對骨折部位的精準復位與固定,幫助患者術后盡早進行康復鍛煉,以便恢復正常的肢體功能。
基本原則
(1)踝穴要求實現解剖復位。
(2)內固定一定要做到穩固可靠,為盡早進行肢體功能鍛煉創造便利條件。
(3)一定要完全清除掉關節內骨與軟骨碎片。
(4)如果患者及家屬決定要進行外科手術治療,則要盡早開展。如果在時間上出現延遲,特別是在多次嘗試用傳統手法操作后再改用手術治療,會增加關節面準確對位的難度,對手術治療效果產生較大的負面影響。
術前準備
不管是對于身體哪一位置的骨折疾病,制定術前計劃時均要綜合分析手術時機、切口位置及內固定形式等諸多因素。
(1)踝關節皮下軟組織覆蓋少,傷后往往導致局部腫脹嚴重,甚至出現張力性水皰。由于踝關節骨折的手術治療往往需要多個手術切口進行干預,所以術前需充分消腫,待皮紋出現后再開展,可顯著降低手術切口感染的風險。
(2)術前協助患者完成各項基礎檢查項目,確保手術麻醉的安全性。老年患者常常合并有高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病,需請??漆t師會診協助控制血壓、血糖等。
(3)內固定的選擇可以運用內固定模板進行繪圖模擬。很多踝關節骨折患者手術治療中需要配置標準內固定植入物,如解剖鋼板、空心釘、張力鋼絲帶等,要在手術器械包中準備齊全。
踝關節骨折的手術治療
內踝骨折
內踝弧形切口,切開各層皮下組織,向后翻開皮瓣,顯露出骨折端,徹底清理掉血腫及碎骨屑,配合使用巾鉗有效復位骨折端,空心螺釘垂直于骨折線方向固定即可。如骨塊太小無法使用螺釘固定,可用2枚克氏針與鋼絲行“ 8 ”字張力帶加壓固定,規范修復韌帶與關節囊。
外踝骨折
在外踝后外側做長度適宜的切口, 逐層切開軟組織,最大限度暴露外踝骨折端;隨后徹底清除掉骨折斷中的血凝塊、軟組織等,精準復位外踝骨折端,并采用1/3管型鋼板固定。如骨折塊位于外踝尖端、骨折塊較小,可以選擇2枚克氏針與張力帶鋼絲固定或螺絲釘固定,最后逐一修復韌帶與關節囊。
雙踝骨折
需行內外側雙切口解剖復位內固定,內固定選擇同內外踝。
三踝骨折
三踝骨折指除了內外踝,還累及脛骨遠端后唇(后踝)的骨折。術中將外踝解剖復位后,通過外側切口直接復位后踝骨折,并予螺絲釘或鋼板內固定。
術后康復
術后遵醫囑使用抗生素、抗凝以及活血化瘀藥物治療,預防感染及靜脈血拴問題。指導患者采用支具有效固定踝關節,適度抬高患肢以實現消腫;嚴格遵醫囑口服利伐沙班片,并配合使用雙下肢氣壓等醫療設施,預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天,可指導患者適度活動足部、踝部、膝關節,6周之內不可以負重練習。參照骨折愈合狀況,6周以后開始進行部分負重,12周后允許完全負重。
結束語
當踝關節發生骨折、脫位、韌帶損傷時,如治療不符合該關節功能解剖特點,會對關節功能造成嚴重影響。切開復位內固定手術治療能夠有效恢復踝關節的正常解剖,配合康復鍛煉,患者可有效恢復正常的肢體功能。