Reason模型在肝癌介入術病人圍術期護理安全管理中的應用分析

張 玲,陸美芹,許容芳,冒小平

護理安全不良事件可直接威脅病人生命安全,住院期間不良事件對個人、醫院和社會來說都是災難性的。研究顯示,13.5%的住院醫療保險受益人在住院期間發生不良事件,其中44%被認為是可預防的[1]。腫瘤內科病人病情變化快、并發癥多,主要存在跌倒/墜床、壓力性損傷、非計劃拔管、用藥安全隱患等?？拱┲委熓共∪思毎拘栽黾?30%的住院癌癥病人死亡前最后30 d接受了全身抗癌后不良事件發生風險比未全身抗癌病人高62%[2]。護理安全活動與醫院倫理氛圍、護理專業性呈正相關,病人安全管理活動是影響護理專業性及地位的主要因素,二者相互制約[3]。護理人員在保障住院腫瘤病人安全方面有重要作用,通過采取護理安全管理措施,可以有效防范意外事故的發生,把隱患消滅在萌芽狀態[4]。Reason組織事故模型(organizational accident model)于1990年由英國教授James Reason提出[5],該模型將事故原因分為4個層面,包括不安全行為(顯性失效)、不安全行為前提(隱性失效)、不安全監督(隱性失效)、組織管理(隱性失效),也稱為瑞士奶酪模型。Reason模型主要應用于航空、海運、采礦等領域,符合系統考慮事故的要求,在臨床具有很強的適用性[6]。近年來逐步應用于醫療不良事件分析、醫療風險評估和管理、護理管理方面[7]。本研究基于Reason模型擬構建肝癌介入術病人圍術期護理安全防范體系,旨在為落實住院肝癌病人安全目標提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年6月—2021年6月(實施Reason模型前)對肝癌介入術病人圍術期安全問題進行抽查,共抽查3 754例次。2021年7月—2022年7月(實施Reason模型后)對肝癌介入術病人圍術期安全問題進行抽查,共抽查3 711例次。對兩次安全問題抽查中的護理安全不良事件進行統計并比較。

1.2 方法

1.2.1 成立Reason模型管理小組

由護士長擔任組長,負責方案頂層設計;病區護理骨干8人,負責落實執行方案,并安排雙人監督,跟進方案進度。安排高年資護士通過講座方式進行集中授課,教學方法以實景教學、思維導圖法為主,課后留20 min專家答疑,每半個月培訓1次,每次1 h,培訓2個月。培訓內容包括Reason模型理論知識、安全文化詮釋、腫瘤科常見護理安全問題、護理不良事件上報及處理、護理風險及評估、安全防護與溝通、護士自身安全及心理調節、醫療糾紛方法及處理、臨床管理實踐與反饋。

1.2.2 運用Reason模型對護理安全不良事件進行分析

對肝癌介入術病人圍術期護理安全不良事件發生情況進行調查,結果顯示2020年6月—2021年6月共發生22例次護理安全不良事件(見表1)。真實還原各事件第一現場,由首位發現人講解事件經過,再由小組成員運用頭腦風暴法討論,基于Reason模型從不安全行為、不安全行為前提、不安全監督、組織管理4個方面進行原因分析,見圖1。

圖1 肝癌介入術圍術期護理安全不良事件原因分析

表1 22例次肝癌介入術病人圍術期護理安全不良事件分析

表2 實施Reason模型前后肝癌介入術病人圍術期護理安全不良事件發生率比較

1.3 制定漏洞填補計劃

1.3.1 加強化療泵使用和抗腫瘤藥安全管理培訓

1)組織化療泵生產廠家維修工程師為科室護士講解化療泵的工作原理、參數設置、化療泵連接方法、報警原因及處理;輪轉護士、護生、進修者培訓后須考核通過方可單獨操作。2)制定“化療泵安全核查卡”:內容包括驅動裝置與藥物容器準確連接、屏幕鍵鎖定、止流夾打開、流速準確、中心靜脈導管固定穩妥、導管鎖打開、管道無打折受壓、病人依從性。將卡片粘貼在化療泵醒目處,提示護士每班換藥時評估。3)“一物一碼”,對接醫院信息系統:將每種化療藥設置對應二維碼,打印2份病人當天全部輸液碼、身份標志碼。藥房人員掃描標簽后發放每日病區所需藥物,對于系統提示錯誤的不匹配藥物,重新調配。護士配制前掃描標簽二維碼匹配后方可執行,配制藥液時預防微粒污染,嚴格按要求沖配,按正確順序給藥。輸液時將1條身份標志碼粘貼在病人上衣袖子側面,將1條全部輸液碼粘貼在輸液管道上。輸液結束后,先掃輸液碼再掃身份標志碼,核對無誤后表明輸液結束。4)護士長每月不定期抽查護士化療泵的使用、化療藥物的規范輸注等,考核結果與業績掛鉤。

1.3.2 改進護士交接班流程,避免護理斷層

1)交接班采用標準化醫護溝通模式(ISBAR):制定“肝癌介入術圍術期病人交班報告”。按照I身份(床號、姓名、診斷、合并癥)、S現狀(本班存在問題、手術名稱、手術當日麻醉方式、返回病房時間)、B背景(手術情況、用藥、特殊治療/檢查結果)、A評估病情變化(生命體征、血氧飽和度、吸氧方式、氧流量、本班出入量、各管道引流顏色及量)、R建議(下一班治療及護理要點)的方式交接班。每班護士交接時嚴格按報告書內容交接。2)彈性排班:在APN排班基礎上改良,當前科室A班(8:00～17:30)、P班(17:00～1:30)、N班(1:00～8:30),A班連班時護士中午連續上班,僅1人值班,因此存在病人無固定護士分管、連班值班人力資源短缺、按鈴應答率低等情況。為此將科室46個床位分為東、西兩大組4個小組,每小組10～12個床位,東、西兩大組組長由N2級及以上護士負責,各小組由N0、N1級護士負責,東、西兩大組護士組長同時需要分管各小組護士各5個床位的突發事件。出現病危時,由負責東組或西組的護士組長聯合小組護士2人進行搶救,另一大組或小組護士接受病區工作。中午連班時由N2級護士與N0或N1級護士2人進行搭配,保證護理連續性。

1.3.3 嚴格把控帶教質量,監督執行過程

1)積分制管理:帶教老師組織座談會,告知新入科護士入科后有10分基礎分(考勤、出科考核),根據護理差錯、日常理論和技能考核成績、病人評價、請假情況等綜合評判。分數與當月業績掛鉤。2)教學質量督查:護理部、護士長、總帶教老師成立質控組,每月不定期抽查護生查房,避免流于形式;帶教老師與護生匿名互評,對于總提名>3次存在問題的人員,由質控組給予懲罰,對于優秀人員,由質控組給予獎勵,做到獎懲分明。

1.3.4 統一譫妄評估與預防標準

1)統一譫妄評估流程:統一利用精神障礙診斷與統計手冊第5版(the diagnostic and statistical manual of mental disorders-5,DSM-5)為工具進行評估,識別潛在誘發因素(如歷史信息、用藥、身體檢查、實驗室及影像學檢查結果等),確診譫妄后根據臨床特征進一步檢查及調整治療方案[8]。2)建立預防標準:入科后嚴格實施篩查評估(DSM-5評估、譫妄危險因素篩查)、重新定向措施(人物定向、時間定向、地點定向)、認知刺激、危險因素管理、健康宣教(內容包括疾病定義、表現、與病人溝通方式、向家屬提供書面信息和心理支持)。

1.4 評價指標

比較Reason模型實施前(2020年6月—2021年6月)、實施后(2021年7月—2022年7月)肝癌介入術病人護理安全不良事件發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據,定性資料用頻次、百分比(%)表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3 討論

3.1 重視不可分散風險在肝癌介入術病人圍術期護理安全管理中的作用

《犯錯是人:建立更安全的醫療保健系統》指出,錯誤可分為“執行錯誤”“計劃錯誤”,而從管理角度來看,錯誤的發生是因為組織系統中的問題,確定過程中的弱點并采取預防措施,才能真正改善安全問題[9]。有報道稱,各種組織將護士定位為組織“業務”中不值得信任和不合法的部分,認為組織盲點由護士對關鍵知識的不當傳遞造成,而掩蓋組織系統上“失敗”[10]。尤其疫情常態化管理下,肝癌病人護理服務不僅講究檢測和跟蹤、推廣和溝通、保護、社會距離、治療管理,還要進行服務組織與重組[11]。本研究中的22例次護理安全不良事件和管理層的慣性思維密切有關,真正錯誤的原因并非全部是護士宣教、操作不到位,而與科室未形成統一譫妄評估和預防標準、排班有漏洞、醫囑錯誤、帶教者無人監管等有關。這也體現了重視不可分散風險(系統因素)對肝癌介入術病人圍術期護理安全的意義。通過分析組織風險-收益比,利用系統質量改進工具如邏輯模型、流程映射、PDCA等有效戰略才能更高效地規避護理不良事件。

3.2 團隊協作聯合層層質控填補行為漏洞,降低護理安全不良事件發生率

Reason模型明確展示了形成事故的主因并非局部因素,而是層層疊加,過程中驅動形成。如果在這過程中均存在漏洞,形成了通道,不安全的危險因素剛好能通過這些漏洞、穿越防御體系,就會導致不良事件發生[12]。填補“漏洞”的核心是在每個護理關鍵觸發點人員積極參與、組織協調與協作、促進安全文化形成、確保安全護理的連續性[13]。本研究中有4例不良事件是護士化療泵導管連接或數據設置異常、3例是病人風險評估不正確、3例是病人術后譫妄導致非計劃性拔管、2例是急救車上物品準備不全,這12例不良事件是醫護患溝通及培訓不全、帶教監管不到位等多層面同時出錯導致的。利用Reason模型層層補漏,包括全面的化療泵使用培訓、抗腫瘤藥使用管理培訓考核;制作化療泵安全核查卡;建立一物一碼藥物追溯系統;ISBAR交班溝通;關注組織工作量,組織優先事項和溝通;積分制帶教管理;教學質量督查等,有效規避了“漏洞融合”趨勢,降低了護理安全不良事件發生率。一個組織內部的組織文化、溝通及反饋系統、領導風格是特定的,而專業小組、工作經驗、就業年限對專業間團隊合作和病人安全的認知有影響,實施團隊干預,整合不同的組織層次,增強各組織結構的互動,優化護理資源分配能更好地促進護理安全管理,預防不良事件發生[14-15]。

3.3 保障病人人權,助推護士德育提質增效

Reason模型重視系統因素,體現人性化管理[16]。病人的安全權是基本人權,護士的道德品質高低直接影響護理質量。Reason模型以保障病人權利為新重點,提升護士人權責任意識以減少安全不良事件發生。肝癌病人心理應對水平不高,容易發生自殺、情緒低迷、譫妄等不良事件;護理安全不良事件發生后,護士對“懲罰的恐懼”已然成為管理的最大障礙[17]。因此,護士道德倫理教育也同等重要,護生對護理安全不良事件報告的障礙存在缺乏知識、報告系統不便、不確定和恥辱感、報告無好處、社會影響5個方面,而中國護士對社會和職業后果的恐懼更甚,挽回面子和權利距離是兩個重要文化因素[18-19]。解決保全面子的需求和權利差異也是德育的重要部分[20]。針對3例病人在連班期間出現腹腔引流管脫管問題,分析原因時除了科室對譫妄評估不重視外,值班人力資源短缺也是重要因素,并未單獨對連班護士進行處罰。因此,借鑒Reason模型建立彈性排班,既體現了以人為本的理念,而非懲罰性環境也有利于提升護士對護理安全不良事件上報的積極性。

4 小結

護理安全管理是確保護理質量的基礎,是預防醫療護理事故及糾紛發生的重要環節,一直是護理管理領域研究的熱點[21]。Reason模型將事故因果以線性關系呈現,是改進護理質量的重要方法。護理安全不良事件的發生是從不完善的上游流程中集成而來,通過Reason模型分析并深度防御,有效降低了肝癌介入術病人圍術期護理安全不良事件發生率,保障了醫療保健效果,避免了醫療糾紛。此外,通過管理系統、責任、流程和數據中尋求安全控制外,還轉變了醫護人員對護理安全不良事件上報的態度,有助于護士道德倫理教育。