1例清創術伴負壓引流聯合皮瓣移植應用于外陰癌創面壞死的護理

馬 勤,張 易,章孟星

外陰癌(carcinoma of vulva)是一種少見的婦科惡性腫瘤,占所有女性生殖系統惡性腫瘤的2%～5%,多發生于絕經后的婦女,常見癥狀為外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍,合并感染,晚期可出現疼痛、滲液和出血等[1]。目前,外陰癌的治療以手術治療為主,早期外陰癌推薦個體化手術治療,而局部晚期(或)晚期外陰癌則推薦手術+放療+化療的綜合治療[2]。盡管隨著外科手術的進步和現有醫療技術的提高,其手術方式不斷完善,但由于病人偏老齡化、手術切除皮膚范圍大、手術破壞淋巴組織的正常結構等因素,病人并發癥的發生率仍然很高,如術后淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、切口愈合不良和切口感染等,這些并發癥都與病人的低生活質量有關[3]。病人會陰部張力大,手術部位特殊,傷口愈合困難[4]。Gitas等[5]調查了121例外陰癌術后病人,發現其中18.1%發生了創面裂開。而傷口愈合不良病人若不及時處理,可能出現傷口感染,甚至傷口大面積壞死,以至于病人住院治療時間明顯延長,給病人造成生理和心理上的巨大壓力。本研究對1例外陰癌術后傷口愈合不良導致傷口壞死的病人通過多次清創、銀離子敷料覆蓋、負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)、皮瓣移植等,病人創面愈合良好,護理效果滿意?，F將護理過程報道如下。

1 病例介紹

病人,女,70歲,身高162 cm,體重70 kg,肝血吸蟲病20余年,定期治療,有2018年外陰息肉手術史。病人于2021年12月10日出現左下腹隱痛,自捫及左側腹股溝包塊,12月31日外陰活體組織檢查示:宮頸上皮內瘤變Ⅲ級(CIN Ⅲ)/原位癌,局部病灶微浸潤,抗炎治療3 d。2022年1月7日外院正電子發射斷層掃描-計算機斷層掃描(PET-CT)提示:右側外陰部、腹股溝及髂血管旁(髂外組)多發結節及腫塊伴葡萄糖代謝增高,考慮外陰癌伴多發淋巴結轉移可能大。2022年1月10日于我院就診,考慮“外陰癌伴轉移”收入我院,入院后完善相關檢查,于1月14日行紫杉醇210 mg第1天+順鉑40 mg第1天,第2天化療,1月17日臨床檢查示血小板計數(PLT)為64×109/L,給予升血小板治療。病人化療后右側腹股溝疼痛較前好轉,于1月20日出院。2月7日再次入院,并于2月10日行右腹股溝淋巴結清掃術+外陰廣泛性切除術+全尿道切除術+膀胱造口術+右盆腔淋巴結清掃術+陰道部分切除術,術后給予抗感染、對癥支持、換藥及營養支持治療,病人恢復良好,切口愈合可。2月23日給予TP方案(紫杉醇210 mg第1天+順鉑 40 mg第1天,第2天,每隔3周1次)靜脈化療1個療程,病人耐受可,無特殊不適,于2月25日出院。

2022年3月14日病人因傷口表面壞死長久不愈進一步收治入院。入院時帶有膀胱造瘺管1根,查體右腹股溝淋巴結區傷口滲液,傷口流出淡黃色液體,可見竇道;外陰傷口愈合欠佳(見圖1)。入院后立即給予抗感染、補液支持治療,3月17日病人創面仍無好轉,予以床旁簡單清創(見圖2),清創后使用銀離子敷料覆蓋,腹股溝傷口內置引流紗,引流出少量黃色液體,繼續給予抗感染、營養支持治療,每日2次換藥,密切觀察病人切口愈合情況。3月23日病人腹股溝切口處紅腫及滲液較前好轉,外陰切口愈合良好,傷口外敷料仍有少許淡黃色液體。3月24日B超顯示右腿肌間靜脈血栓形成可能,予以抬高病人,制動禁按摩。進一步經多學科團隊討論給予深度清創治療,3月25日予手術后傷口清創術,請骨軟組織外科會診,右腹股溝淋巴結區傷口滲液,傷口流出淡黃色液體,皮瓣部分壞死,術后留置封閉式負壓引流管返回病房,Y型管接墻式負壓裝置,持續15 kPa負壓吸引(見圖3)。術后3 d病人腹部切口敷料外觀干燥,負壓引流管通暢。3月31日再次行清創術,更換負壓引流管,并給予預防性抗感染及對癥支持、營養支持治療。4月3日予以右大腿帶蒂皮瓣或皮瓣移植術,去除負壓引流管,術中置右上大腿、右下大腿各引流管1根,術后觀察引流情況,持續觀察皮瓣及傷口情況。病人于4月18日和20日分別拔除1根引流管(見圖4),4月22日出院。出院后定期于傷口護理門診隨訪,術后3個月腹股溝及大腿皮膚愈合良好,無感染,病人無明顯不適主訴。

圖1 壞死創面(2022年3月14日)

圖2 床旁簡單清創后創面(2022年3月17日)

圖3 清創術后負壓封閉引流(2022年3月25日)

圖4 植皮術后(2022年4月20日)

2 護理

2.1 ?？谱o士主導多學科診療,多次清創清除壞死組織

隨著護理學科專業化的不斷發展,傷口?？谱o士在臨床護理實踐中的作用逐漸突顯。封紅偉等[6]的研究顯示,?？谱o士為主導的多學科慢性傷口護理團隊可提高慢性傷口愈合率、病人滿意度,增強病人自我管理能力。我院已具備完善的傷口?？谱o士制度,對于慢性難愈性傷口,采用以?？谱o士為主導的多學科診療模式。本案例病人創面情況復雜,故由本病區2名傷口?？谱o士聯合責任護士組建專項護理小組,?？谱o士憑借其專業的傷口護理知識、實踐技術及其分析臨床問題的能力,提出處理意見,包括對傷口清創的處理、創面敷料的選擇、營養支持方案、并發癥的預防措施等,并在后續診療過程中進行討論,形成了個體化連續性的綜合治療方案。依托多學科團隊的支持,?？谱o士的診療意見逐步實施并發揮了積極的作用。

病人創面位于右側腹股溝及大腿根部,傷口基底部為黑色組織,大面積壞死。為預防傷口進一步壞死和感染,傷口造口?？谱o士對病人進行全身及傷口局部的評估,并與醫生溝通,確定清創方案,具體如下。1)床旁簡單清創:無菌清除創面黑色壞死組織,露出黃色脂肪組織,創面約9 cm×8 cm,不規則,以銀離子敷料覆蓋,無菌紗布包扎,腹股溝瘺道口約3 cm×3 cm,深度大于5 cm,消毒后以生理鹽水紗布填塞,每日2次換藥,保持創面濕潤,避免感染。2)外科清創術:為病人先后行2次清創術,具體過程為消毒清洗傷口后,使用無菌剪刀、鑷子清除壞死組織,并請軟組織外科醫生會診,留置封閉式負壓引流管,保持持續負壓引流。再次評估創面,瘺道口與壞死組織創面約12 cm×8 cm,不規則,基底部為紅色組織,有少量滲血,膠體敷料覆蓋。3)每日關注病人傷口創面引流情況,保持引流通暢。

2.2 選擇合適體位促進創面愈合,預防可能的并發癥

病人創面位于右側腹股溝,位置特殊,腿部活動受限,入院后B超顯示有肌間靜脈血栓形成可能,清創術后又使用負壓封閉引流持續吸引,增加了病人體位管理的難度,也增加了壓力性損傷形成的危險。病人體位管理主要考慮以下4個方面。1)促進創面愈合:指導病人右腿略外展,保持創面皮膚暴露,負壓封閉引流吸引面與創面貼合緊密,完全覆蓋無折疊。2)避免下肢血栓脫落:保持右下肢制動禁按摩,將小枕放于右小腿下,抬高右肢。左腿穿戴彈力襪,使用氣壓泵每日按壓,預防血栓。3)預防壓力性損傷:鼓勵病人適當活動,多翻身,翻身時可用枕頭墊在右側身下。4)預防肺炎:床頭抬高,促進排痰,避免長期臥床導致肺炎的發生。經過護理,病人住院1個多月期間,體位因素未對病人創面愈合造成影響,且未再次發生血栓形成或已有血栓脫落;病人其余皮膚完好,無壓力性損傷情況發生,也無肺炎等其他并發癥發生。

2.3 銀離子敷料聯合負壓引流治療,破壞細菌生物膜形成

慢性傷口形成的細菌生物膜是引起傷口延遲愈合的重要因素,增加了病人傷口感染的可能,可通過清創+局部抗菌劑或清創+創面敷料等聯合干預方式促進傷口愈合[7]。本案例經傷口?？谱o士評估,建議首先通過清創術使病人的慢性創口轉變為急性傷口,再通過抗感染措施減少生物膜的發展和成熟,從而起到預防感染的效果。研究顯示,銀離子敷料聯合負壓引流治療能有效促進感染性傷口的愈合[8]。本案例在初期簡易清創后,予以創面銀離子敷料外敷,通過銀離子的廣譜抗菌性破壞細菌生物膜的形成,每日換藥,保持創面清潔。此外,在清創術后予以密閉式持續負壓引流,通過負壓封閉引流的自黏性生物半透膜封閉整個傷口和腔隙,并持續負壓吸引,達到對創面充分全面地引流,及時清除創面滲出物,同時能加快創面微循環的血流速度,使損傷組織獲得有效灌注,促進組織修復[9-10]。

2.4 密切觀察移植皮瓣血液循環,保持引流通暢

經過2次清創術后,病人右側腹股溝創面壞死組織已清除干凈,然而由于腫瘤切除術后缺損創面大,加之清創術進一步加大了需修復治療的面積,皮瓣移植是促進創面愈合的重要手段。本案例中,經過醫生討論,考慮從病人右腿內側選取帶血供的皮膚及皮下組織以填補缺損部位。術前與病人及家屬做好溝通,劃定皮瓣供體部位。由于皮瓣移植術后創面感染、血管危象等均可能影響皮瓣存活,因此術后護理尤為重要,具體如下。1)密切關注病人生命體征:病人返回病房后護士與麻醉師做好交接,并與醫生溝通了解皮瓣移植手術情況,予以心電監護監測生命體征,觀察病人麻醉后反應,做好疼痛護理,并遵醫囑給予補液支持治療,維持病人有效血容量。2)皮瓣的護理:注意皮瓣保暖,觀察皮瓣的血液循環情況及是否出血等。病人術后皮瓣的血液循環情況可以通過觀察皮瓣的顏色、溫度等判斷[11-12]。若顏色與膚色相近或略潮紅,溫度與對側皮膚相同或低1～2 ℃,則皮瓣正常;若皮瓣呈淡粉色或蒼白,溫度低于對側皮膚3 ℃及以上,說明皮瓣血液循環有問題;若皮瓣呈黑色表明已壞死[12]。觀察皮瓣周圍是否有出血,若出現血液循環異常表現或出血情況,及時通知醫生。3)引流管護理:皮瓣移植的供區和受區低位各置有一根引流管,保持引流管引流通暢,觀察引流液的顏色、量和性質并記錄,如有異常,及時通知醫生予以處理。本案例病人引流管引流通暢,并于出院前順利拔除,未發生并發癥。

2.5 保持充足營養支持,維持機體氮平衡

病人術后創面長期愈合不良,機體代謝率高,分解代謝旺盛,且創面分泌物持續滲出造成部分蛋白質丟失,極易出現負氮平衡,不利于傷口愈合,且圍術期病人因手術創傷、應激、禁食、基礎疾病等易發生營養不良,影響病人預后[13]。病人入院即進行營養評估,體質指數(BMI)為26.67 kg/m2,營養風險篩查量表(NRS-2000)營養評分為2分,食欲可,前一次術后持續口服補充營養制劑,因此營養狀況尚可,傷口?？谱o士考慮其年齡、傷口情況及多次手術情況,建議需保證營養支持,以促進傷口愈合。病人入院后由醫院營養食堂配送每餐飲食,并告知病人遵醫囑繼續口服自備營養制劑補充營養?？紤]病人傷口滲液、蛋白質持續流失,清創術后給予病人復方氨基酸及人血白蛋白靜脈輸注,并密切觀測病人指標,維持機體氮平衡,促進傷口愈合。

2.6 心理支持及疼痛護理

病人早期入院時家屬因工作原因無法陪護,疫情期間其他家屬也無法探視,病人只能獨自住院,且病人活動受限,存在跌倒風險,傷口呈現壞死樣久治不愈,心理壓力大,存在焦慮、恐懼心理。護理人員及時與家政公司聯系確定護工陪護,協助其日常生活。在病人入院后制定臨床護理路徑,囑其進行深呼吸和有效咳嗽,指導病人每日活動,示范進行踝泵運動,每日督促其完成鍛煉內容。責任護士床旁交接班,及時了解病人需求,詢問病人感受,囑護工與病人多溝通,鼓勵病人可與家屬進行通話、視頻等,增加家庭支持,增強病人戰勝疾病的信心。

此外,指導病人疼痛評估的方法,每日評估病人疼痛情況,尤其關注病人清創和換藥后的疼痛反應,如有疼痛難忍,及時給予止痛藥物治療。病人植皮術后給予自控式止痛泵;鎮痛泵拔除后,根據病人疼痛情況給予氟比洛芬酯注射液和芬太尼透皮貼緩解疼痛,評估鎮痛效果,并觀察不良反應。換藥過程輕柔,減少不必要的摩擦。病人未出現難忍的疼痛,也未出現明顯不良反應,鎮痛效果良好。

3 總結

外陰癌病人由于偏老齡化、手術切除皮膚范圍大等因素,并發癥的發生率仍然很高。病人術后會陰部張力大,手術部位特殊,傷口愈合困難,長期愈合不良可導致傷口感染、壞死等情況。壞死傷口需大面積清創,植皮修復,護理難度大,?？菩詮?。傷口?？谱o士聯合多學科評估病人創面情況,為其制訂個性化診療方案,及時清創,做好清創后的護理,可選用銀離子敷料聯合負壓引流預防傷口感染;護理人員根據病人情況選擇合適體位促進創面愈合,預防可能的并發癥。對于壞死面積大需植皮的病人,護理人員應密切觀察移植皮瓣情況,保持引流通暢;保證病人營養充足,并做好病人心理支持及其他基礎護理,促進康復。