美學區種植體植入軸向的影響因素及臨床決策

劉雨婷 袁泉

口腔疾病防治全國重點實驗室 國家口腔醫學中心 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院，成都 610041

上頜前牙區具有高度美學性，種植的風險及復雜程度遠遠高于其他牙位。隨著美學期望的增加，單純的骨結合不再是美學區種植成功的唯一標準。因此，如何更好地降低前牙區種植風險，精準地控制種植體的軸向及位置，受到了種植醫生的廣泛關注。上前牙區腭側骨致密，唇側骨菲薄，缺牙后唇側骨板快速吸收，常造成剩余骨高度和寬度不足[1-2]。醫生在進行術前設計時需要綜合考量剩余牙槽骨骨量及形態、軟組織美學以及兩者與種植體軸向之間的和諧。以骨組織為導向的種植理念雖能最大限度地利用現有牙槽骨，但常導致修復體美學效果欠佳的問題，同時可能增加種植體機械并發癥風險[3]。

1995 年，Garber 和Belser[4]提出“以修復為導向”的種植理念，是指在口腔種植治療過程中，按照理想修復體所要求的軟硬組織美學、位置和方向設計種植體并制定種植外科及修復策略以獲得最佳的功能力學及美學效果。由于前牙區存在切牙窩、尖牙窩等特殊解剖結構，人類上前牙根方倒凹普遍存在[1]。按照理想修復體軸向植入種植體往往導致種植體的根方暴露，需要配合軟硬組織增量來獲得最佳的修復效果[5-6]。與軸向種植相比，以骨為導向的傾斜種植其成功率雖無明顯差異，卻增加了諸多不可預期的美學風險，包括修復體形態不理想、穿出位置不確切以及軟組織穩定性較差等[7-10]。因此，如何選擇美學區種植體的植入軸向，降低手術風險，實現美學區軟硬組織的長期穩定，是臨床工作中的一大難題。

本文綜述了美學區種植體植入軸向的影響因素，并對理想修復體長軸與牙槽骨的矢狀位置的關系進行分類，從而在一定程度上指導臨床決策。

1 種植體的理想三維位置

理想的三維位置是維持種植體周軟硬組織長期穩定的基本要求，也是討論種植體植入軸向的首要前提條件[11]。國際口腔種植學會（International Team for Implantology，ITI）治療指南第一卷提出：在唇舌向上，種植體肩臺應該位于唇側骨板理想外形高點舌側1.8~2 mm，以保證充足的唇側骨壁厚度。種植體過分偏向唇側會導致軟硬組織吸收，而過分偏向腭側則可能影響患者的咬合及發音。在近遠中方向上，種植體應距離天然鄰牙1.5 mm以上，相鄰種植體肩臺之間應保持3 mm 以上的安全距離[12]。2013 年，Rojas-Vizcaya[13]提出了前牙種植的“3A2B 原則”，并很快得到了同行的認同?！?A2B 原則”的核心理念在于尊重生物學寬度，將種植體放置于合適的位置以維持種植體周3~4 mm的軟組織穩定?！?A2B”原則中，A表示api‐cal（根方），即種植體肩臺與理想齦緣在垂直方向上應保持3 mm 距離，B 表示buccal（頰側），即種植體頰側需保留2 mm厚的骨板。

2 美學區種植體植入軸向的影響因素

2018 年Testori 等[14]提出，美學區種植應盡可能保存種植體唇側骨板，維持缺牙區軟硬組織的健康血供，同時為患者提供功能與美觀兼備的理想修復體。影響美學區種植體植入軸向的因素包括患者剩余牙槽骨骨量及形態、牙齦生物表型、種植體類型、修復方式以及患者和醫生因素等。

2.1 剩余牙槽骨骨量及形態

剩余骨量及形態是影響美學區種植體植入軸向的首要因素。研究顯示，上前牙牙根唇側骨量大多不足1 mm[15]。以牙槽嵴頂點作為參考，上頜中切牙唇側平均厚度為0.80 mm±0.09 mm[2]。同時，前牙區根方還存在切牙窩和尖牙窩等特殊的解剖結構[2]。由于上前牙區腭側骨質相對致密，唇側骨質疏松，隨著年齡的增加，上頜骨逐漸向內上方吸收，前牙區唇側骨板進一步變薄[16]。因此，75%以上的患者缺牙后前牙區剩余牙槽骨常吸收至刀刃狀或倒凹型[17]。

保存唇側軟硬組織厚度是維持前牙區種植穩定的關鍵。當唇側骨板厚度、軟組織厚度不足2 mm 時，種植體出現美學并發癥的風險將大大增加[18-19]。研究[20]表明，種植體對唇側骨板施加的應力，是導致前牙區骨板吸收的重要原因。因此，在美學區種植時，應盡可能將種植體偏腭側植入，減少唇側骨板的吸收，維持軟硬組織的長期穩定。同時，可通過即刻或早期種植更好地保存種植位點的唇側骨板，而對于無法進行即刻種植的病例，醫生也應當通過牙槽嵴保存術（alveolar ridge preservation，ARP）保存現有骨量及形態，為后期種植修復做好準備[21-23]。

2.2 牙齦生物表型

牙齦生物表型是一項反映患者牙齦厚薄及形態的臨床指標，醫生可通過牙周探針透色法評估患者的牙齦脆弱程度及美學風險[24-25]。薄齦生物型在亞洲人群中更加普遍。相比于厚齦型，薄齦患者在種植術后創口愈合緩慢，更易出現基臺透青、齦緣不對稱等美學并發癥，且修復2年后齦緣退縮風險明顯升高[26-27]。Jung 等[28]認為，唇側軟組織厚度不足1.5 mm時，修復后會透出金屬顏色。因此，對于薄齦生物型的患者，在嚴格遵循種植體植入三維原則的同時還應當盡可能直立種植體軸向，將唇側牙齦厚度維持在2 mm 以上，以降低美學并發癥發生的風險[29]。

2.3 種植體類型

種植體的最初設計理念是希望盡可能多的將剪切力轉化為壓力，以增加種植體的初期穩定性[30]。目前主流的螺紋種植體按照形態的不同，可分為錐柱狀種植體和圓柱形種植體[31]。常規種植手術中，圓柱形種植體能夠提供更多的骨結合面積。而當前牙區骨量不足或根尖存在倒凹時，錐柱狀的根形種植體能在確保種植體穿出位置理想的同時降低牙槽窩底部穿孔的風險[32-33]。

2.4 修復方式

因螺絲固位方便后期拆卸及維護，前牙區應盡可能選擇螺絲固位的修復方式[34]。對于螺絲固位的前牙種植修復，應精準控制種植體的穿出位置，避免螺絲開孔在修復體切端或唇側，從而影響美學效果。種植體中軸線距離修復體切端的水平距離最好不小于1.5 mm，這樣的厚度能夠保證開孔位于切端舌側的同時不易發生崩瓷[35]。目前，角度螺絲通道基臺能校正0~25°的角度偏差，為臨床醫生提供了更寬容的軸向空間。對于難以進行螺絲固位的病例，醫生要避免過分唇傾種植體造成的頸部軟硬組織壓力。因此，在保證種植體尖端骨板不會發生穿孔的情況下，也應盡可能偏腭側、相對直立地植入種植體。

2.5 患者因素

研究[36-37]顯示，16.8%的患者在植骨術后會出現相關并發癥以及腫脹反應，且不同的患者其年齡及全身情況不盡相同，對手術創傷的耐受程度也有所差異。對于一些老齡或存在全身系統疾病的患者，醫生會根據患者的自身情況進行種植設計，適當放寬對種植軸向及穿出位置的要求，兼顧患者的美觀需求并盡可能減少手術創傷。同時，額外的軟硬組織移植手術可能會增加患者的就診時間和費用，醫生需要在術前和患者進行仔細的溝通，了解患者的主要訴求并給出最為合理的整體治療方案[38-39]。

2.6 醫生因素

數字化導航或導板技術能輔助控制種植體植入軸向，最大程度減少手術誤差，但需要醫療機構投入更多的經濟及人力成本[40-42]。除此之外，額外的軟硬組織移植手術也存在較高的技術敏感性，對種植醫生的臨床技術提出了更高的要求，保證醫療安全是所有治療流程開始的前提。

3 理想修復體軸向與牙槽骨軸向的關系

美學區種植術前，應根據患者的面型、鄰牙形態及咬合在缺牙區設計理想的修復體，并以此設計種植體的三維位置及軸向。ITI 治療指南第七卷將單牙的骨缺損按照形態分為有利型缺損和不利型缺損（Terheyden分類），以指導種植手術水平或垂直向骨增量[43]。2014 年Benic 等[44]對前牙區的骨缺損進行了分類，他們認為，當缺牙區僅有少量骨缺損或種植體周存在骨開窗、骨開裂等有利型結構時，可在種植同期進行骨增量；若是缺牙區在水平和垂直方向上均有骨喪失時，則需要進行分階段的植骨手術，以保證后期種植體的長期穩定。

隨著種植理念的更新，僅以外科導向進行的分類對臨床指導意義越發局限。Lau 等[45]分析了300 例患者錐形束CT 中上中切牙牙根在牙槽骨中的位置，以幫助口腔醫生在即刻種植中尋找更加合適的植入位點和軸向。2018 年，Chiapasco 等[46]首次將理想修復體軸向考量在前牙區骨缺損分類中，該研究主要通過分析理想修復體長軸與牙槽骨長軸之間的關系，指導術者水平向骨增量措施。同年，Gluckman 等[47]就前牙長軸方向與牙槽骨軸向的關系進行分類，意在指導臨床醫生對于即刻種植方案的決策。Gluckham 將前牙長軸與骨的關系分為了5類：第一類，牙長軸與骨長軸同向，種植體植入后四周均有骨壁包繞，骨量充足；第二類，牙長軸直立或內傾，與牙槽骨形成一定角度，但牙根周圍骨量相對充足，僅唇側或根尖骨量較薄弱；第三類，牙長軸與骨長軸同向，但骨板厚度不足；第四類，牙長軸直立或內扣，牙根可能位于骨弓輪廓外或根尖區有明顯骨倒凹，骨量不足；第五類，牙槽骨厚度嚴重不足，牙根唇舌側骨量均較薄或缺如。Gluckham 認為，第一類是即刻種植最佳的適應證，而第二、三、四類由于唇側骨板吸收不可預期，在即刻種植時，醫生需要精準把控種植體位置及軸向，延期種植是更優的選擇。第五類骨量嚴重不足，不適合進行即刻種植。

Chiapasco 及Gluckham 兩種分類開始將修復體及天然牙冠的理念引入到種植設計的考量中，以指導醫生更好地選擇種植方案?；凇耙孕迯蜑閷颉钡姆N植治療理念，筆者將理想修復體軸向與牙槽骨軸向之間位置關系進行分類（圖1），概述了美學區種植體植入軸向的考量因素，以期能對臨床醫生在不同情況下的美學區種植設計提供幫助。

圖1 理想修復體軸向與牙槽骨軸向之間位置關系分類Fig 1 Classification of axial relationships between the planned restoration and alveolar bone

4 理想修復體軸向與牙槽骨軸向的新分類和臨床決策

4.1 分類一——理想修復體軸向唇側傾斜

前牙區理想修復體軸向唇側傾斜，且種植體周圍骨量充足是美學區種植時較為理想的情況（圖1A）。醫生在設計種植體位置及軸向時可基本順應牙槽骨軸向，將種植體放置于牙槽骨正中或稍偏舌側，保證種植體植入后唇側骨板厚度≥2 mm，腭側骨板厚度≥1 mm。若患者剩余牙槽嵴骨板厚度不足，醫生可以在種植手術之前或同期進行骨組織增量。對于一些年輕或美觀要求較高的患者，口腔醫生可根據患者口內軟組織的豐滿度及患者美學訴求，利用軟組織增量技術提升美學效果，修復階段利用種植臨時修復體進行軟組織塑形及美學預告。

4.2 分類二——理想修復體與牙槽骨軸向一致

前牙區理想修復體與牙槽骨軸向一致，種植體周圍骨量充足是前牙種植最理想的情況（圖1B）。這一分類中，只需順應理想修復體長軸植入，盡可能的利用舌側基骨，將種植體稍偏舌側植入，以減小對唇側骨板的壓力，保證種植體唇側骨板厚度（圖2）。同時，由于種植體與骨方向一致，種植體根方不易出現骨開窗、骨開裂等情況，醫生可以結合患者的全身情況、手術決策以及咬合受力等因素對種植軸向進行細微的調節，盡可能使種植體從修復體舌隆突穿出，保證修復體切端及舌側頸部瓷層的厚度。

圖2 分類二——理想修復體與牙槽骨軸向一致時的臨床決策Fig 2 ClassⅡ— Clinical decisions on the axials of restoration aligns with the alveolar bone

4.3 分類三——理想修復體軸向內傾，種植體唇側部分暴露

由于亞洲人的側面形平坦，前牙軸向相對直立內傾，常常與牙槽骨形成角度，導致種植體植入后唇側部分暴露（圖1C）[48]。相對于前兩類患者，此類患者的美學風險更高。若缺牙區骨板厚度不足或種植體根尖存在骨性倒凹時，美學風險將進一步增加。因此，筆者建議醫生在臨床中根據理想修復體軸向與牙槽骨之間的角度以及患者的實際情況設計種植體的植入軸向。

當理想修復體內傾角度不大、牙槽骨厚度相對豐滿時，選用柱狀種植體按照理想修復體軸向植入可能造成種植體唇側或根尖部分暴露。這種情況下，錐柱狀種植體由于根尖部直徑縮窄，能夠降低種植體根方暴露的風險，避免骨增量手術帶來的創傷（圖3）。此外，多種種植體系統推出的角度螺絲可在0°至25°之間調節種植體螺絲開孔的位置及方向，使前牙區種植體能夠盡可能順應牙槽骨軸向植入的同時實現螺絲固位，減少粘接劑殘留，增加前牙區美觀（圖4）。對于這樣一些修復體內傾角度不大的患者，醫生在手術設計階段可通過選用小直徑種植體、角度螺絲等方式糾正種植角度，避免植體唇側或根尖區暴露，減少骨增量手術帶來的創傷及術后并發癥風險。

圖3 分類三——利用錐柱狀種植體避免種植體根方穿孔Fig 3 Class Ⅲ—Tapered implants avoid perforation in the esthetic area

圖4 分類三——利用角度基臺糾正螺絲孔穿出位置，避免種植體唇側暴露Fig 4 Class Ⅲ—Angled abutment can correct the position where screw protrudes, avoiding exposure of implants.

當理想修復體內傾角度較大、缺牙區骨弓輪廓凹陷或根尖區倒凹明顯時，使用錐柱狀種植體或角度螺絲無法解決種植體唇側暴露的問題。此時，以“修復為導向”植入種植體并配合同期植骨是最優治療方式。醫生應盡可能將種植體放置在牙槽骨內偏舌側以保證螺絲固位的修復方式。同時，在一期手術同期進行骨增量手術，植骨范圍大可選擇引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術，植骨量小時可選擇隧道植骨技術恢復種植體唇側骨弓輪廓（圖5）。除此之外，在修復完成前的任何階段，都應該對患者的軟組織豐滿度進行評估，若患者的唇側豐滿度在骨增量后依然不令人滿意，應盡可能在終修復前進行軟組織增量手術。

最后，對于一些不耐受植骨手術而牙槽骨倒凹較明顯的老齡患者，醫生應根據患者的自身情況適當放寬對種植體軸向的要求，使用粘接固位來減小手術中的創傷。

4.4 分類四——理想修復體軸向內傾，種植體唇舌側骨板嚴重不足

當理想修復體軸向內傾，種植體唇舌側骨板嚴重不足時，種植體唇側大部分暴露，甚至位于骨弓輪廓外，種植體的初期穩定性難以保證（圖1D）。這種情況下，為了保證種植的遠期療效，無論患者處于何種年齡，都應同期或者分期行骨增量手術（圖6），恢復缺牙區骨量及唇側豐滿度。常用的骨增量手術包括GBR、塊狀骨移植（Onlay block bone graft）、鈦網加強的骨移植和骨劈開等。根據實際情況在種植手術時進行二次骨增量或軟組織移植，進一步提升遠期效果。此類患者的美學風險高，手術創傷大、花費高，因此需要術者具有較豐富的臨床經驗，后期還需要患者擁有非常好的依從性及衛生習慣，以保證種植修復的長期穩定。

圖6 分類四——種植體唇舌側骨板嚴重不足時的臨床決策Fig 6 Class Ⅳ—Clinical decisions in the case of serious deficiency of alveolar

5 小結

以骨為導向進行種植，能夠最大限度地利用現有骨量，減少種植體暴露風險。因此，早期研究包括Terheyden 分類、Benic&Hammerle 分類等，主要是針對牙槽骨的缺損類型進行分類，以指導骨增量的方式及種植時機。這些分類將穩定的骨結合作為種植成功的核心要素，極大地提升了種植的成功率及長期穩定性，但由于其并未將最終修復信息納入考量，美學風險不可預期。隨著“以修復為導向”的治療理念不斷提煉，更多的研究開始關注前牙區修復體軸向與骨軸向的矛盾，2018 年，Chiapasco 和Casectini 首次將修復體軸向納入前牙區水平骨增量決策的考量，而Gluckham開始以天然牙軸向預測即刻種植的預后并指導即刻手術方案。這些分類將修復體及牙體軸向作為增量及種植手術的核心考量，極大地提高了種植修復的可預期性。但值得注意的是，理想修復體軸向與天然牙體軸向存在一定差異，且理想修復體軸向與牙槽骨軸向之間不同的位置關系，都會綜合影響美學區種植修復的長期穩定。本研究以理想修復體軸向與牙槽骨軸向的關系作為核心，主要探討了在垂直骨高度相對充足的情況下種植體植入軸向的臨床決策。

除了上述分類中列舉的水平向缺損外，前牙區還常常存在垂直骨高度不足的情況。當牙槽嵴頂高度位于理想修復體齦緣根方4 mm 以上，種植體植入到理想位置后頸部螺紋暴露，遠期效果不可預期。當前牙區存在垂直骨缺損時，醫生需要在種植體植入前行垂直骨增量，以恢復牙槽嵴高度。常見的垂直骨增量技術包括：鈦網或膜釘加強的GBR 技術、Onlay 植骨、香腸技術以及骨環技術[49-50]。由于骨環技術及帳篷釘技術能在垂直增量的同期進行種植體植入，近年來受到越來越多的關注。當患者合并垂直向缺損時，建議臨床醫生首先通過骨增量手術恢復患者的垂直骨高度，再在理想修復體軸向的指導下進行種植體植入手術。關于垂直向缺損常見的植骨術式及臨床決策將在后續的研究中進行詳細的探討。

綜上，保護種植體唇側骨板厚度是維持美學區種植長期穩定的關鍵。由于前牙區特殊的解剖結構，在以“修復為導向”進行種植時，常常需要平衡牙槽骨軸向與理想修復體軸向之間的矛盾。當種植體初期穩定性足夠、唇側骨板充足的情況下，應盡可能以理想修復體軸向偏舌側植入種植體。而當種植體唇舌側骨板不足時，可通過同期或分期骨增量手術恢復缺牙區骨量。錐柱狀種植體和角度修復螺絲可在一定程度上減少骨增量手術的創傷，實現螺絲固位修復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。