鞏膜鏡：讓不規則角膜的矯正視力提高不再成為難題

文 張玉翠

不規則角膜可能是由角膜疾病、角膜移植術后、屈光術后、圓錐角膜或眼外傷等原因引起，進而導致角膜地形圖出現異常，這類患者配戴框架眼鏡矯正效果往往不佳，目前有效的矯正方式為配戴硬性透氧性角膜接觸鏡（以下簡稱RGP）。需要指出的是，雖然RGP優勢顯著，但不規則角膜患者的驗配流程相對復雜，驗配師必須具備一定的經驗與技巧，才能為患者找到相對良好的配適狀態，而且有些非常不規則的角膜可能達不到理想的矯正效果。相比RGP，鞏膜鏡作為一種針對非常不規則角膜而特殊設計的硬性透氣性接觸鏡，超大直徑令其能隔著球結膜完全附著于鞏膜上，從而與角膜及角鞏膜緣不發生接觸，幾乎沒有配戴異物感，適應期更短、視覺質量更佳。

如今，鞏膜鏡的矯正治療效果已經得到了國外眼科專家的驗證與認可，而其在國內的臨床應用才剛起步，還有較大的發展空間。本文通過分析一例臨床驗配案例，介紹鞏膜鏡的驗配流程、注意事項等，幫助從業者更好地為患者提供驗配服務。

1 案例情況

男，39歲，發現雙眼視力下降18年，雙眼角膜移植術后8年，無家族史，現配戴RGP，矯正視力不理想，推薦試戴鞏膜鏡。

查體記錄：雙眼角膜云翳；植片透明、層間清；前房房角深淺正常；瞳孔等大正圓；晶狀體透明；玻璃體混濁；眼底未見異常。

其他檢查見表1，角膜地形圖檢查見圖1a，圖1b，角膜內皮細胞檢查見圖2。

表1 綜合檢查

圖1a 角膜地形圖檢查（OD）

圖1b 角膜地形圖檢查（OS）

圖2 角膜內皮細胞檢查（上為OD，下為OS）

圖3 不同角膜選擇試戴片的方法

2 案例分析

一般而言，正常角膜（角膜曲率40.00D～46.00D）推薦選擇試戴片參數為3600/36/42或3800/36/42；圓錐角膜（角膜曲率＞47.00D）推薦選擇試戴片參數為4000/36/42；移植術后角膜（角膜曲率普遍比正常角膜曲率偏平）推薦選擇試戴片參數為3400/36/42。

試戴參數選擇：根據患者檢查結果，故選擇雙眼試戴片：3400/36/42。

30分鐘后檢查雙眼配戴情況，偏松配適，鏡片邊緣翹起，有異物感，如圖4所示。

圖4

再次調整雙眼試戴片：3600/36/42，收緊配適。30分鐘后檢查雙眼配戴情況，理想配適，舒適度可接受，鏡片邊緣對鞏膜周圍無壓白，邊緣無翹起，相對平行，淚液厚度約為320μm，可接受，如圖5所示。

圖5

圖6 正常角膜

圖7 配適情況

圖8 淚液層情況

總體而言，判斷鏡片松緊的方法為：鏡片邊緣設計如足跟，外延有坡度，理想配適為鏡片邊緣與鞏膜坡度吻合，可以保證順滑的少許活動度（活動度小于RGP和角膜塑形鏡），一般配戴后舒適度反饋都很好；若有異物感反饋及鏡片邊緣的翹起顯示，即偏松配適；若配適偏緊時，鏡片邊緣會壓迫鞏膜，導致毛細血管的血流斷開，無活動度等提示。

根據患者的配適情況進行片上追加：OD：-1.00D=1.0，OS：-2.75D=0.9，試戴4小時后，雙眼鏡片淚液厚度約為230μm，移植后的周邊部需注意淚液厚度，保證角膜安全。

再次進行片上追加：OD：-0.75D=1.0，OS：-2.75D=0.9+，最后確定鞏膜鏡處方為OD：3600/36/42，-0.75DS，16mm，OS：3600/36/42，-2.75DS，16mm。

3 鞏膜鏡的驗配流程

病例采集：問診、篩選適應癥、排除禁忌癥等；

眼部檢查：眼前節檢查、角膜內皮計數、角膜地形圖、綜合驗光等；

選片試戴：根據不同廠家推薦選取首片試戴片（例如病例中顯示的選片推薦圖片）；

戴鏡評估：配戴30分鐘后檢查配適情況，做OCT觀察淚液厚度；

片上驗光：首次判斷矯正視力是否有提升；

戴鏡評估：戴鏡4小時后檢查配適情況，做OCT觀察淚液厚度；

片上驗光：判斷矯正視力是否有提升，確認最終度數；

處方確認：綜合確認矢高、邊翹、直徑、度數、舒適度等。

值得注意的是，鞏膜鏡的驗配流程比RGP、角膜塑形鏡驗配耗時更長，而且需要確認患者試戴4小時后的配適情況、OCT及驗光結果。通常30分鐘后看試戴效果，4小時后再看整體配戴效果，此時患者主訴沒有問題才能確認最終處方。

4 鞏膜鏡配戴注意事項

最佳配適狀態是配戴鞏膜鏡30分鐘后，需注意以下幾點：

a.測量片上光（片上可定制散光，對于有晶體散光過大或矯正不良的患者，可追加散光以提高矯正視力），確定鏡片屈光度；

b.鞏膜表面受力均勻，未見鏡片壓迫血管導致的結膜血管白化現象，即鏡片邊緣緊壓至鞏膜血管充血斷裂（壓白代表鏡片邊緣偏緊配適，可抬高邊翹或放平矢高）；

c.30分鐘后，角膜中央的淚液層厚度約為300μm（4小時后淚液層厚度約為200μm，30分鐘時需預留出配戴過程中下降的淚液層厚度）；

d.角膜邊緣的淚液層厚度約為100μm，最小為50μm；

e.配戴時間從30分鐘到2小時后，淚液層一般減少約20%，如配戴初期淚液層的厚度為350μm，減少20%后為350×0.20＝70μm，但配戴4小時以上也有可能減少100μm，所以可用此做預估OCT的效果。即比較理想的淚液層是：配戴30分鐘檢查的淚液層約為350μm，配戴2小時后淚液層在200～250μm之間，所以如果在30分鐘的淚液層超過350μm時，可能配適偏緊，可考慮放松鏡片，如果不到300μm，可考慮收緊鏡片，這僅為參考，具體病例再根據細節調整。

f.鞏膜鏡主要優勢為安全舒適，但并非所有的鞏膜鏡都能讓患者處于良好的配適狀態。因為鏡片光學區內任何地方的接觸、輪部阻塞或不良配適的定位區，都會使配戴者不適。雖然專業且有經驗的驗配是基礎，但患者不同的不規則角膜類型是決定舒適度的重要因素。

g.鞏膜鏡設計可提供給從業者的選項包括：后散光鏡片、指定象限和雙光設計。鞏膜鏡根據鏡片直徑大小分為角膜片（8.0～12.5mm，整個鏡片都承載在角膜上，無淚水儲存）、角鞏膜片（或稱角輪部片、半鞏膜片、輪部片，12.5～15.0mm，部分承載在角膜上、部分承載在鞏膜上，最低限度的淚水儲存量）、（全）鞏膜片（即覆蓋眼白部分的接觸鏡，15.0～25.0mm）、小鞏膜片（15.0～18.0mm，一定限度的淚水儲存量）、大鞏膜片（18.0～25.0mm，幾乎無限制的淚水儲存量，全負載在鞏膜上）。此外，鞏膜鏡并非只有一種驗配方法，不同的驗配者、品牌及國家存在差異。

5 小結

由于鞏膜鏡直徑大，可容納整個角膜，通過中央淚液來矯正角膜不規則形狀，讓視力達到最大限度的提升。值得一提的是，越來越多的國內眼視光從業者開始熟悉并掌握鞏膜鏡的驗配流程，致力于為角膜不規則患者提供更好的視力矯正方案。