以甲狀腺乳頭狀癌為例探討DIP付費方式對醫療費用和臨床路徑的影響*

馮其柱 盧曼曼 趙 沨 王 琦 孫文濤 張 超

【提 要】 目的 以甲狀腺乳頭狀癌為例探討按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)對患者醫療費用和臨床路徑的影響。方法 回顧性分析2020年7月-2021年6月安徽理工大學第一附屬醫院收治的199 例單側甲狀腺乳頭狀癌病例臨床資料;其中2020年7月至2020年12月患者施行按病種付費,即對照組共100 例;2021年1月至2021年6月患者施行DIP付費,即研究組共99 例。比較兩組患者的住院天數、術后并發癥、臨床路徑完成率、住院費用、材料費、藥費間的差異。結果 兩組患者住院天數、術后并發癥、住院費用、材料費和藥費相比,差異無統計學意義(P>0.05)。但研究組臨床路徑完成率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);進一步分析變異情況發現,研究組住院時間變異率與對照組對比,差異無統計學意義(P>0.05),但研究組住院費用變異率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 單側甲狀腺乳頭狀癌患者實施DIP付費較按病種付費組相比,不增加術后并發癥,但也不能降低住院時間和住院費用;DIP付費組臨床路徑完成率低于單病種組,住院費用超標是導致臨床路徑完成率減低的原因。

甲狀腺乳頭狀癌的發病率逐年提高,為減輕患者就醫負擔、提高醫療質量,我院甲狀腺乳頭狀癌一直施行醫保按病種付費和臨床路徑管理。但施行單病種付費過程中,常常出現住院費用超標和臨床路徑高變異率的現象[1]。臨床上迫切需要建立一套有效且適合我國國情的付費模式,從而規范醫療行為、減少醫療糾紛、減低醫療成本、提高醫療質量。按病種分值付費(diagnosis-intervention packet,DIP)就是在之前按病種付費的基礎上運用大數據技術進行分類組合后進行的分值付費[2]。2021年起我院甲狀腺乳頭狀癌施行DIP付費,本研究通過對比甲狀腺乳頭狀癌患者按病種付費和DIP付費間的醫療費用和臨床路徑等指標,探討DIP付費施行過程中的不足和改進措施。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年7月-2021年6月安徽理工大學第一附屬醫院收治的初次手術治療的單側甲狀腺乳頭狀癌患者臨床資料。依據醫保政策[1],2020年7月-2020年12月施行單病種付費(編碼ZDZ038、非復雜危重型),即對照組共100 例;2021年1月-2021年6月施行DIP付費(住院費用參照單病種付費),即研究組共99 例。對照組男性22 例,女性78 例;年齡(46.17±10.10)歲,年齡范圍為30～68歲;合并糖尿病6例,高血壓10例,冠心病1例。研究組男性18例,女性81例;年齡(48.93±10.28)歲,年齡范圍為25～67歲;合并糖尿病8例,高血壓病14例。兩組患者性別、年齡、合并癥及手術方式比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者一般資料比較

2.納入和排除標準[1]

納入標準:(1)影像學檢查呈示單側甲狀腺可疑結節且術前穿刺病理或術中冰凍甲狀腺乳頭狀癌;(2)術前影像學檢查頸部淋巴結無可疑轉移表現;(3)無食管、血管神經和氣管等鄰近器官侵犯;(4)無手術禁忌。

排除標準:(1)有頭頸部放療史或甲狀腺手術史;(2)雙側甲狀腺癌;(3)腔鏡甲狀腺手術。

3.圍手術期管理

患者圍手術期管理及手術團隊一致,均采用氣管插管全身麻醉。手術方式根據腫瘤直徑、是否有腺體外侵犯和淋巴結轉移情況分為以下兩種[1]:a采用單側甲狀腺腺葉切除+峽部切除+患側中央區淋巴清掃;b采用全甲狀腺腺葉切除+患側中央區淋巴清掃。兩組患者圍手術期其他治療方案和出院指征一致。

4.臨床路徑

甲狀腺乳頭狀癌手術治療入臨床路徑標準[1]:(1)術前影像檢查可疑甲狀腺癌或術前穿刺病理及術中冰凍診斷為甲狀腺乳頭狀癌;(2)行甲狀腺癌根治術。退出臨床路徑條件:病理為良性疾病、髓樣癌或未分化癌,嚴重并發癥明顯延長住院時間或增加住院費用。臨床路徑完成標準:住院天數≤9 d和住院費用≤13500元;臨床路徑變異標準:住院天數>9d或住院費用>13500元。

5.觀察指標

比較住院天數、術后并發癥、住院費用、材料費、藥費及臨床路徑完成率間的差異。隨訪1月,觀察出院后切口愈合、神經嘶啞及有無再入院等情況。

6.統計學方法

使用SPSS 19.0進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗。計數資料采用例/百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者住院費用和住院時間

兩組患者住院費用,包括藥費、材料費以及住院時間相比,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。進一步對患者住院費用進行分析發現,材料費外科和麻醉科兩組相比,差異無統計學意義;研究組麻醉藥費明顯高于對照組,而外科藥費無明顯增加,見表3。

表2 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者住院費用、材料費、藥費費、住院時間間比較

表3 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者住院費用中外科和麻醉科材料費、藥費間比較

2.臨床路徑完成和變異比較

兩組患者均無退出臨床路徑。研究組臨床路徑完成率低于對照組,變異率高于對照組(P<0.05),見表4。進一步分析臨床路徑變異原因,發現兩組住院時間變異相比無差異;但研究組住院費用變異率高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組甲狀腺乳頭狀癌患者臨床路徑完成和變異率間比較

3.術后并發癥比較

研究組術后出現短暫性低鈣血癥5 例,肺部感染1例,切口出血1例,并發癥發生率為7.07%(7/99);對照組術后出現短暫性低鈣血癥8 例,急性尿潴留1 例,切口出血2例,并發癥發生率11.00%(11/100)。隨訪1月兩組未出現新的并發癥,兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.934,P=0.334)。

討 論

按病種付費是指對疾病診斷進行統一分類,制定出某種疾病的定額支付標準,醫保機構按照該標準與住院人數定期向醫保定點醫療機構支付患者就診住院費用[1]。按病種付費理論上可以避免不合理的檢查和治療,促進醫療分級診療的完成[3],促進醫療機構合理有效地使用醫療資源,降低患者住院費用,并提高醫療服務質量[4-5]。然而患者住院費用受疾病急慢性、基礎疾病、手術方式、麻醉方式、術后并發癥、醫院級別、醫生水平等因素影響[6]。若一段時期內患者住院費用超過按病種付費總額,即超過醫保限定總額度,則執行按病種付費的醫院出現虧損,會降低醫生工作積極性[1]。從長遠結局來看,按病種付費損害醫院、醫生和患者三方利益[7]。

鑒于按病種付費的弊端,后來推行疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)付費[8]。DRGs有降低醫療費用、提高醫療服務和質量的作用[9-11]。2020年底,在DRGs基礎上,國家醫保局推出DIP付費。DIP付費遵循“疾病診斷+治療方式”的分組原則,依據本區域真實數據,始終關注“均值”、“分布”與“特例”,尊重醫療服務復雜性、不確定性的內在規律,符合國情、客觀反映臨床現實[12]。DIP付費采用“分值高得的多”的機制;通俗理解就是醫保部門“定工分”(每個病種的分值),醫院“掙工分”(實際獲得的分值),醫保部門年度按“工分”給醫院付費;DIP付費有利于激勵醫院、醫生提高醫療技術,處理疑難病例,降低醫療成本,最終使患者受益[13]。

但DIP付費受區域經濟、醫療水平等因素影響,施行過程中難免出現問題,需要不斷總結改進[14]。本研究選擇相鄰時間同一團隊治療的單側初次手術的甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象,從年齡、性別、手術操作、合并癥、住院時間、住院費用、術后并發癥方面相比兩組差異無統計學意義;但研究組臨床路徑完成率明顯低于對照組,原因為住院費用超過標準。進一步對住院費用分析發現,住院費用增多的原因是麻醉藥費增加。這與DIP付費是先醫保墊付,年底統一結算,而醫院、科室、醫生暫無相應監管而放松對月或季度患者住院費用控制有關。

鑒于本研究發現的DIP付費的不足,今后可以從下面三點進行改進:(1)提高臨床路徑完成率:降低病種成本最直接有效的辦法就是推行臨床路徑,DIP付費聯合臨床路徑在醫?？刭M、節省醫療資源等方面有優勢[15]。(2)各相關科室均需有DIP概念和費用額度:出臺與病種分值和費用相適應的激勵約束機制,對超費情況進行處罰,結余給予獎勵,擺脫以前“吃大鍋飯”、“超支是筆糊涂賬”的現狀,實現獎懲責任到人,這樣醫生才能真心配合醫療費用的管理[14]。(3)動態調整DIP付費政策:根據地區一定時間段疾病分值和費用情況,動態調整相應分值和費用,并傾向支持醫療新技術和危重病例搶救。

綜上所述,無論是單病種付費(含DRGs),還是DIP付費,都是為了給參保對象提供合理、優質、高效的醫療服務,促使醫療機構技術發展、優化資源配置、節約醫療成本。在總額費用控制的前提下,由于各地方醫療技術、經濟水平差異,DIP付費實施過程中難免出現不足,需要及時改進。本研究發現,DIP付費施行后降低了臨床路徑變異率,需要建立監管機制,控制醫療費用過快增長、提高臨床路徑完成率。