三點懸吊兩孔法與傳統腹腔鏡膽囊切除術臨床療效比較

符龍，田原，應東建，周新華

目前臨床普遍認為腹腔鏡膽囊切除術（LC）是治療膽囊良性疾病的“金標準”[1]。然而，隨著患者對手術微創和美容效果要求的提升，外科醫師試圖進一步改進手術技巧，在保證甚至提高手術效果及安全性的同時，通過減少腹壁切口數量和切口大小以進一步減小手術侵襲與創傷[2-5]。本文通過回顧性研究，對三點懸吊兩孔法與傳統三孔法LC 的臨床療效進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市醫療中心李惠利醫院腹部微創外科2020 年1 月至2022 年1 月收治的膽囊良性疾病患者251 例，根據隨機數字法分為三點懸吊兩孔法組和傳統三孔法組。納入標準：（1）膽囊結石或膽囊息肉且無膽囊壞疽、穿孔；（2）體質量指數（BMI）≤30 kg/m2；（3）凝血功能正常；（4）全身狀況良好。排除標準：（1）既往有腹部手術史；（2）術前影像檢查懷疑膽囊明顯萎縮病變、合并Mirizzi綜合征、膽總管結石或膽囊惡變；（3）麻醉ASA分級≥Ⅲ級；（4）術中膽囊炎癥黏連致密；（5）術后病理證實腺瘤性息肉、早期癌變或膽囊癌。兩組性別、年齡、BMI、臨床診斷及手術危險分級等一般資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 手術器械設備包括奧林巴斯OTV-S190腹腔鏡系統，30 °腹腔鏡，5、10 mm Trocar，Hemlock血管夾，穿刺懸吊針（2-0 薇喬線的圓針掰成直針），電凝鉤，分離鉗，抓鉗等常規腹腔鏡操作器械。均采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低30 °略左傾體位。CO2氣腹壓力維持在12 ～14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），術前臍部均碘伏棉簽消毒，麻醉成功術區消毒完畢后臍部切口均用75%鹽酸羅哌卡因注射液局麻鎮痛。手術由同一人主刀完成。

1.2.1 三點懸吊兩孔法 取臍下緣15 mm 切口，建立氣腹，穿刺置入10 mm Trocar。進腹腔鏡探查腹腔，取頭高足低左傾位，再于劍突下穿刺置入5 mm Trocar 作為操作孔。懸吊膽囊底于右側鎖骨中線肋弓下緣處，腹壁外血管鉗夾持懸吊線。在劍突下穿刺孔與膽囊底懸吊線腹壁出針點中點位置垂直刺入懸吊針進入腹腔（懸吊線A）；膽囊前三角近肝臟處進出針打結懸吊膽囊頸部，腹壁外懸吊線A 末端夾持血管鉗，提拉該處血管鉗吊起膽囊頸部顯露膽囊后三角，于膽囊頸部約平行膽囊體方向進出針，再于右下腹平臍略偏外側腹壁出針（懸吊線B）；剪掉穿刺針并在懸吊線B 末端夾持血管鉗（圖1 ～2）。牽拉懸吊線B 暴露膽囊前三角，電凝鉤予以解剖分離，牽拉懸吊線A 暴露膽囊后三角，予以解剖分離。游離出膽囊動脈，明確解剖關系后Hemlock夾夾閉并電凝鉤離斷，顯露膽總管游離膽囊管，膽囊管近端Hemlock夾雙重夾閉，其遠端亦夾閉Hemlock 夾，兩者中間剪斷膽囊管，電凝鉤分離切除膽囊。標本取物袋系2 號絲線作為延長線，10 mm Trocar 進標本袋，延長線留于腹腔外，將切除膽囊放入標本取物袋，移除腹腔鏡鏡頭并拔出腹壁Trocar，延長線牽引標本袋從臍部穿刺孔取出膽囊，可吸收線皮內縫合術區切口。

圖1 腹壁外吊線示意圖注：A為三點懸吊法LC腹壁外吊線，劍突下穿刺孔與膽囊底懸吊線腹壁出針點中點位置為懸吊線；B 為右下腹平臍略偏外側腹壁出針位置為懸吊線

圖2 腹壁內吊線示意圖

1.2.2 傳統三孔法 分別于臍下緣、劍突下及右腋前線肋緣下2 cm 處穿刺置入10、5 及5 mm Trocar，劍突下穿刺孔為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm處穿刺孔為輔助操作孔，電凝鉤鈍行或電凝完整切除膽囊并經臍部切口取出。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（術后6、24 h）、術后排氣時間、術后住院時間及切口滿意度。術后疼痛評分采用國際標準的視覺模擬評分法（VAS）[6]進行評估，術后1 周對患者進行回訪并評估其對術區切口滿意度。

1.4 統計方法 使用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以均數標準差表示采用t 檢驗；計數資料采用檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，均無中轉開腹或增加腹壁Trocar數，術中均未放置腹腔引流，術中術后均無大出血、膽漏、膽道損傷、膽總管結石殘留、二次手術及切口感染等并發癥發生。兩組手術時間、術中出血量、術后VAS 評分、術后住院時間及腹壁切口滿意度差異均有統計學意義（均P ＜0.05），術后排氣時間差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后臨床資料比較

3 討論

微創乃至無創是外科手術在保證治療效果的同時渴望達到的理想境界。作為微創外科技術的經典代表，LC這一術式從發明至今已有三十余年歷史，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。為了達到更加微創的美容效果，對LC 這一術式的改良一直在不停的探索之中，先后經歷了四孔、三孔、兩孔、單孔及借助人體自然腔道的內鏡手術（NOTES）[7]的發展。然而單孔及NOTES 手術由于技術難度較大，病例選擇嚴苛，多需特殊腔鏡器械輔助及存在倫理學爭議等問題[8-11]，目前臨床推廣困難。我院腹部微創外科在熟練開展傳統三孔法LC 的基礎上，使用常規腹腔鏡器械已成功開展三點懸吊兩孔法LC 數百余例。本研究顯示，與同期傳統三孔法LC 相比，三點懸吊兩孔法LC 在手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、術后住院時間及腹壁切口滿意度方面具有明顯優勢。

3.1 三點懸吊兩孔法LC 的優勢（1）該術式中的腹壁三根懸吊線替代了傳統三孔法LC 右上腹輔助操作孔抓鉗的功能，保持膽囊底部懸吊的情況下，牽拉懸吊線B 可以顯露膽囊前三角，松弛懸吊線B 牽拉懸吊線A 可以顯露膽囊后三角，該操作僅需調整懸吊線的松緊度并夾持血管鉗即可完成。在特殊情況下如術者人手不夠或助手技術不熟練時，該術式僅需主刀一人即可完成，無需助手協助暴露術區，極大節約醫療人力資源。（2）該術式術區視野顯露具有良好的穩定性，避免了傳統三孔法LC 術中助手協助抓持膽囊暴露術區時的動作不穩導致的視野晃動或夾持不緊導致的膽囊滑脫，有利于主刀精細解剖避免組織器官誤傷。（3）該術式減少了傳統三孔法LC右上腹的輔助操作孔，術后該處腹壁無Trocar孔刀口殘留無需縫合，減少了腹壁切口出血感染等相關并發癥，縮短了手術時間。（4）傳統三孔法LC右上腹Trocar穿刺有可能傷及肋間神經或因切口周圍組織炎癥水腫壓迫神經使疼痛更加明顯[12]，而該術式避免了術后及遠期右肋緣下和右側腹部切口疼痛，使術后恢復更快。（5）該術式省去了右上腹Trocar孔切口，減少了腹壁創傷和腹壁瘢痕給患者的心理負擔，尤其對瘢痕體質人群更滿足了微創美容的心理需求[13]。

3.2 三點懸吊兩孔法LC 的技術要領（1）膽囊底懸吊線宜選擇肝與膽囊底體交界移行處漿肌層進出針，對于膽囊炎癥較輕患者可鉗夾少許膽囊壁置于懸吊線末端線環內，此操作即可發揮最大懸吊牽拉作用，又可最大程度避免穿破膽囊壁造成膽汁外溢污染腹腔風險。如急性膽囊炎膽囊張力較高或慢性膽囊炎膽囊壁增厚可先行膽囊底部穿刺抽吸減壓，再于穿刺點處進出針行膽囊底部懸吊，這樣可以避免穿刺減壓處膽汁外溢造成腹腔污染。（2）懸吊線A在膽囊前三角近肝臟處采取“深入淺出”轉針方式進出針懸吊膽囊頸部，進針位置越深越靠近肝緣則膽囊前三角暴露效果越佳，出針位置宜表淺。懸吊線B 在膽囊頸部約平行膽囊體方向進出針，此處膽囊漿肌層內行針距離較長為佳，尤其當膽囊壺腹部較大時應盡量縫合縮小，以便顯露。腹壁出針位置在右下腹平臍略偏外側為宜。（3）對于膽囊管較粗患者采取腹腔鏡推結器絲線結扎膽囊管，劍突下5mm Trocar孔即可滿足操作需求。分離膽囊直至膽囊底部時，留取少許漿膜暫不分離作牽拉肝臟顯露術區備沖洗止血用。

3.3 三點懸吊兩孔法LC的學習實踐 三點懸吊兩孔法LC 需要術者具備一定的傳統三孔法LC 手術經驗和較為嫻熟的腹腔鏡縫合技巧。同時，兩孔法LC的三點懸吊替代了輔助抓鉗的功能，選擇恰如其分的黃金懸吊點對于術區的顯露至關重要。因此，筆者認為開展三點懸吊兩孔法LC 之前應有一定數量傳統三孔法LC 作為基礎，且開展之初應選取優質病例作為實踐對象，才能縮短手術學習曲線，增強術者對該術式的學習信心。當然，對處于急性炎癥期膽囊壁水腫質地較脆、膽囊壞疽穿孔或膽囊與周圍腸壁網膜組織包裹黏連不可見的患者，切不可強求兩孔微創，即時果斷改為三孔甚至四孔手術方為明智之舉。

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