不同病因非梗阻性無精子癥患者睪丸切開顯微取精的精子獲取率比較

鄭小挺,馬 玲,張明亮,蔣祥龍,熊 奇,張端軍,王 鵬,姚文亮,陳勝輝

[南昌市生殖醫院(南昌市醫學科學研究所附屬醫院)生殖男科,江西南昌 330004]

非梗阻性無精子癥(non-obstructiveazoospermia,NOA)是目前最為復雜嚴重的男性不育癥之一。據統計,近十幾年來,男性不育癥患者的發病率逐年升高,較以往增高了60.3%,而NOA的發病率約為1%[1-2]。NOA是指結合生殖系統彩超、性激素以及實驗室相關指標排除其梗阻原因情況下,連續3次精液常規分析經離心沉淀后顯微鏡下仍未發現精子。NOA患者因睪丸的生精功能受損或生精阻滯,導致睪丸能產生的精子極稀少或不產生精子,但研究發現睪丸組織內仍有部分生精灶可獲取少量的精子,睪丸切開顯微取精術(microdissection testicular sperm extraction,M-TESE)能夠從這部分生精灶中獲取精子行卵胞質內單精子注射技術(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕治療,讓NOA患者能生育與自己有血緣關系的子代[3-4]。目前,因M-TESE具有較高的精子獲取率(sperm retrieval rate,SRR)和術后睪丸血腫、疼痛及鞘膜積液等并發癥發病率低被廣泛應用[5]。本文回顧性分析基于不同病因分類引起的NOA,探討其M-TESE的SRR。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2020年1月—2022年12月在江西中醫藥大學附屬生殖醫院生殖男科住院的225例NOA患者的資料進行回顧性分析。其中獲取精子組107例,未獲取精子組118例。

納入標準：①入組患者行3次精液分析,經離心沉淀后未見精子;②根據性激素、染色體及Y染色體等相關檢測指標判斷為NOA。

排除標準：①梗阻性無精子癥患者;②射精功能障礙患者;③輸精管缺失患者;④有肝腎功能異常者;⑤NOA伴染色體平衡異位者。

所有患者在手術前均已簽署知情同意書,并一致通過江西中醫藥大學附屬生殖醫院倫理委員會批準。

1.2 M-TESE手術方法所有入組患者均辦理住院,完善術前檢查,排除手術禁忌證。取截石位,全身麻醉后,常規消毒,提取一側陰囊,取陰囊前壁正中線切口,逐層切開皮膚、皮下組織以及鞘膜,暴露睪丸,在顯微鏡下,避開血管,沿著睪丸赤道切開白膜,用手術顯微鑷和顯微剪獲取相對飽滿、乳白色及半透明的曲細精管,加入適量培養液送體外受精(in vitro fertilization,IVF)實驗室,撕碎睪丸組織后在倒置顯微鏡下尋找精子,如一側未發現精子則打開另一側。術后止血,縫合睪丸并還納,逐層縫合陰囊,加壓包扎安返病房。

1.3 觀察指標①觀察手術獲取精子情況,并比較分析獲取精子組和未獲取精子組之間年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、睪丸體積及內分泌激素水平等一般情況是否存在差異,進而探討其取精的預測價值;②根據不同病因差異化分組,將其分為克氏綜合征(klinefelter syndrome,KS)、Y染色體c區微缺失(AZFc)、幼時腮腺炎性睪丸炎后、青春期腮腺炎性睪丸炎后、隱睪下降固定術后以及特發性無精子癥,探討其M-TESE的SRR與不同病因分類之間的相關性。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床指標比較獲取組和未獲取組年齡、睪丸體積、BMI以及性激素水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。數據提示上述相關的預測指標不能有效預測NOA患者的精子獲取情況。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 不同病因差異化SRR比較在所有的NOA患者中,不同病因NOA患者的SRR比較,差異具有統計學意義(P<0.01,表2)。數據提示上述不同病因可作為有效預測NOA患者的精子獲取情況。

表2 不同病因非梗阻性無精子癥患者精子獲取率比較

3 討 論

臨床上,NOA患者可選擇生精類藥物治療或者采取外科手術的方式獲取精子進行ICSI助孕生育與自己有血緣關系的后代,部分藥物治療無效或手術未獲取精子的患者可直接選擇供精來達到生育的目的。對于需要手術取精的患者,最重要的是在術前評估預測其M-TESE的SRR和受孕成功率。而選擇的手術方式包括睪丸精子抽吸術(esticular sperm aspiration,TESA)、傳統睪丸切開取精術(testicular sperm extraction,TESE)和M-TESE。M-TESE是由SCHLEGEL等[6]于1998年首次報道的取精方式,其顯著提高了M-TESE的SRR,標志著NOA的治療有了新的突破。手術原理是基于顯微鏡下能尋找到睪丸內局部的生精灶,患者的睪丸內絕大部分找不到生精細胞或精子,但不能排除局部的生精小管內存在少量精子。有相關文獻報道60%的NOA患者睪丸內存在精子,M-TESE通過暴露在20倍的手術顯微鏡下的睪丸組織,選取較為粗大、飽滿及半透明的曲細精管經撕碎和研磨制成懸浮液在倒置顯微鏡下尋找成熟的精子,這種方法較傳統取精術具有較高的SRR[7-8]。

如何預測M-TESE的SRR和不同發病因素是否能預測NOA患者手術的SRR一直以來是大家所討論的話題。本研究將NOA患者的一般情況和男性不育癥相關實驗室指標作為研究參數進行對比分析,并根據不同的病因進行分類,比較分析是否對預測其SRR有一定的指導意義。

在本次研究的未獲取組和獲取組對比中發現,NOA患者的年齡和睪丸體積比較未見統計學差異,這與國外相關報道[9-10]一致,認為睪丸體積不影響NOA患者的SRR,并強調關鍵在于是否有局部的生精灶。本研究中兩組BMI水平無統計學差異,而國外有相關文獻報道獲取精子組BMI較低[11-12]。實驗室相關指標中,性激素指標中促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)、促黃體生成激素(luteinizing hormone,LH)、睪酮(testosterone,T)、雌二醇(estradiol,E2)及催乳激素(prolactin,PRL)水平兩組比較無統計學差異,提示性激素(FSH、LH、T、E2及PRL)水平不能作為預測SRR的指標,這與國外有關研究報道一致。但也有相關文獻將性激素水平FSH、LH等作為預測指標,部分人認為FSH水平越高,其取精概率越低;也有人認為內分泌激素水平與取精結局無相關性,血清FSH水平只能反映睪丸整體的生精情況,不能反映睪丸局部的生精功能[13-14],所以FSH是僅能常規評估睪丸生精功能的指標,目前不能作為M-TESE獲取精子的準確預測指標。除此之外,也有部分學者研究了抑制素B (serum inhibin B,INHB)和抗繆勒氏管激素(anti-Mülerian hormone,AMH)對男性生精功能的影響,也同樣認為無法預測取精結局,該指標提前預測NOA患者的SRR的提法尚存在爭議,需結合其他內分泌激素水平綜合考慮[10,16]。

而對NOA患者不同病因的分類比較中顯示：①有腮腺炎病史的NOA患者SRR為59.46%,其中青春期后腮腺炎NOA的SRR為87.50%,幼時腮腺炎NOA的SRR為38.10%,這與國外報道的相關數據一致[16]。青春期后腮腺炎病史的NOA患者取精概率最高,這可能說明幼時患腮腺炎容易造成睪丸生精細胞的損傷,而青春期后睪丸生精功能相對成熟,對睪丸組織的損傷較小。②SRR最低的是特發性NOA患者,本次研究統計SRR為30.34%,這與國外報道的數據類似[18]?？赡艿脑蚴翘匕l性NOA患者睪丸內局部存在的生精灶極少,生精功能衰竭較嚴重,大部分沒有生精細胞。而SRR較高的還有隱睪術史(SRR56%)、AZFc缺失(SRR54.76%)以及KS(SRR50%)患者等。其中隱睪術史[18]、AZFc缺失[19]以及KS[20]患者的SRR報道與國外相關文獻所報道的類似。一致認為以上3種病因的患者睪丸內或多或少存在局部的生精灶,可經過M-TESE獲取精子。

綜上所述,M-TESE是NOA患者獲取精子最有效的手段之一,也是判斷NOA患者有無可用精子行ICSI助孕生育子代的金標準?；颊叩哪挲g、睪丸體積、BMI及內分泌激素水平均不能有效預測SRR。針對不同病因引起的NOA患者,可根據術前相關影響睪丸發育的疾病史、手術史、實驗室相關參數以及身體第二特征,對NOA進行診斷分類,進一步預測其SRR。其中,腮腺炎病史、隱睪術史、AZFc缺失以及KS的NOA患者有較高的SRR。