胸腔引流管壓迫左乳內動脈橋致急性心肌梗死一例

車武強 盛兆雪 張虎 鄭金剛

1 臨床資料

患者男性，76歲，因“左側胸痛1個月余”于2022年7月12日入院?；颊呒s1個月前無誘因出現左側胸痛，性質尖銳，可忍受，位置不固定，每次持續約數秒，與活動無關；就診于外院，行胸部CT檢查示：左肺上葉腫塊，大小4.2 cm×3.6 cm，可見分葉、毛刺及胸膜凹陷。2周后行CT引導下肺穿刺活檢，病理提示中-低分化鱗癌（左肺上葉）。全身正電子發射斷層掃描（PET）/CT顯示，左肺上葉前段占位性病變，可見放射性濃聚影，最大標準攝取值（SUVmax）為18.8，考慮周圍型肺癌，未見轉移性病灶?；颊邽樾惺中g治療收入我院。既往史：吸煙50余年（20支/d）；7年前因左側胸痛于中國醫學科學院阜外醫院行冠狀動脈造影檢查，提示嚴重冠狀動脈三支病變，行冠狀動脈旁路移植術（CABG），其中左乳內動脈（LIMA）橋至左前降支，另外一支靜脈橋至右冠狀動脈；術后規律服藥，因準備肺癌手術，入院前已停用阿司匹林，患者無明顯不適癥狀。1個月前于中國人民解放軍第309醫院復查冠狀動脈造影，提示左主干末端狹窄50%，左主干末端四分叉病變（左前降支、中間支、左回旋支開口），左前降支近段彌漫病變伴鈣化，中遠段未顯影；回旋支中段以遠完全閉塞，第二鈍緣支遠端可見側支顯影；右冠狀動脈近段以遠閉塞，遠端可見側支形成；LIMA造影示LIMA橋血管通暢（圖1A、1B），遠端吻合于左前降支中段，吻合口均未見狹窄；主動脈竇內非選擇造影示右冠狀動脈靜脈橋血管完全閉塞。

圖1 外院1個月前左乳內動脈造影和入院后增強CT

入院后查體：體溫 36.4℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓147/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界不大，心率80次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。增強CT檢查顯示LIMA橋血管通暢（圖1C），靜脈橋閉塞，與1個月前外院LIMA造影結果一致?；颊呷朐汉蟛樾碾妶D（圖2A）和心肌酶檢查未見明顯異常。超聲心動圖提示左心室節段性室壁運動異常，左心房增大，室間隔增厚，主動脈瓣鈣化伴輕度關閉不全，左心室射血分數為62%（Simpson法）。

圖2 胸腔鏡外科手術前（入院后） 心電圖和手術后胸痛時復查心電圖

完善術前評估排除手術禁忌證后，在手術室全麻下胸腔鏡輔助下行左肺上葉切除術+縱隔淋巴結清掃術，手術過程順利，出血量較少，于左側胸腔留置胸腔引流管一根，術后轉入重癥監護室進行圍術期監護治療。術后患者清醒后即開始出現輕微胸悶癥狀，且進行性加重，并出現胸骨后疼痛癥狀，伴胸前區壓榨感，持續半小時以上且不緩解；復查心電圖（圖2B）示竇性心動過速，V1～V5導聯ST段抬高，R波遞增不良；患者血壓130～140/80～90 mmHg，心率100～130次/min，呼吸20～24次/min，吸氧濃度44%條件下血氧飽和度能維持正常范圍，查體雙肺底可聞及濕啰音，雙下肢無水腫。多次查高敏肌鈣蛋白，術后第一次復查為3.90 ng/ml，2 h后再次復查升高至11.59 ng/ml。

緊急請我科會診，考慮急性心肌梗死可能性大，且發病時間6 h左右，有急診造影指征。隨后立即進行冠狀動脈造影檢查，顯示冠狀動脈原位血管較1個月前無顯著變化，但LIMA造影可見LIMA橋近中段血流緩慢（圖3A、3B），LIMA橋中段以遠完全閉塞（圖3C）。嘗試送入指引導管和導絲，多次嘗試導絲未能通過閉塞段。隨后進行多角度造影，結合患者LIMA橋閉塞位置以及患者病史，考慮胸腔引流管壓迫所致可能性大，置入主動脈內球囊反博（IABP）后結束手術。術后緊急安排胸部增強CT掃描（圖4A、4B），并組織多學科會診討論，參考術前增強CT結果（圖4C），基本明確急性心肌梗死是因胸腔引流管壓迫所致，建議將胸腔引流管回撤5 cm左右，再進行介入治療?；爻沸厍灰鞴芎蠼浌蓜用}穿刺再次進行LIMA橋造影，提示LIMA橋仍閉塞，隨后在6F JR4.0指引導管和Corsair微導管的支撐下，將SION導絲通過閉塞段至LIMA橋遠端，通過微導管注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）10 mg，之后使用2.0 mm×20 mm球囊預處理，最后使用直徑為2.0 mm的藥物球囊擴張60 s，術后造影示LIMA橋血流通暢，TIMI血流3級（圖5）。術后患者胸痛癥狀逐漸緩解，復查心電圖ST段基本回落。術后6天撥除IABP，1周后患者病情平穩出院。

圖3 第一次急診冠狀動脈造影顯示左乳內動脈橋可疑受胸腔引流管壓迫

圖4 術前、術后增強CT

圖5 回撤胸腔引流管5 cm后再次行冠狀動脈造影檢查

2 討論

LIMA橋具有良好的長期通暢率（10年的通暢率約為90%）[1]，因此LIMA-CABG手術已成為嚴重冠心病患者的首選的CABG方案。2022年中國心血管病醫療質量報告指出，2021年全國82.3%的CABG患者接受了至少1支動脈橋，而同年美國胸外科醫師協會數據顯示，至少1支乳內動脈橋的使用率超過99%[2]。LIMA橋狹窄或閉塞通常是由術后早期吻合口痙攣、狹窄或血腫、夾層引起的，少數情況下也可以由LIMA血栓引起[3-4]。術后晚期LIMA橋閉塞引起的急性心肌梗死極為罕見。

臨床上同一患者罹患冠心病和肺癌的情況越來越多。部分CABG患者后期可能需要再次接受肺癌手術治療。對于有CABG病史且將要進行肺癌手術的患者，尤其是左側部位，可能會遇到各種困難和挑戰，包括心尖部、胸壁和縱隔區域出現嚴重黏連以及LIMA橋損傷等；在某些情況下，肺組織可能黏附在LIMA橋上[5]，從而增加LIMA橋損傷的風險。然而，針對這一特定人群的研究不多。一項納入7 530例原發性肺癌手術患者的研究中，有2.9%的患者接受了CABG，研究發現，既往接受CABG的患者死亡率更高，而接受左側肺癌切除的患者，術后LIMA橋并發癥更多見[6]。

既往有研究發現，經皮介入治療LIMA橋血管病變安全可行，即刻成功率高，并發癥發生率低[7]；與LIMA橋吻合口病變相比，LIMA橋體部病變使用單純球囊血管成形術再狹窄率更高[7]。本病例中，在回撤胸腔引流管后，成功進行動脈內溶栓和藥物洗脫球囊擴張，藥物洗脫球囊擴張術后9個月患者未訴胸悶、胸痛癥狀發生。

目前尚鮮有報道胸腔引流管壓迫導致LIMA橋急性閉塞而繼發急性心肌梗死的案例。除此之外，該病例還有以下特點及臨床思考：（1）正常人的胸廓內動脈與肺部組織存在一定的距離，因此普通肺部手術也鮮有損傷胸廓內動脈的報道。該患者既往已接受過CABG，屬于相對特殊的人群，研究表明，既往接受LIMA-CABG的患者LIMA橋與肺部實質組織粘連的比例可達21.4%[6]，肺部手術時更易損傷LIMA橋，在外科手術操作中更應格外小心，圍手術期間需要進行密切的監測，包括患者的生命體征及心電圖變化等；（2）對于臨床醫師而言，如診療中遇到有LIMA-CABG病史的患者再次接受胸部外科手術，術后胸引管的放置應避免位置過高或過深，同時應盡量避開LIMA橋的走行區域，以防止LIMA橋受到胸引管壓迫或其他醫源性損傷；（3）對于此類患者，如術后出現急性心肌梗死，在原因排查的過程中，應考慮到LIMA橋損傷或受壓的可能性，一旦確定原因，應及時進行處理（如解除胸腔引流管壓迫等）；對于LIMA橋閉塞的患者，二次開胸手術風險較高，經皮介入治療可能更合適，采用藥物球囊擴張術較普通球囊擴張術能降低再狹窄的發生風險，但對于殘余狹窄嚴重或出現明顯夾層的患者，可考慮置入支架。

本研究符合國家制定的涉及人的生物醫學研究倫理標準和世界醫學協會最新修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突