局限性脈絡膜凹陷的臨床研究進展

劉雪英，丁珊，陳鳴 綜述，張富文, 審校

(1.成都中醫藥大學眼科學院，成都 610075；2.成都中醫大銀海眼科醫院，成都 610084；3.成都市中西醫結合醫院，成都 610041)

局限性脈絡膜凹陷(focal choroidal excavation,FCE)是表現為光感受器細胞層、視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium,RPE)向脈絡膜層凹陷的眼底病變，但不合并鞏膜擴張和后鞏膜葡萄腫，多位于黃斑區。隨著OCT的發展和普及，越來越多的FCE被發現，且臨床證實FCE并非長期穩定，可合并脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)、年齡相關性黃斑變性(agerelated macular degeneration,AMD)等疾病。目前，國內對FCE的報道較少，FCE并發癥的發病機制并未明確，故本文將結合國內外文獻報道，對FCE的研究進展進行綜述。

1 FCE的命名

1959年，Klien[1]首次報道在病理組織切片中發現了脈絡膜缺損的存在。2006年，Jampol等[2]通過OCT觀察到黃斑區特殊的脈絡膜視網膜變化，并首次以“脈絡膜凹陷”對該病變進行命名。OCT征象表現為視網膜神經上皮層下有與漿液反射一致的透明空間，局部脈絡膜組織凹陷。2011年，Margolis等[3]正式提出局限性脈絡膜凹陷的病名，提出該病變無明顯種族差異，可雙眼發病，并根據OCT征象將其分為貼服型(confirming type)和非貼服型(non confirming type)。

2 FCE的發病機制

FCE 的發病機制多有爭議，早期因臨床報道及研究較少，Margolis等[3]假設其是一種先天性后段畸形。2013年，Kumano等[4]報道FCE患者的吲哚菁綠血管造影顯示多灶性強熒光和弱熒光，顯示出脈絡膜血管擴張、脈絡膜血管高通透性的病理特征，推測FCE是由于脈絡膜血管異常引起的對黃斑的向外牽拉；同時OCT圖像顯示病變區Bruch膜基底層與脈絡膜上層明顯粘連，認為FCE是由于脈絡膜胚胎發育異常引起的脈絡膜血管病變，而在中心凹的光感受器尖端與RPE之間的分離可能是導致視物變形的原因。但兩種觀點均不能解釋FCE的進行性發展。而FCE與多種視網膜脈絡膜疾病相關，2014年，Hashimoto等[5]通過研究一例白點綜合征患者，推測外層視網膜和內層脈絡膜的炎癥病變導致RPE和Bruch膜受損，引起外層視網膜和脈絡膜組織相互黏附。同時，纖維性脈絡膜病變的收縮和眼壓也會使視網膜組織向脈絡膜突出。除此之外，部分研究者認為FCE是因為視網膜脈絡膜組織局灶性炎癥，引起脈絡膜組織局灶性瘢痕，瘢痕組織牽拉脈絡膜組織形成脈絡膜凹陷[6-8]。

3 FCE的OCT分型及其影像學特征

早期根據光感受器尖端與視網膜色素上皮層是否分離將FCE分為貼服型和非貼服型[3]，且隨著病情變化，非貼服型可轉化為貼服型。Matsubara等[9]報道一例白點綜合征患者，初期OCT表現為RPE與Bruch膜分離，中央凹視網膜下高反射信號，治療3個月后視網膜下液吸收，非貼服型FCE轉化為貼服型，推測炎癥導致RPE與Bruch膜功能紊亂，脈絡膜厚度逐漸減少，在眼內壓的作用下，受損的RPE與Bruch膜向脈絡膜凹陷，隨著炎癥的改善，RPE功能逐漸恢復，視網膜下液被吸收，使非貼服型的FCE變成貼服型。

Shinojima[10]等通過增強深度成像光學相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography,EDI-OCT)將FCE在形態上進一步分為錐形、碗狀和混合型，且碗狀FCE的RPE層多不規則，在熒光血管造影和ICGA上均表現為萎縮。國內一項研究提示緊密型與碗型凹陷臨床多見[11]?，F根據中央脈絡膜厚度可分為3種亞型[12]：1)1型為近視型，中央脈絡膜厚度<100 μm；2)2型為疑似先天型，無相關脈絡膜視網膜病變，中央脈絡膜厚度為100～200 μm；3)繼發型或獲得型，并發相關脈絡膜視網膜疾病，中央脈絡膜厚度>200 μm，此分型對臨床有著較大的指導意義，因為3型FCE中多與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等脈絡膜疾病相關，且脈絡膜新生血管在3型FCE中更為常見。

眼底檢查中，因脫色素的程度不同，FCE可表現為中心凹處或其周圍輕微的色素紊亂至黃白色斑塊[13]，當出現CNV等并發癥時，可有視網膜下出血等征象[14]。在FCE檢測中，SD-OCT提供了形態學特征，而近紅外自發熒光(near-infrared autofluorescence,NIA)可有效檢測病變范圍，提供較為精確的FCE面積數據。大多數情況下，色素變化與眼底自發熒光(fundus autofluorescence,FAF)圖像上的低自發熒光區域相對應，紅外成像中則表現為不均勻、低反射信號。而FCE在熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚菁綠造影(indocyanince green angiography,ICGA)檢查中的表現各異，無明顯特異性。在FFA檢查中，FCE及其周圍可表現為窗樣缺損(圖1)及不規則的強熒光或弱熒光。Chen等[14]認為FFA中熒光的變化與CNV引起的RPE功能紊亂、視網膜下出血和視網膜下積液等病理變化有關。在ICGA檢查中，FCE表現為弱熒光，透見脈絡膜血管，晚期顯示斑塊狀或點狀強熒光等染色異常，并發CNV時出現熒光素的滲漏。然而FAF和ICGA熒光的改變與FCE的邊緣無明顯的關系[13-14]。

圖1 一例左眼FCE患者眼底照相、OCT及FFA檢查結果Figure 1 Images of fundus color photo,OCT and FFA in the left eye of a patient with Focal choroidal excavation

4 FCE的常見并發癥

目前臨床報道的FCE患者年齡以40～60歲多見，Park等[15]統計了在兒童眼科和神經眼科就診的1 697例患者(年齡<40歲)，其中僅有3例為FCE患者，但低發病率是否反映FCE與后天獲得性相關有待進一步考證。FCE患者多為單眼發病，但也有報道提示部分患者可雙眼患病[13]。FCE患者大多因視物變形、視力下降等癥狀就診。同時也有研究者在脈絡膜新生血管[6]、脈絡膜骨瘤[16]等疾病的治療隨訪過程中發現脈絡膜凹陷的形成。局灶性脈絡膜凹陷是多種脈絡膜視網膜疾病的常見征象[17]，當FCE并發CNV、CSC、AMD等疾病，對患者視力影響較大，且隨著治療的進展，FCE的形態將發生進一步的改變。根據其并發癥的不同，總結如下。

4.1 FCE與脈絡膜新生血管

脈絡膜新生血管是由于異常生長的脈絡膜毛細血管穿過Bruch膜，進入視網膜色素上皮下或神經視網膜下，按病因可分為變性疾病(如AMD)、炎癥性疾病、外傷性疾病、特發性CNV等。因其管壁高通透性，易出血或滲出，臨床多采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療[18]。CNV并發FCE患者經抗VEGF治療后，CNV病變消退，視網膜下液體逐漸吸收，而脈絡膜凹陷內的液體最后吸收，且少數患者深部脈絡膜凹陷內可見殘余積液[19]。

在Zheng等[13]對18例(25眼)非獲得性FCE患者的長期隨訪中，有4眼出現CNV。Sato[7]報道了一例貼服型FCE，在隨訪過程中繼發2型CNV，根據其對側眼CNV病史及其長期吸煙史，結合患者年齡，推測FCE與局灶性炎癥或其他原因導致的Bruch膜的損傷有關，且脈絡膜毛細血管的損傷可誘導FCE的CNV發展。除此之外，臨床也有FCE并發炎性脈絡膜病變繼發CNV的報道，例如點狀內層脈絡膜病變(punctate inner choroidopathy,PIC)[20]。根據Rajabian等[21]對FCE的OCTA研究，FCE患者病變區域脈絡膜厚度較正常人薄，且深層毛細血管和脈絡膜毛細血管叢改變明顯。Zhu等[20]推測凹陷處局灶性脈絡膜缺血、RPE改變以及視網膜神經上皮層與RPE層的分離可能是CNV發生的易感因素。而繼CNV后出現的FCE與治療后局部瘢痕收縮有著密切的關系[6,22]。

4.2 FCE與中心性漿液性脈絡膜視網膜病變

FCE屬于肥厚脈絡膜譜系疾病，脈絡膜厚度是否增厚仍有爭議。Ellabban等[8]認為FCE并發CSC患者的脈絡膜厚度大于正常人眼睛。然而，Suzuki等[23]觀察到FCE并發CSC患者中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFChT)與對眼脈絡膜厚度無明顯差異。因此，Wang[24]等認為脈絡膜厚度可能不是導致FCE發病的關鍵因素。研究中發現FCE凹陷區脈絡膜毛細血管層OCTA表現為暗色血流信號缺失區域，周圍環繞高灌注區域。FFA提示[23,25-26]FCE邊緣可見滲漏點，晚期呈強熒光點，進一步提示脈絡膜循環障礙和RPE層萎縮是其發病的關鍵因素；而CSC系視網膜外屏障被破壞，脈絡膜毛細血管內的液體通過RPE病變處滲漏。FCE與CSC似乎均與脈絡膜高通透性有關。在Docherty等[27]的病例報道中，FCE的類型可以在貼服型和非貼服型之間相互轉化，推測大多數情況下FCE類型可能取決于視網膜神經上皮下液體的積聚與吸收之間的平衡，非貼服型FCE中的透明空間可能是脈絡膜高通透性導致的持續性視網膜下液體。

4.3 FCE與卵黃樣黃斑營養不良

FCE并發卵黃樣黃斑營養不良(best vitelliform macular dystrophy,BVMD)的臨床報道最早見于2014年，并認為卵黃樣物質與FCE有著一定的關系[28]，后有研究者在對BVMD患者的長期隨訪中發現卵黃樣病變和FCE可長期保持穩定[29]。2018年，Kuma等[30]對19例(38眼)BVMD患者進行研究，用頻域光學相干斷層成像(spectral-domain optical coherence tomography,SD-OCT)觀察纖維化柱與FCE的形態關系，其中6例患者(8眼)并發FCE，研究結果提示除萎縮期外的7眼可見低反射性視網膜下間隙，有4眼的FCE位于圓柱形纖維化柱的正下方。研究者認為卵黃樣物質是由于神經感覺層與RPE層分離所致，不一定是FCE引起的，且BVMD的局限性脈絡膜凹陷多見于卵黃期，在FCE的形成過程中纖維性支柱發揮著重要的作用，但需進一步驗證。

4.4 FCE與白點綜合征

Matsubara等[9]報道了一例白點綜合征，1名40歲婦女感冒后出現左眼視物模糊，SD-OCT顯示RPE和Bruch膜中斷分離，中央凹下的外層視網膜可見高反射病變，中心凹旁可見橢圓體帶的缺失，脈絡膜可見異常的高反射病變。經糖皮質激素治療后4周后OCT顯示中心凹下脈絡膜凹陷的形成，脈絡膜凹陷中心和邊緣的脈絡膜厚度分別為183 μm和228 μm。3個月后，視網膜下液體已完全吸收，最終形成FCE，FCE中心和邊緣的脈絡膜厚度改變為147 μm和200 μm。由此可見輕度炎癥可能會引起Bruch膜和RPE層損傷變薄，隨著炎癥改善，引起壓力比例失調，導致Bruch膜和RPE層向后凹陷。

4.5 FCE與脈絡膜骨瘤

脈絡膜骨瘤是一種由成熟骨逐漸取代脈絡膜組織的良性腫瘤，其病程包括腫瘤的成長、鈣化與脫鈣化，常并發CNV[31]。脈絡膜骨瘤并發FCE多以臨床病例報道為主要，據Bernabei等[32]的臨床病例報道，其眼底征象無明顯特異性，多表現為黃橙色隆起性病變。OCT顯示脈絡膜骨瘤對應的高反射海綿狀結構，以及中央凹的局灶脈絡膜凹陷，病灶脈絡膜的上緣陡坡，沿其頂端擠壓視網膜內層。但此例患者缺乏長期隨訪，據Rajabian等[33]在對一例脈絡膜骨瘤患者進行5年的隨訪過程中發現，后期脈絡膜骨瘤病變區域明顯擴大，在FCE附近形成廣泛的CNV，伴隨周圍視網膜下出血、積液、視網膜下高反射以及干叉征(pitchfork sign)的形成，而這些都是炎癥反應的標準。炎癥反應是否為脈絡膜骨瘤患者發生FCE的重要驅動因素，有待考證。

5 結語

FCE的發病機制極其復雜，OCT研究是當前研究焦點。根據OCT形態可將其分為不同類型，病變并非長期穩定，凹陷下脈絡膜厚度、凹陷寬度可能是FCE患者并發癥發生的危險因素，其中FCE并發CSC和CNV較為常見，對視力的影響也較大。對于FCE臨床尚無特殊治療手段，所以，我們希望通過總結相關病例的臨床表現，為其治療和預后提供一定的幫助。

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