眼科急診預檢分診標準的研究進展

鄧詩裔 綜述，肖惠明，黃文敏，姚抒予，鄭玲玲 審校

(中山大學中山眼科中心，眼病防治全國重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣州 510060)

急診預檢分診是指根據患者疾病的嚴重程度、治療的優先原則和合理利用急診醫療資源的原則對急診患者進行快速分類，以確定治療或進一步處理優先次序的過程[1]。據統計，由于眼部癥狀就診的患者占急診量的6%[2]。美國一項研究表明，每年約200萬眼科急診患者就診，就診人數呈逐年上升趨勢[3]。眼科急癥發病急，進展迅速，如果不及時診斷和處理，可能會導致永久性視力喪失或嚴重危害視功能[4]。有研究表明[5-6]，非急癥患者占用眼科急診資源，加重了眼科急診的工作負荷，使眼科急診擁擠度和滯留度增加。因此，如何在眾多就診患者中迅速識別真正的急危重癥患者，使其得到及時的診治，已成為保障患者安全迫切需要解決的問題。研究顯示[7]，科學有效的急診預檢分診能真實反映患者病情的危急程度，合理分配醫療資源，充分保證急?；颊咴谧疃虝r間內得到有效的治療。目前，國內外關于眼科急診預檢分診的研究相對較少。本文就國內外眼科急診預檢分診標準進行綜述，旨在為構建符合我國國情的、科學有效的眼科急診預檢分診標準、提高眼科急診預檢分診工作質量提供參考。

1 普適性急診預檢分診標準

20世紀90年代起，國外發達國家紛紛改進急診預檢分診標準，目前國際上公認急診預檢分診標準有4種，即澳大利亞預檢標尺(Australasian triage scale,ATS)、美國急診危重指數(Emergency severity index,ESI)、加拿大檢傷及急迫度量表(Canadian emergency department triage and acuity scale,CTAS)、英國曼徹斯特預檢系統(Manchester triage system,MTS)。ATS根據患者病情危急程度的可等待救治時間進行分診[8-9]。ESI根據患者的生命體征、病情所需的醫療資源等指標進行分診[10]。CTAS以患者主訴、病癥為依據，護理人員分析患者病史、臨床癥狀、生命體征等進行分診[11]，MTS 分診過程中涉及的關鍵性鑒別指標主要有疼痛、意識、體溫、急性發病與活動性出血等[12]。上述預檢分診工具均為根據患者病情危急情況將其分為5個等級，按照等級優先級別依次進行就診。我國急診預檢分診起步較晚，急診預檢分診標準尚無統一標準。國內學者在借鑒國外成熟的急診預檢分診模式的基礎上，構建了符合我國國情的急診預檢分診系統，如北京協和醫院急診分診量表[13]、香港急診分診指南(Hong Kong authority emergency triage guidelines,HろETG)[14]及臺灣急診檢傷與急迫度分級量表(Taiwan triage acuity scale,TTAS)[15]等。但普適性急診預檢分診標準缺乏特異性，同一標準應用于不同類別的危急重癥，對于眼科急診預檢分診的針對性較差，因此有必要構建并評價眼科?？萍痹\預檢分診標準。

2 眼科急診分診標準及應用效果評價

2.1 眼科急診分診系統(The rome eye system for scoring urgency and emergency)

意大利羅馬眼科醫院在回顧分析160 936份眼科急診患者電子病歷的基礎上，于2007年構建了世界上首個眼科急診分診系統，命名為the rome eye system for scoring urgency and emergency (RESCUE)。RESCUE是一種使用眼紅、眼痛、視力下降、開放性眼外傷這4項指標進行分診的3級分診系統。每項指標均根據無、中度和重度進行評分，眼紅和眼痛均評0～2分，視力下降及開放性眼外傷評0～4分，RESCUE總分0～12分，根據患者的總分將其病情分為3個級別，使用不同顏色表示，黃色為最緊急(8～12分)，綠色為亞緊急(4～7分)，白色為不緊急(0～3分)[16]。隨后研究者對1 000例眼科急診患者使用RESCUE進行預檢分診，結果表明，前瞻性分配的病情等級與經診斷后患者病情等級高度相關，RESCUE用于眼科急診分診的準確率達到95%，靈敏度為90.7%，特異度為97.2%[17]。該系統對于緊急患者的識別能力強，實用性較強，簡單易行，可以較準確快速判斷患者病情，但也存在預檢分診指標不夠全面的局限性。由于其簡便性及即時性，在眼科領域經驗有限的人員也可以較好地運用，得到廣泛應用的可能性較高。

2.2 Ophthalmic instrument of patient self-triage (ISET)

眼科急診接收患者的來源包括患者自行就診和由全科醫生、視光師或下級醫院轉診，其中自行就診的患者比例高達89%[18]。2014年，沙特阿拉伯一家醫院為了克服RESCUE的靈敏度僅為90.7%且分診指標不夠全面的局限性，對RESCUE進行了修訂，構建了患者自行分診的分診系統，即ophthalmic instrument of patient self-triage (ISET)[19-20]。ISET分診的重心在于患者的主訴和癥狀，包含了18種臨床表現，不同的臨床表現有其對應的評分，評1～4分?；颊邠吮环譃?級，依次為：1級最緊急(≥4分)，需45 min內處理；2級緊急(2～3分)，需在無最緊急患者等待的情況下立即處理；3級不緊急(0～1分)，指引患者至門診就診。分診流程為患者到急診科就診登記后，自行填寫分診問卷，通過問卷篩查患者的視力及過去一周內的癥狀及病史，包括有無眼部創傷史、化學傷史、佩戴角膜接觸鏡史、角膜移植史。當患者存在眼科急癥的臨床表現時，再進一步評估，根據臨床表現的對應評分得出最后的分數。AlSamnan等[19]對842例患者實施ISET分診，結果表明，ISET識別緊急與非緊急患者靈敏度達98.7%，高于RESCUE，但特異度僅87%，低于RESCUE。ISET識別最緊急患者的靈敏度達99%，特異度達90%，ISET分診較常規分診使患者候診時間從58 min縮短至46 min，可減少不必要的眼科急診負荷。但ISET仍存在以下局限性：由于僅關注眼科急癥的典型臨床表現，可能會遺漏一些癥狀非典型患者，另外整個分診過程需要護士密切跟進，確?；颊咦晕以u估的準確性。該工具在應用過程中，部分患者需要在醫護人員指導下才能完成問卷填寫，因此Eijk等[20]對ISET進行了修訂，刪除不適合患者自我評估的條目，最終形成11個條目，修訂版ISET的靈敏度為94.3%、特異度為76.4%。由于該工具對患者及分診工作人員的要求較高，暫未能在臨床廣泛推廣應用。

2.3 The alphabetical triage score for ophthalmology (ATSO)

2018年，意大利巴里市的一家大學附屬醫院再次對RESCUE進行了修訂，制定了the alphabetical triage score for ophthalmology (ATSO)，在RESCUE的基礎上增加了一些嚴重危害視力的眼病的臨床表現。制定的ATSO包括：視力下降、眼部表現(突發性復視、突發性斜視、突發性眼球突出)、眼紅、眼痛、眼外傷和漂浮物/閃光感6項分級指標，每項指標根據嚴重程度進行評分，根據評分將患者分成3個級別決定患者的優先就診順序，分別是：低危(0～3分)，患有眼科急癥的風險為2.9%，可以在處理完高危和中?；颊吆笤偬幚?；中危(4～5分)，患有眼科急癥的風險為75.3%，需要盡快處理；高危(≥ 6分)，患有眼科急癥的風險為100%，需要馬上評估和盡早治療。ATSO區分緊急與非緊急患者的靈敏度達91.4%、特異度為98.2%，可以準確識別出需住院治療的高?；颊?，是眼科急診中安全、有效的預檢分診工具，但研究結果仍需大樣本、多中心的研究進一步驗證[21]。ATSO較RESCUE納入的指標更全面，每項指標的嚴重程度評分也更為具體，分診時間較ISET短，臨床可操作性強。

2.4 我國眼科急診分診標準

我國目前尚沒有統一的、權威的眼科急診分診標準，眼科急診分診往往沿用“經驗分診模式”。中山大學中山眼科中心于2021年成立了我國首個眼科急癥科，根據Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級對患者進行分診：Ⅰ級需立即診治，主要包括24 h內突發雙眼或單眼視力下降至無光感、眼部/眼周重度疼痛(數字等級評定量表7～10分)、未經處置過的化學物品入眼、眼外傷伴眼內容物脫出/異物嵌頓/流血不止，需在15 min內處理。Ⅱ級為7 d內進行性視力下降、眼部/ 眼周中度疼痛(4～6分)、簡單處置后的化學物品入眼、未經處置過的、除Ⅰ級之外的眼外傷，需在30 min內處理。Ⅲ級指1個月內出現視力下降、眼部/眼周無或輕度疼痛(0～3分)，除上述外，其他病情穩定、癥狀輕微的眼部疾病，需在45 min內進行處理。近年來，有部分國內學者對眼科急診預檢分診進行了一些探索，香港公立眼科?？漆t院提出將機器學習技術應用到轉診患者的智能分診中，初級保健機構提供患者的轉診記錄和眼底彩照，通過臨床醫療系統的智能算法輸出患者的緊急程度評分，患者分為3個級別，分別為需馬上處理、很可能為緊急情況及很可能為非緊急情況。需馬上處理及很可能為緊急情況者再次進行人工分診。3個級別的患者優先就診次序均由智能算法得出的評分高低決定。但該預檢分診模式暫未實施，有待進一步研究驗證其效果[22]。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院為提高急診預檢分診正確率以快速識別危重患者，進行了一項急診患者住院手術或觀察的回顧性隊列研究，結果表明就診時間、就診季節、居住地、年齡、性別、主訴和受累部位是獨立危險因素，該結果將為智能預檢分診軟件的開發提供參考依據[23]。

3 遠程預檢急診分診在眼科中的應用

Wedekind等[24]研究表明，遠程醫療有利于解決區域間眼科急診護理覆蓋的差距，在眼科急診預檢分診中發揮著重要作用。將眼科急診患者的分診延伸到院前，有效分流急診患者到各級醫療機構，可提高優質急診醫療資源的利用效率。

3.1 電話分診

愛爾蘭皇家維多利亞眼耳醫院于2020年3月開始正式實施由護士主導的電話預檢分診。負責電話預檢分診的護士需滿足以下其中一項條件：1)高級執業護士(Advanced practice nurse,APN)；2)臨床護理專家；3)研究生學歷，并有6個月以上的急診工作經驗；4)具有2年以上的急診工作經驗。電話分診時間為每天8時至22時，由兩名護士和一名醫生負責?；颊咄ㄟ^撥通專門的電話預檢分診號碼或者全科醫生轉診接受電話預檢分診。分診護士與患者就體征和癥狀進行對話，患者可向分診護士通過郵件發送圖片，分診護士將患者分為5種情況，分別為需馬上至急診就診(包括化學傷、青光眼急性發作、眼球穿通傷、突然失明、伴有疼痛、上瞼下垂或復視的可疑第三動眼神經麻痹)、需在當天處理、需在3 d內處理、需給出一般性建議及由醫生提供咨詢。研究結果表明，電話預檢分診可大幅度減少眼科急診就診人數，減少患者等待時間[25-26]。

3.2 視頻分診

英國莫菲爾眼科醫院于2020年4月對眼科急診患者實施視頻預檢分診，患者注冊視頻分診后，由1名經驗豐富的眼科醫生進行初步評估，識別出需當天親自至急診進一步評估的患者，再由眼科醫生進行檢查和處理。對于不需要當天面對面評估的患者，給予一般性建議或指引更合適的醫療服務。包括指引患者到當地眼科醫院就診，指引患者購買非處方藥、遠程開具處方、轉診至初級保健醫生或驗光師。研究顯示，較年輕患者與女性患者更傾向于選擇視頻預檢分診，選擇視頻預檢分診或面對面分診的患者均無發生由于分診不當而延誤治療或誤診導致傷害的情況。但視頻預檢分診對老年人、不會或無法上網的患者群體仍具有較大的局限性。改進及創新移動應用程序和家庭監控設備(用于測量視力、色覺、變態視覺、視網膜成像)將極大地影響遠程護理的深度和廣度[27]。

4 小結

綜上所述，雖然國外已建立眼科急診預檢分診標準，但仍有待進一步完善。因國內外醫療政策、醫療環境等方面存在差異，國外的眼科預檢分診標準不一定適用于我國眼科急診的管理。我國眼科急診預檢分診研究起步較晚，目前尚未形成統一的眼科急診預檢分診標準和評價系統，臨床多依賴經驗分診，執行分診工作存在一定難度，應在借鑒國外眼科急診預檢分診系統的同時，構建適合我國國情的眼科急診預檢分診系統。眼科疾病有明顯的?？铺攸c，眼科急診預檢分診應將視功能損害的嚴重程度、搶救后視力恢復可能性作為重要的考慮因素，建立靈敏、可靠和易于操作并能對眼科急診患者進行精準病情分級，以便及時實施醫療救護的眼科急診預檢分診標準及評價系統。隨著信息化的發展和大數據的應用，應致力于構建基于計算機的臨床決策支持系統，實現智能預檢分診，縮短預檢分診時間，提高分診準確性，合理分配醫療資源。

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