玻璃體切割術后高眼壓的相關因素分析及治療

于俊洋 綜述，張隆吉，馬曉華 審校

(山東第一醫科大學附屬省立醫院，濟南 250021)

玻璃體切割術(pars plana vitrectomy,PPV)是目前常見的一種去除玻璃體凝膠的手術，經歷了50余年的發展與應用[1-2]。其適應證廣泛，如視網膜脫離、玻璃體積血、黃斑劈裂[3]、裂孔、糖尿病性視網膜病變和眼后節的外傷[4]。但術后仍有可能出現諸多并發癥，高眼壓便是其中常見的一種，其發生率約為11.6%～ 20%[5]。手術操作中移除玻璃體凝膠，然后用各種各樣的填塞物取代它，包括氣體、硅油和全氟化碳液體，或隨著時間的推移房水逐漸占滿整個玻璃體腔，都有可能引起眼壓的改變，導致不同形式的高眼壓和青光眼[5-10]。目前，在臨床上，PPV術后眼壓＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)被稱為高眼壓，根據PPV術后高眼壓發生的時間，可被劃分為一過性高眼壓(≤6周)和持續性高眼壓(＞6周)[11]，而對于PPV術后繼發性青光眼的診斷目前國內外也還沒有形成統一的標準，大多數學者將PPV術后持續性高眼壓(術后任何時間眼壓＞24 mmHg或較術前眼壓升高≥10 mmHg，并且時間超過6周)造成視神經和視功能的特征性損害，稱之為繼發性青光眼[12]。導致眼壓升高的術前因素有高度近視、糖尿病、無晶狀體眼、人工晶狀體眼和既往青光眼等[13]，術中及術后因素有瞳孔阻滯、硅油乳化阻塞房角、房角前粘連閉合、炎癥和硅油填充后特發性眼壓升高[4-5,14]。根據不同的病因可給予不同的藥物或手術治療。本文將對PPV術后高眼壓的相關因素分析及治療進展進行綜述，以期為臨床治療提供幫助。

1 玻璃體切割術后高眼壓的相關因素

1.1 術前因素

1.1.1 術前高眼壓

術前高眼壓是PPV術后眼壓升高的危險因素之一。有研究表明，術后早期眼壓升高的患者術前眼壓明顯較高，且趨于年輕化[15]。手術操作引起的反應對眼壓的升高或許起到了促進作用。

1.1.2 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變患者術后早期眼壓上升較高，在一定程度上與糖尿病的基本病理過程有關，糖尿病可使視網膜缺血從而引起房角新生血管，這也可能導致繼發性青光眼[4,16]。

1.1.3 視網膜脫離

視網膜脫離的患者由于神經上皮層與色素上皮層之間存有一定間隙，所以PPV術中填充硅油時易導致硅油大量滲入網膜下空隙、填充氣體時氣體膨脹加劇，繼而導致眼壓升高[17]。在談旭華等[18]的研究中，合并增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)C2及以上組高眼壓發生率為35.1%，合并PVRC2以下組高眼壓發生率為15.9%，提示PVR分級與PPV術后高眼壓高度相關。

1.1.4 高度近視

有研究顯示，PPV術后高眼壓與高度近視之間存在著顯著的聯系[19]，高度近視患者早期高眼壓發生率明顯高于非高度近視的患者[15]。高度近視所導致的眼球結構改變以及手術難度的增加也可能會導致PPV術后眼壓的升高[20]。由于高度近視眼懸韌帶松弛，眼軸增長明顯，玻璃體腔容積增大，術中填充物也較正常眼增加，晶狀體受后方壓力影響更易發生前移致瞳孔阻滯、后房壓力升高、晶狀體虹膜隔前移，導致房角變窄或急性關閉，也會引起眼壓升高[21]。

1.1.5 無晶狀體眼和人工晶狀體眼

無晶狀體眼是玻璃體切割聯合硅油注入術后發生開角型青光眼的強烈危險因素。在無晶狀體眼中，當玻璃體腔內壓力升高時，硅油更易移位進入前房，發生乳化現象更早，乳化的硅油阻塞房角可以引起眼壓升高，而硅油引起的瞳孔阻滯也會在術后早期引起眼壓升高[13]。Chang等[22]提出在非PPV手術的眼睛中，玻璃體中的氧氣張力存在梯度，最高的是靠近視網膜表面，然后至玻璃體前部和晶狀體后部逐漸降低，在行PPV手術的眼睛中，晶狀體附近的氧張力上升到術前水平的2～3倍。而在人工晶狀體眼和無晶狀體眼中，氧氣張力的增加會導致小梁網中細胞外基質的變化，從而減少房水流出，增加了PPV術后人工晶狀體眼和無晶狀體眼眼壓升高的風險[22-25]。

1.2 術中及術后因素

1.2.1 硅油填充

硅油是玻璃體切割手術眼內填塞的主要選擇之一[5,26]，因其表面張力相對較高，所以能夠覆蓋較小的視網膜裂孔，防止玻璃體的液體通過視網膜裂孔進入網膜下的空間。此外，硅油還能夠限制增殖細胞和生化介質在玻璃體腔內的自由擴散，起到了填充空間的作用。硅油的一個重要物理參數是“黏度”，術中所用硅油黏度范圍從1 000～5 000 cst，黏度較高的硅油更耐變形，因此不太可能分散并最終乳化。分子量越高的硅油，其黏度越高，也被證明對乳化的抵抗力更強[13]，分子量較低的硅油則容易發生乳化[26]。硅油乳化后可進入前房，阻塞小梁網絡[27]，導致房水流出受阻，從而使眼壓升高。PPV合并硅油填充眼術后高眼壓發生率為20%～56%[9]。在手術過程中應盡量將玻璃體腔內充滿硅油，但術中無法精確地測量眼壓，一旦硅油注入過多則會導致玻璃體腔內的硅油擠壓晶狀體[28]、虹膜隔前移、前房變淺、房角關閉、瞳孔阻滯，加上術后早期眼部的炎癥反應，導致術后早期的高眼壓[29-32]。而術后任何時候都可能出現眼壓升高，從輕度和暫時性的眼壓升高到嚴重的持續性眼壓升高[4,9,33]，最終導致視力喪失[13]。由于大多數患者硅油填充后需要保持俯臥位，這或許也會使眼壓升高，改變眼內灌注狀態[19]。

1.2.2 氣體填充

六氟化硫(SF6)、八氟丙烷(C3F8)等膨脹氣體用于PPV會導致眼壓升高。SF6在36 h內體積翻倍，C3F8在3 d內體積翻倍，氣體膨脹到最大時眼壓最高。PPV合并氣體填充眼術后高眼壓發生率為15.8%[19]。玻璃體內注射氣體會導致晶狀體虹膜隔膜前移和繼發性閉角型青光眼[34]，因此通常建議患者臉部朝下，以防止氣泡接觸晶狀體并造成向前的壓力。大氣壓力的變化也會導致這些氣體進一步膨脹，從而導致眼壓急劇升高[5]。SF6濃度的微小差異可能會導致不同的膨脹率，從而導致不同的眼壓升高發生率[14]。水性抑制劑可用于控制眼壓。當眼壓升高導致眼部灌注受損時，可能需要抽吸一部分玻璃體內氣體，當有瞳孔阻滯時，可能需要激光虹膜切術[5]。

1.2.3 視網膜激光光凝術(pan-retinal photocoagulation,PRP)

部分患者術中進行PRP。廣泛的PRP很可能導致嚴重的脈絡膜充血，壓迫了不可壓縮的硅油，進而向前傳遞了這種壓力，從而升高眼壓[35]。

1.2.4 術后淺前房

術后晶狀體虹膜隔膜前移導致的淺前房也易導致眼壓增高，在有晶狀體眼中更為常見，特別是高度近視的眼睛，這是由于晶狀體懸韌帶的薄弱，使得整個晶狀體在硅油和用作填充物的氣泡浮力下向前移動。術后脈絡膜出血，特別是環狀和周圍延伸360 °出血可能是睫狀體、虹膜和晶狀體前移的另一個原因[6]。

1.2.5 房水迷流

房水迷流是有晶狀體眼在接受許多不同類型的手術(主要是小梁切除術)后急性術后眼壓升高的一個常見原因。在PPV術后的有晶狀體眼中也觀察到相同的致病機制。在沒有玻璃體的情況下，房水的流動路徑可能會發生改變，導致更多的房水流入空腔，從而重新調整眼內壓動態[24]。因為房水無法從前房進入小梁網并在填充劑氣泡后部積聚，從而增加后房壓力，使前房變淺并通過閉角機制增加眼壓，導致惡性循環[6]。

1.2.6 術后炎癥反應

眼部炎癥也是PPV術后眼壓升高的因素之一[36]。50歲以下的患者眼壓升高的風險是正常人的兩倍。年輕患者術后炎癥反應增強，小梁炎和前房炎癥發生率增加可能是其眼壓升高的原因[35]。

1.2.7 糖皮質激素(激素)類滴眼液的使用

激素類滴眼液是常見的眼科用藥，主要用于治療眼部炎性病變、眼表細菌性感染、減輕術后角膜水腫及炎性反應等，長期使用高濃度激素類滴眼液也會導致PPV術后眼壓升高。其可能的機制是激素在提高小梁纖維細胞的酶體膜的穩定性的同時抑制解聚酶的釋放，因此使聚合的黏多糖在小梁組織內積聚，增加了房水流出阻力，同時還抑制了小梁內皮細胞清理碎屑的吞噬作用以及調節房水排泄的前列腺素的合成[37]。

1.2.8 術后出血

前房積血可阻擋下方虹膜周切孔，導致前后房交通受阻，此時積存于后房的房水可擠壓玻璃體腔內的硅油突向瞳孔區，形成瞳孔阻滯，繼而導致眼壓升高。玻璃體再出血是PPV后常見的并發癥，發生率為10%～37.8%[38]，處理不及時往往導致視功能的嚴重受損，甚至最終導致新生血管性青光眼。

2 玻璃體切割術后高眼壓的治療

2.1 藥物治療

由于眼壓的每一次升高都可能干擾手術的結果和功能性視力結果，及時發現并進行適當的降眼壓治療是非常重要的[4]。炎癥反應大多導致PPV術后早期高眼壓，一般局部予激素類或非甾體抗炎藥輔以抗青光眼藥物，即可取得較好的效果[11,23]；在硅油誘導的青光眼中，藥物治療通常是降低眼壓的首選。但藥物治療通常僅用于控制早期眼壓的暫時升高，后續仍可能需要激光和手術治療來解決PPV術后的持續眼壓升高和隨后的青光眼損傷。而對由激素類滴眼液過度使用引起的高眼壓患者，應及時停用激素類滴眼液，同時給予噻嗎洛爾等降眼壓滴眼液，一般在1周內患者的眼壓水平即可降至正常。

2.2 激光及手術治療

如果眼壓不能通過最大耐受藥物治療來控制，則考慮手術。手術干預包括傳統的濾過手術、玻璃體腔內抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物注射[39]、Ahmed青光眼閥植入[40-42]、晶狀體摘除[9]、內鏡下睫狀體光凝等。術前玻璃體腔內注射抗VEGF藥物可以減少術后發生新生血管性青光眼的概率，同時也可以減少患者視網膜出血及滲出。常規濾過手術因既往手術導致的結膜瘢痕而變得操作困難且失敗率升高，已逐漸被青光眼引流裝置植入術所取代，青光眼引流裝置植入術已成為目前首選的治療方式[43]。青光眼引流裝置治療PPV術后高眼壓在有效降低眼壓的同時，避免了對眼后段的擾動，直接在前房角創建一條穩定的濾過通道，且對硅油眼的影響較小，在提高安全性的同時提高PPV手術的成功率[44-45]。內鏡下睫狀體光凝術也是目前治療PPV術后高眼壓不錯的選擇[46]，其優勢是能夠在直視下進行精準的定量操作，不受角結膜、晶體、玻璃體等因素的影響，有效降低PPV術后青光眼的眼壓，長期維持患者視功能，且無嚴重并發癥[47]。而在硅油誘導的青光眼中，如果藥物治療無法控制眼壓，首要考慮的是去除硅油[13]。硅油的去除通常是在復位成功后，或在出現并發癥時需去除，最佳去除時間是硅油填充后4～6個月[48]。因瞳孔阻滯因素導致眼壓升高的患者，可在術后行 YAG激光虹膜周邊切割術。因體位不當導致硅油進入前房的患者，可行散瞳，體位取俯臥位，硅油有可能退回到玻璃體腔內；因重水殘留引起高眼壓的患者應吸出殘留重水[11]。

3 小結

PPV術后高眼壓的發病機制復雜多樣，處理方法也不盡相同。早期的眼壓升高較易控制，主要采用藥物及激光治療，晚期導致繼發性青光眼則相對復雜，以手術治療為主。以往的手術方式僅限于傳統濾過手術、硅油取出術等，術后眼壓控制效果不明顯或使原本的玻璃體視網膜疾病復發，最終可能導致視力喪失。青光眼引流裝置植入術有效地改善了這個難題，但該術式操作復雜，對術者要求高，手術費用高，也使一些地方醫院及患者無法應用該術式。內鏡下睫狀體光凝術現已成為青光眼治療的重要手段[46]，尤其對于PPV術后高眼壓是行之有效的辦法，其能夠長期保持患者殘存視功能，降低患者用藥負擔，使患者生存質量得到提升。

PPV手術是眼壓升高和繼發性青光眼的已知危險因素，因此臨床醫生必須在術后密切監測患者眼壓變化。根據患者的病情特點，選擇合適的治療方式。PPV術后早期控制眼壓可以預防進一步的眼部損傷并改善患者預后。

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