磁共振成像增強肝膽期不同病理分級肝內腫塊型膽管癌的信號特征分析

殷小平，邢立紅，卓利勇，張宇，王佳寧，劉珊，陳新星

(河北大學附屬醫院放射科，河北 保定 071000)

0 引言

肝內腫塊型膽管癌(intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma，IMCC)是肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)最常見的亞型，約占60%[1]。約90%為普通腺癌，根據WHO病理分級可為高分化、中分化、低分化，以中至高分化腺癌多見[2]。IMCC缺乏特異的臨床表現和血清標志物，早期診斷困難，惡性度高，預后差，易復發和轉移。腫瘤分化不良與患者較短的總生存期相關[1]。有研究顯示，對早期邊界清楚、高分化的ICC患者，有效的手術切除可改善患者長期生存率[3]。因此早期明確病理分級，對臨床治療和患者預后具有重要指導意義。肝細胞特異性對比劑已普遍應用于肝臟疾病。應用釓貝葡胺注射液對比劑，約96%IMCC病灶于肝膽期表現為靶征，極少數表現為低信號[4]，部分靶征信號不均勻，稱為分層靶征[5]。有研究顯示，預測IMCC分化程度的獨立危險因素為淋巴結轉移、MRI動態增強方式及表觀彌散系數平均值，聯合應用可提高預測效能[6]。MRI增強肝膽期信號特征與病理分級關系的研究鮮有報道，本團隊前期研究探索IMCC病例分化程度與MRI信號的關系，將IMCC病灶分為中高分化和低分化，肝膽期信號分為靶征和非靶征[7]，本次研究將IMCC病理分級和肝膽期信號進一步細化，深入探討IMCC病理分級與肝膽期信號的關系，以期為術前臨床診斷和評估提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年1月至2022年1月在河北大學附屬醫院確診的IMCC患者。納入標準：(1)經手術或穿刺病理證實為ICC，且病理分級明確；(2)取得病理前行肝臟MRI平掃加增強掃描；(3)取得病理前未經任何治療。排除標準：(1)病理類型為混合型肝細胞癌—膽管細胞癌；(2)圖像質量不佳，不能用于分析。

49例患者納入研究，男31例，女18例，平均年齡(60.98±11.02)歲。

1.2 檢查方法

MRI檢查采用GE Discovery MR 750 3.0 T 超導型MR掃描設備、德國Siemens Amira 1.5 T超導型MR掃描設備、飛利浦Achieva 1.5 T超導型MR掃描設備，采用腹部相控陣線圈。對比劑采用釓貝葡胺注射液，肘靜脈團注，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。延遲90～120 min，行肝膽期掃描。

1.3 圖像分析

影像圖像經2名具有副主任醫師資格的影像醫師在不知曉病理的情況下閱片，意見不一致時經協商達成一致。具體描述特征如下。(1)病灶大小分為長徑<3 cm、長徑3～6 cm、長徑>6 cm。(2)肝膽期信號特征分為：①靶征，即外周低信號、中心高信號；②多層靶征，即外周低信號、中間層高信號、最中心低信號；③低信號；④等信號；⑤高信號。(3)肝膽期病灶外周低信號環分為：①存在，環完整；②存在，環不完整；③不存在。

病理學分析：所有患者術后標本送病理科行蘇木精-伊紅染色，對于分化較差、染色難以判定組織學類型的病例，行免疫組化染色以明確診斷。病理分級含高分化、中分化、低分化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料的統計學描述為均數±標準差。分類資料的統計學描述為頻數，并用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

49例IMCC確診患者按照病理分級分為3類，高分化5例，中分化26例，低分化18例。見表1。

表1 患者基本資料

2.1 肝膽期信號特征和病理分級的關系

肝膽期出現靶征者21例，分層靶征20例，低信號8例，未見等信號及高信號病灶。高分化：靶征1例，分層靶征2例，低信號2例(圖1)。中分化：靶征14例(圖2)，分層靶征7例，低信號者5例。低分化：靶征6例，分層靶征11例(圖3)，低信號1例(圖4)。肝膽期信號特征在不同病理分級間差異無統計學意義(χ2=2.377，P=0.305)(表2)。

圖1 肝膽期呈低信號的高分化IMCC(蘇木精-伊紅染色×200)

圖2 肝膽期外周低信號環完整的中分化IMCC(蘇木精-伊紅染色×200)

圖3 肝膽期呈多層靶征且外周低信號環不完整的低分化IMCC(蘇木精-伊紅染色×200)

圖4 肝膽期呈低信號的低分化IMCC(蘇木精-伊紅染色×200)

表2 肝膽期信號特征和病理分級的關系 例

2.2 肝膽期外周低信號環和病理分級的關系

肝膽期病灶外周低信號環存在41例，其中低信號環完整20例，不完整21例。高分化：外周低信號環存在3例，環均不完整。中分化：外周低信號環存在21例，環完整14例(圖2)，環不完整7例(圖5)。低分化：外周低信號環存在17例，環完整6例，環不完整11例(圖3)。肝膽期外周低信號環是否存在在不同病理分級間差異無統計學意義(χ2=3.740，P=0.154)(表3)，外周低信號環是否完整在不同病理分級間差異有統計學意義(χ2=6.618，P=0.037)(表4)，即外周低信號不完整多見于低分化IMCC患者。

圖5 肝膽期外周低信號環不完整的中分化IMCC(蘇木精-伊紅染色×200)

表3 肝膽期外周低信號環是否存在與病理分級的關系 例

表4 肝膽期外周低信號環是否完整與病理分級的關系 例

2.3 病灶大小和肝膽期信號特征、病理分級的關系

病灶長徑<3 cm者11例，3～6 cm者18例，>6 cm者20例(表1)，病灶大小在3種肝膽期信號間差異有統計學意義(χ2=18.937，P=0.001)(表5)，即病灶越大，肝膽期更多表現為分層靶征(圖3)；而病灶大小與病理分級無相關性(χ2=3.840，P=0.147)(表6)。

表5 病灶大小和肝膽期有無靶征的分布 例

表6 病灶大小和病理分級的分布 例

3 討論

本研究中IMCC肝膽期靶征出現率為42.87%，分層靶征出現率為40.81%。靶征的病理基礎為病變中心富含纖維組織，肝膽期對比劑蓄積呈高信號，而外周腫瘤細胞豐富，不攝取對比劑呈相對低信號[4-5，8]。理論上IMCC分化程度越低，腫瘤細胞生長越快，中心更易囊變及壞死[9]，本研究推測分化程度越低，肝膽期更易呈分層靶征，其最中心低信號為囊變壞死區。但研究結果并未發現肝膽期信號特征與病理分級具有相關性。分析原因可能與本研究樣本數量較少有關，后續研究將繼續增加樣本量。本研究顯示，肝膽期IMCC病灶外周低信號環是否完整與病理分級具有相關性，外周低信號環不完整多見于低分化IMCC。分析可能的原因：(1)IMCC分化程度越低，病灶外周腫瘤細胞越豐富，腫瘤細胞生長速度不一致，可能出現局部腫瘤細胞分布過少過薄[10]，低信號顯示不明顯，視覺上形成低信號環不連續；(2)IMCC病灶越大，形態越不規則[11]，局部低信號環可能顯示不清；(3)IMCC分化程度越低，邊緣發現微血管浸潤的概率越大[12]，與正常肝實質的界限相對不清楚，致使局部低信號環顯示不清。

本研究還顯示，IMCC病灶大小與肝膽期信號具有相關性，病灶越大，肝膽期更多表現為分層靶征。分析原因可能為病灶體積越大，中心部分供血越差，易出現壞死[6]，壞死成分不攝取對比劑，也不出現對比劑蓄積，從而表現為分層靶征。本研究尚未發現病灶大小與病理分級具有相關性，推測與病例數量較少有關，后續會增加樣本量進一步研究。

本研究將肝膽期信號特征和IMCC病理分級均進行細分類，并探討兩者之間的關系，目前鮮有類似報道。本研究也存在一些局限性：首先，病例數量較少，可能會對研究結果有一定的影響；其次，本研究為回顧性研究，在病例篩選時可能存在一定的偏倚。

4 結論

肝膽期外周低信號環是否完整與IMCC病理分級具有相關性，低信號環不完整多見于低分化IMCC。病灶大小與肝膽期信號特征具有相關性，病灶越大，肝膽期更多表現為分層靶征。本研究有助于術前預測病變的病理分級，為臨床治療和患者預后提供重要參考價值。