正畸患者上頜前牙區牙根吸收易感因素的研究進展

李亦方，湯秀春，張佳男，盧海平

正畸治療中，牙根吸收是最常見的并發癥之一，其主要發生于上頜前牙[1]，發生率高達73%～98%，其中嚴重吸收占15%～19%[2]，好發原因包括其解剖形態以及移動范圍在治療中高于其他牙位。正畸治療后的少量牙根吸收可接受，但嚴重的牙根吸收可能影響治療結果和牙齒壽命。由于正畸引起的牙根吸收病因機制復雜多樣，個體差異顯著。近年來，國內外學者對此進行了大量研究，并有了更全面的認識。本文就正畸患者上頜前牙區牙根吸收的個體易感因素進行綜述，幫助正畸醫師在臨床中根據局部因素、全身因素及既往史進行篩查，從而盡可能預防和減少牙根吸收的發生率和嚴重程度。

1 局部因素

1.1 牙根

1.1.1 牙根長度 Fontana等[3]的研究顯示，牙根長度與根吸收呈正相關性，根尖距正畸施力點越遠，牙齒的傾斜位移越大。因此較長牙根的牙齒在傾斜和唇舌向運動中根尖實際位移更大，牙根吸收可能性也隨之增加。徐科峰[4]的研究結果持相反意見，其顯示短根組在正畸治療后，牙根吸收比例最高。并認為短根牙齒由于異常冠根比，牙根吸收對其遠期預后影響大。

1.1.2 牙根形態 有研究顯示形態異常的牙根具有更高的吸收易感性，尖銳、彎曲、圓鈍、開放和移液管型的根型在正畸治療中的吸收程度明顯高于正常根型[5]。醫學界對此有不同猜測，主要是圍繞異常牙根根尖區應力分布較大，以及形成過程中牙本質和牙骨質受到不良影響使之易于吸收兩方面。

1.1.3 牙根發育狀態 以往有學者認為，牙齒移動會影響牙根發育，導致其出現彎曲、變短或牙根吸收等情況。近年來醫學界普遍認為，正畸治療不影響牙根發育，甚至相較發育完全的牙，根尖未閉合的牙齒抵御牙根吸收的能力更強[5]。此外，有研究還顯示RPE等擴弓裝置引起的腭中縫分裂和骨質沉積不會影響中切牙的運動和牙根發育[6]。黃麗等[7]將上頜中切牙牙根發育階段細分為牙根發育大于和小于1/2組，發現后者易受正畸力的影響，形成短根或喇叭口根尖，而前者則不受正畸力影響，由此推測牙根大部分未發育完成者，正畸力的刺激會使其提前結束發育，根尖過早閉合而形成短根。

1.1.4 牙根表面的牙骨質 當正畸牙齒移動時，破牙骨質細胞與成牙骨質細胞共同作用發生牙骨質的吸收與再沉積，當這一過程失去平衡，牙骨質即被破壞，失去外層牙骨質的保護會加速牙根吸收。因此牙根表面的牙骨質礦化程度、礦物質含量等可能是上頜前牙牙根吸收的影響因素之一。不同年齡牙根表面的牙骨質礦化程度和厚薄不同。Rietan[8]發現年輕患者前牙本質層較厚，牙根表面未鈣化的牙骨質能夠抵御再吸收，且牙周膜較寬，具有襯墊作用，因此抗吸收能力強[9]。而成年患者的牙周膜間隙較窄，牙槽骨較致密，破骨細胞可分化的骨髓間隙較少，易發生潛掘性吸收，此時牙根表面易受破牙骨質細胞影響而吸收。從這一角度來說，成人較青少年更易引起上頜前牙牙根吸收[1，10]。

此外，牙骨質的密度和硬度可能會影響其抵抗牙根吸收的能力，成為正畸患者牙根吸收的影響因素。而較低的CA/P 比可能導致牙骨質硬度降低，從而增加根尖吸收[11]。

2 牙根距骨皮質的距離

唇腭側牙槽骨普遍認為是牙齒移動的解剖學限制，牙根距唇腭側骨皮質的距離應為上頜前牙牙根吸收的影響因素之一，距離越近越容易發生牙根吸收[12-13]。然而，若患者牙槽骨局部過薄，在治療前就出現了骨開裂，其牙根吸收量反而低于無骨開裂者[14]，猜測可能是骨皮質缺如，從而牙根不易碰觸骨皮質，外吸收減少。

此外，隨著CBCT在口腔領域的廣泛應用和發展，近年來研究發現，由于切牙管被一層皮質骨包圍，當牙根接觸或侵入時，會產生類似于牙根接觸到（唇）腭側骨皮質時引起的反應—牙根吸收[15]。因此牙根距切牙管管壁的距離也應考慮在內。有學者對切牙管的位置和距離進行了影像學評估，發現50%左右患者的切牙管寬度大于中切牙牙根間距，上頜中切牙牙根和切牙管之間的距離約5 mm[16-17]，這提示大范圍內收時上頜中切牙牙根碰到切牙管而發生吸收的可能性極高。徐海洋等[18]通過臨床病例回顧證實，部分人群上頜中切牙牙根還未觸及腭側骨皮質，便率先突破切牙管而出現根吸收。Pan 等[19]還發現切牙牙根更傾向于接觸位置較低的切牙管。顏冬[20]的研究認為內收時切牙管碰觸可能導致上中切牙根尖及牙根舌側面吸收，配合壓低時可能造成牙根近中鄰面吸收。因此應在治療前關注切牙管的位置及距雙側切牙牙根的距離。

3 牙周因素

有學者指出牙周病患者在正畸時，牙根吸收風險增加，且與嚴重程度呈正相關[21]。Kirschneck 等[22]的動物研究證實了這一推測，牙周炎大鼠較牙周健康者牙根吸收的范圍和深度高出約2.7 倍。沈瀟等[23]認為這是因為健康牙周組織中破骨細胞被局限在牙周膜內，而炎癥時，則可進入根部牙骨質和牙本質區域，從而引起牙根吸。Fuenzalida 等[24]則認為正畸同時存在牙周炎會顯著增加牙周受壓區域吸收腔隙的數量和范圍，破骨細胞活性隨之增強，易導致牙根吸收。此外牙周炎患者上前牙常存在扇形移位，因此需要更多的壓低和內收，這也是牙根吸收的高危治療因素。因此，強調在正畸治療前控制牙周炎癥，治療中強調細絲輕力，隨時評估牙周狀況及牙根吸收。

4 切牙管的直徑和形態

Chung 等[25]發現切牙管體積和橫截面面積相對較大者，內收時牙根接觸或侵入切牙管的風險變高。Yu 等[15]通過研究切牙管的形狀、方向以及中切牙根尖根吸收量，發現部分切牙管可能會在正畸過程中重塑，這可能會減少牙根吸收量，然而其重塑可能無法完全避免牙根吸收。

5 咬合因素

6 全身因素

6.1 全身疾病 有研究表明，全身疾病如哮喘、過敏、骨關節病等可能是正畸后牙根過度吸收的高危影響因素[5，29]。Nishioka 等[29]認為，由于患者關節、肺部等器官存在病變，這些部位會產生免疫細胞（如白細胞等炎癥介質），其可能直接促進或進入牙周韌帶協同作用導致牙根吸收[30]。此外牙根吸收可能和鈣磷代謝相關。低CA/P 比則可能導致牙骨質硬度降低，從而影響牙根吸收的阻力或敏感性[11]。

6.2 遺傳因素 正畸治療可以作為遺傳易感個體的觸發因素，導致嚴重的牙根吸收，Hartsfield[31]估計近2/3 的上頜中切牙正畸后的牙根吸收可歸因于遺傳變異。動物和人類研究提出了多種可能與嚴重牙根吸收直接相關的候選基因：IL-1A、IL-1B、TNF- 、TNFRSF11A 和TNSALP[32]。關于IL1B 基因的研究較多，Iglesias-Linares 等[33]的研究發現87.5%的IL1B2/2 基因T 等位基因純合子受試者正畸后出現牙根吸收。同樣，對于IL1B 和IL1A，C 等位基因為1/1 的純合子受試者中分別有50.9%和50%出現牙根吸收。這表明與雜合子相比，該等位基因為純合子的人群正畸后出現牙根吸收風險高。關于遺傳因素是如何與正畸力協同在牙根吸收中發揮作用的，Hartsfield 等[31]認為可能涉及兩個途徑：通過ATP/P2XR7/IL-1B炎癥調節途徑激活破骨細胞和RANK/RANKL/OPG 破骨細胞激活控制通路。

7 病史

7.1 根管治療史 臨床研究發現，正畸治療后根管治療牙相較活髓牙表現出較少的牙根吸收[5，34]。此外，Kaku 等[35]的研究發現炎癥性牙根吸收的原因可能是牙髓細胞中的張力通過S-A通道增加了各細胞因子的表達。因此，若在正畸治療前，患牙受過外傷或已存在根尖周炎癥，根管治療能夠阻斷S-A通道，從而減少炎癥性根吸收。然而也有研究表明，根管治療牙在正畸治療時發生了更嚴重的吸收[36]。最近，侯建華等[37]對國內外文獻進行Meta 分析，排除了其余可能造成牙根吸收的干擾因素，只納入根尖片和CBCT 的研究，顯示兩者牙根吸收程度無明顯差別。這與Consolaro 等[38]的研究結果一致，其認為牙髓與牙根內部相鄰，根管治療只可能影響牙根內吸收，而正畸導致的牙根吸收屬于外吸收。

7.2 外傷史 上頜前牙易受外傷，創傷后的前牙正畸治療時是否會比正常牙更易根吸收一直以來頗具爭議。部分學者認為正畸治療創傷牙齒比非創傷牙表現出更大的牙根吸收傾向[39]。這主要是基于臨床病例研究和動物研究。但更多學者認為，前牙外傷史與正畸導致的牙根吸收間無顯著相關性[40]。創傷牙齒即使不接受正畸治療，也可能會發生牙根吸收。若在治療前創傷牙無根吸收跡象，則與無創傷史牙齒中重度牙根吸收患病率基本相同[41]。

7.3 正畸治療史 Mirabella 等[42]的研究發現，無正畸治療史的患者其上前牙根吸收高于曾接受正畸治療的患者，原因可能為再治療患者通常只需要較少的牙齒移動，治療時間短，且曾經歷嚴重根吸收的患者可能不會尋求二次正畸。但是具有正畸治療史的患者其牙根形態異常率高于前者。

8 不良習慣史

正畸治療的患者如若有不良習慣史，其發生牙根吸收的風險將相對增大。Elhaddaoui 等[26]認為功能異?；顒尤缫е讣?、吸拇指、咬下唇、吐舌、磨牙癥等不良習慣都與正畸治療后的牙根吸收密切相關。這些習慣使舌肌對前牙產生長期的側向力刺激，形成慢性創傷，從而影響牙根的發育或發生牙根吸收[43]。

9 總結

正畸后牙根吸具有較高的發病率，正畸醫師應在治療前了解其影響因素。若在初診時能通過影像學、病史調查等手段進行易感因素篩查，就能在術前評估風險并告知患者以達成共識，避免之后出現糾紛。同時也能在診斷設計中，分析相關因素的影響，明確牙齒移動的界限，調整治療的目標位，盡可能減少高風險牙齒移動?；加腥砑膊〖把乐芗膊〉幕颊?，應控制后再評估是否可以開始正畸。治療中密切關注X線片和臨床變化，糾正唇、舌、吞咽等不良習慣，維護牙周健康。使用輕力、間歇力使正畸力量與神經、肌肉、牙周環境相適應[26]。注意上前牙骨皮質界限，控制轉矩，牙齒移動應盡量在骨松質內。一旦發現明顯牙根吸收，考慮立即暫停正畸治療，使牙齒在不受力的狀態下保持3 個月，促進形成修復性牙本質和牙骨質[1]。此外，把握正畸治療時機，控制正畸治療周期，對于發生嚴重吸收的患者，治療后也應定期觀察。

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