伴全身系統疾病牙周炎患者的診療策略

林莉 李兆榕 晉伊寧 尹壽成

中國醫科大學附屬口腔醫院牙周病科，沈陽110002

牙周炎是一種破壞牙齒支持組織完整性的慢性炎癥性疾病，能導致全身系統疾病的風險增加甚至引發這些疾病。1891 年，由Miller 提出的口腔是感染的焦點受到廣泛關注，為局灶性感染理論（口腔敗血癥）奠定了基礎。后來兩者之間的關系認知逐漸演變為兩種主要的途徑即感染和炎癥。臨床研究表明，牙周炎是全身系統疾病可調節的危險因素，且通過牙周治療可以減輕全身炎癥并降低全身系統疾病的替代標志物。與此同時，在很大程度上，宿主免疫反應與代謝功能的障礙可能導致慢性代謝炎癥性疾病。而慢性炎癥作為牙周炎和系統疾病共同的危險因素，增加了牙周炎患者的易感性，這就大大增加了牙周疾病治療的難度[1-5]。預先了解伴不同全身系統疾病的牙周炎患者的診療原則，實施更加完善的診療手段是治療和預防全身系統疾病成功的重要保障。本文重點闡述針對伴不同全身系統疾病患者的牙周診療策略。

1 伴心腦血管疾病牙周炎患者的診療

1.1 心血管疾病患者

心血管疾病是指從心肌病、高血壓到心肌梗死或腦血管意外（中風）中出現的各種可能的臨床事件、表現和癥狀[6]。牙周治療與心血管疾病相關的研究多集中在評估和量化系統性炎癥生物標志物和內皮功能上。研究[7-8]結果顯示，經過長期的牙周治療，一些心血管疾病生物標志物（如C反應蛋白、纖維蛋白原和E選擇素）逐漸降低，同時內皮功能得到改善，特別是對于伴有糖尿病等相關并發癥的患者。因此，牙周治療對于心血管疾病患者來說至關重要。不同類型的心血管疾病在臨床的診療策略不同，病史詢問時應詢問就診患者具體的疾病名稱。研究[9]指出，已確診患有心血管疾病的患者進行牙周治療是安全的。經歷過急性心血管疾病事件的牙周炎患者，應在狀況允許的情況下盡快開始牙周治療并咨詢心臟病專家。為了最大限度地減少由牙周治療引起的菌血癥所致的全身急性炎癥反應，每次治療時間最好是30~45 min。

1.1.1 高血壓患者 根據收縮壓和舒張壓水平，高血壓可分為以下類型。1 級高血壓：收縮壓140~159 mmHg 和（或）舒張壓90~99 mmHg；2 級高血壓：收縮壓160~179 mmHg 和（或） 舒張壓100~109 mmHg；3 級高血壓：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg；單純舒張期高血壓：收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓≥90 mmHg[10]。高血壓患者在每次治療前均應檢測血壓，并將血壓情況告知患者且治療時間不宜過長。2 級以下高血壓患者，牙周治療與健康者相同；2 級高血壓患者可選擇性進行牙周非手術治療；3級高血壓患者應立即行內科治療，非急癥不予以處理?；颊哐獕焊哂?80/100 mmHg，則應推遲牙周手術及種植治療，直至患者血壓穩定[9]。此外，高血壓患者通常伴有其他心血管疾病，因此控制患者的焦慮以及減少牙周治療過程中的疼痛至關重要。一氧化二氮（笑氣）吸入鎮靜技術可以有效控制疼痛、減少恐懼以及降低不良心血管事件發生的風險[11]。研究[12-13]表明，笑氣/氧氣吸入鎮靜在牙科治療中能夠減輕患者的壓力。同時，局麻藥物也可作為舒適化牙周基礎治療的手段。高血壓患者局麻藥中腎上腺素的濃度不超過1∶100 000且總量不超過0.034 mg。值得注意的是，3級高血壓患者不能使用腎上腺素。服用非選擇性β受體阻滯劑和洋地黃類強心劑的患者應限制腎上腺素用量。長期服用鈣通道阻滯劑的患者，容易引起藥物性牙齦增生，屬于該類藥物的不良反應。藥物性牙齦增生的治療需要內科醫生和牙周科醫生共同參與，由于大部分患者通過牙周基礎治療都有確切的療效，因此牙周科醫生應優先選擇牙周非手術治療來恢復患者的牙齦健康，內科醫生則決定是否更換降壓藥物[14-16]。同時高血壓患者在治療中還應警惕體位性低血壓的發生。

1.1.2 冠心病和心肌梗死患者 冠心病患者血管腔狹窄甚至閉塞，當情緒激動或過度勞累時會發生心絞痛。此時若治療不及時，有可能發展為心肌梗死[17-18]。對于穩定型心絞痛患者，不建議行復雜的牙周治療，囑患者隨身攜帶硝酸甘油。治療過程中應行心電監測。若在治療椅上心絞痛發作，應停止治療并舌下含服硝酸甘油1?；蛏嘞聡娤跛岣视蜌忪F劑1噴，同時予以低流量吸氧，使患者平臥，解開衣扣，緩解3~5 min。若胸痛癥狀持續未緩解，應考慮進展為急性心肌梗死，此時應立即送往醫院急救。不穩定型心絞痛患者僅應急處理并擇期在內科醫生指導下進行其他治療[19]。有心梗發作史的患者，應在病情穩定6個月后再考慮牙周治療。

1.1.3 心力衰竭患者 心力衰竭是一組臨床綜合征，該類患者目前或既往存在心臟結構和（或）功能的異常，病死率較高。臨床治療中應考慮心衰患者的病因、心功能分級以及發生發展的階段等。利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑以及洋地黃類藥物等是治療慢性心衰的常用藥物。對于急性心衰患者，根據病因不同可選擇利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、洋地黃及抗凝藥物等減輕心臟前后負荷，改善心臟收縮和舒張功能。開始治療后應注意檢查血鉀和腎功。同時應注意藥物用量不足或不恰當的大劑量使用引起的低血壓、腎功能不全、心律失常、心動過緩及電解質紊亂等不良反應的發生。值得注意的是，若使用托伐普坦（血管加壓素V2 受體拮抗劑）超過1 周應監測肝功能。若出現肝損傷應停藥、積極治療并檢查可能的因素。血管緊張素轉化酶抑制劑是治療心衰的首選藥物，臨床治療時應從小劑量開始直至調整至合適劑量并終身維持使用，避免突然停藥。當心衰合并高血壓和穩定型心絞痛時，患者通常會服用非洛地平緩釋片進行治療，從而出現牙齦腫大的不良反應[20]。地高辛是口服洋地黃制劑，紐約心臟協會心功能分級Ⅰ級患者不宜使用地高辛，且已使用地高辛者不宜輕易停用。此外，心衰患者常合并多種疾?。ㄈ缏阅I病、高血壓、貧血及腦血管疾病等），為牙周科醫生的治療帶來更大的挑戰。這就要求多學科醫生的聯合治療，在患者治療期間盡早識別并評估其與心衰預后的相關性，以便制定更加合理正確的治療計劃。

綜上，治療前應詳細詢問患者的病史、合并癥、危險因素以及手術史等，并結合化驗、心電圖和超聲等對患者治療風險及活動耐量進行全面評估。心功能Ⅰ級和Ⅱ級患者可進行牙周基礎治療和非手術治療。心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者，應經過內科治療控制心衰后，心功能穩定時再行心電監護下牙周治療[21]。

1.1.4 心臟瓣膜置換術、心臟搭橋、心臟支架和佩戴心臟起搏器患者 接受置換機械瓣膜的患者，需要終身抗凝治療并定期評估國際標準化比值來調整其抗凝治療強度。若為接受置換生物瓣的患者，術后應保持至少3個月的抗凝治療[22-23]。這類患者應著重考慮牙周治療的出血風險。Sanz 等[24]指出，牙周基礎治療、一般牙周手術（重建性、切除性和再生性）、拔除術和種植術等屬于低出血風險（術后出血發生率＜1%）操作。自體骨移植和游離齦移植術等屬于中度出血風險（術后出血發生率2%~5%）操作。牙周治療前，應行血常規和凝血功能檢查。國際標準化比值≥1.5~2.0者不宜行牙周治療，血小板計數≥60×109/L 者可行牙周基礎治療，血小板≥80×109/L 者可行牙周手術治療。服用不同抗凝藥物的患者術前停藥的時間也不同，如服用華法林者需要在牙周手術前2~3 d 停藥，服用阿司匹林者需提前7~10 d 停藥，服用氯吡格雷者需提前5 d 停藥。術后24 h 無滲血現象時，可繼續抗凝治療。治療當天應服用抗生素以預防感染性心內膜炎。行牙周手術治療的患者，抗生素應一直應用至拆線后。

心臟搭橋患者，治療前應確定心臟受損及動脈阻塞程度、病情是否處于穩定階段和發生感染性心內膜炎或排異反應的可能性?；颊咭话悴恍枰A防性使用抗生素。心臟支架植入是心臟介入手術中常用的治療方式。支架植入后，患者需要進行良好的自我管理，從而防止支架堵塞的發生。因此，患者術后需要堅持服用抗凝藥物。處于用藥期間的患者來診時，牙周科醫生首先應密切關注患者凝血情況，尤其是自身有無出血現象的發生，如牙齦出血、便血以及鼻出血等。出于控制血栓和栓塞并發癥風險的原因，建議繼續抗凝治療。其次，對該類患者進行口腔衛生宣教時，牙周科醫生應注意強調避免用力刷牙這種誘發出血的不良習慣。若同時患有高血壓或糖尿病等其他慢性疾病，牙周科醫生也應高度重視這些與出血相關的危險因素，同時患者應定期監測血糖和血壓等指標。對于佩戴心臟起搏器的患者，應仔細詢問起搏器安裝的時間、類型和使用情況等。根據換能器的不同，超聲潔牙機大致分為兩類：磁致伸縮式和壓電陶瓷式。磁致伸縮式超聲潔牙的工作原理是將電磁能轉換為機械能。以往的研究認為，起搏器這種精細的設備會因為受到強磁場干擾而影響正常功能。而壓電陶瓷式超聲潔牙機的工作原理為將電能直接轉換為機械能，因此不存在影響起搏器的電磁場。目前，關于起搏器等心臟植入式電子設備和各種口腔科器械之間相互作用的證據存在矛盾。近年來，新型起搏器的設計盡量減少了電磁干擾的影響。最新的證據表明，當超聲潔牙機至起搏器的距離保持至少15 cm 時，不太可能對植入起搏器的患者造成臨床風險，同時，減少超聲潔牙機的使用時間可以最大限度地減少潛在的風險?？谇豢漆t生在治療時，應避免在患者身上懸掛任何導線。在手術治療過程中，應密切觀察患者是否出現起搏器抑制所引起的任何癥狀以及起搏器是否出現鳴響及震動。若出現上述現象，醫生應立即停止使用口腔科設備并將其從患者身上移開，從而使設備恢復正常功能[25-30]。

1.2 腦血管疾病患者

腦血管疾病是一種以內皮功能障礙和動脈壁中脂質和巨噬細胞積聚為特征的慢性炎癥性疾病，動脈粥樣硬化是腦血管疾病的病理基礎，當斑塊脫落入血時易引起心腦血管急性事件的發生。其中缺血性腦卒中是成人致殘因素[31]。Joshi 等[32]Me‐ta 分析研究證實了動脈粥樣硬化斑塊中能夠檢測到牙周細菌。Leira 等[33]Meta 分析研究表明缺血性腦卒中與牙周炎患病率呈正相關。Lee 等[34]研究發現接受牙科預防治療和牙周治療有助于減少缺血性卒中的發生率。因此，牙周治療對預防腦血管疾病起重要作用。對于腦卒中的患者來說，發病6 個月內僅應急處理，6 個月后在良好的鎮痛下行牙周治療，要求盡量縮短就診時間且密切監控血壓。此類患者麻醉劑中腎上腺素的含量不應超過1∶100 000[19]。

2 伴糖尿病牙周炎患者的診療

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，通常伴有多飲、多食和多尿的癥狀。根據世界衛生組織報道，2019 年糖尿病已成為第九大死因[35]。國際糖尿病聯合會和歐洲牙周病學聯合會2018 年發布的關于牙周病和糖尿病共識報告和指南，證實了牙周炎與糖尿病之間的雙向關系[36]。Simpson等[37]指出，對伴糖尿病的牙周炎患者進行齦下刮治可顯著改善血糖的控制，且通過牙周治療可能會降低患者的總體醫療保健費用?；颊呔驮\時應首先確定是否確診為糖尿病。若為疑似糖尿病，應詢問是否有“三多一少”癥狀，并咨詢內科醫生進行血糖檢查。若已確診為糖尿病，應詳細詢問其相關病史如確診時間、糖尿病類型、血糖監控狀況及手段和有無糖尿病并發癥等。

牙周科醫生應根據患者血糖控制情況（空腹血糖和糖化血紅蛋白數值）來制定相應的治療計劃：1）血糖控制好（空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%）的患者，牙周治療同健康人；2）血糖控制良好（空腹血糖6.1~7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%~7.5%）的患者，盡量采用非手術治療，若需進行大范圍牙周手術應合理使用抗生素預防感染；3）血糖控制差（空腹血糖>7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白>7.5%）的患者，一般會伴隨并發癥或使用大劑量的胰島素，因此不建議進行牙周手術和種植治療。若手術無法推遲，應咨詢內科醫生是否需要調整胰島素用量并盡量控制糖化血紅蛋白＜10%。牙周基礎治療應在預防性使用抗生素的情況下，同時慎用含有腎上腺素的局麻藥；4）對于血糖控制極差（空腹血糖>11.4 mmol/L）的患者，僅應急處理。牙周支持治療對于糖尿病患者來說至關重要，牙周科醫生應強調患者的日常護理及定期復診，將維護期縮短至1~3個月。

總的來說，糖尿病患者的牙周治療應遵循多次、短時和基礎治療為主的原則，治療盡量安排在早飯后或服用降糖藥1.5 h后。

3 伴慢性肝病牙周炎患者的診療

慢性肝病包括非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和肝癌等。肝移植是晚期肝病的治療手段。環孢素A 和他克莫司作為移植后的免疫抑制劑在提高存活率同時會引起牙齦過度增生的不良反應，而他克莫司的程度較輕。對于表現出牙齦過度生長的患者，建議用他克莫司替代環孢素A[38]。牙周治療盡量選擇基礎治療，若要行手術治療應咨詢內科醫生[39]。Kamata 等[40]證實了伴非酒精性脂肪性肝病的牙周炎患者牙周治療的療效，該研究指出，短期和中期的牙周治療可以顯著減少血清中谷丙轉氨酶水平和抗牙齦卟啉單胞菌抗體滴度。此外，肝臟能夠合成凝血因子，肝細胞受損時凝血因子減少，從而造成凝血障礙。因此，治療前應先行血常規和凝血功能檢查。出現凝血障礙時，不宜手術治療。牙周科醫生應和內科醫生共同參與，確定牙周治療時機后制定相應治療計劃。建議盡量通過牙周基礎治療去除局部刺激物，從而達到治療效果。最好采用局部用藥方式進行消炎。如需全身用藥時，避免使用對肝臟有影響的藥物。

4 伴慢性腎病牙周炎患者的診療

慢性腎病被定義為腎臟結構或功能異常，且持續存在>3 個月[41]。它包括慢性腎衰竭、糖尿病和高血壓腎病以及與腎移植相關的并發癥[42]。研究[43-44]表明，牙周炎能夠增加慢性腎病的患病率。血清和唾液中C 反應蛋白既可以用來預測腎病患者透析死亡率，也是反映終末期腎病患者牙周健康狀況的潛在炎癥標志物。Rahmati 等[45]研究指出，透析患者經過牙周治療后，血清中C 反應蛋白的表達水平降低。慢性腎病患者的牙周治療同樣需要牙周科醫生與內科醫生共同參與。慢性腎病持續進展會導致慢性腎功能不全。因此牙周治療前，應常規行血液學檢查并咨詢內科醫生，調整藥物劑量及用藥時間間隔。尿素氮＜60 mg/dL、肌酐＜1.5 mg/L 者不宜進行牙周治療。接受透析的患者接受牙周治療的最佳時機為透析24 h 后。腎移植患者，移植后的前3個月內不應進行侵入性牙周治療，建議3個月進行一次牙周支持治療。慢性腎病患者在牙周治療前后均應預防性使用抗生素[29,46]。研究[47]表明，有急性腎功能不全病史的患者發生慢性腎病的風險增加。此類患者牙周治療過程中應密切注意患者癥狀，一旦出現不適癥狀（如疲勞、惡心、嘔吐、高血壓、暈厥、昏迷和意識喪失等），應立刻停止治療，請腎內科醫生會診并進行相應處置，包括對患者進行吸氧治療并監測生命體征，讓患者保持仰臥位，同時靜脈注射糖皮質激素（通常是100 mg 氫化可的松）以及靜脈補液和電解質[48-49]。

5 伴呼吸系統疾病牙周炎患者的診療

呼吸系統疾病中，慢性阻塞性肺疾病、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暫停等慢性疾病，以及肺炎和新型冠狀病毒感染等急性疾病在全球人口中發病率很高。研究表明，牙周炎與慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停以及新型冠狀病毒感染并發癥等之間存在正相關關系，且患者的牙周狀況較無呼吸系統疾病者相比更差。牙周治療后，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能有所改善，肺炎發病率降低以及成人哮喘患者死亡率顯著降低。對于伴傳染性呼吸系統疾病的牙周炎患者，牙周治療時應注意疾病傳播風險，不建議使用超聲潔牙機[29,50]。

6 伴腫瘤牙周炎患者的診療

流行病學調查顯示，牙周炎與癌癥風險增加有關，其中頭頸部腫瘤的風險可增加1.20~4.57倍。牙齦卟啉單胞菌和伴放線聚集桿菌通過釋放酶促進細胞外基質的消化，從而為自身提供營養并增強組織侵襲。這些細菌酶可能對鄰近上皮細胞造成直接的DNA 損傷，誘導原癌基因和腫瘤抑制基因的突變[51]。手術治療、放療和化療是腫瘤患者主要的治療手段。腫瘤患者的牙周治療應由牙周科醫生、內科醫生和腫瘤科醫生配合完成。頭頸部腫瘤術前應盡可能徹底治療牙周炎癥。腫瘤術后通常會出現張口受限，應注意口腔沖洗。待組織愈合且開口度恢復時，治療原則同普通患者。對于非頭頸部腫瘤手術治療患者，全身狀態可耐受者，治療原則同普通患者，全身狀況不佳者則姑息治療。將要接受放化療的腫瘤患者，建議在治療前3 周左右進行完善的全身及口腔檢查和評估。當患者全身狀況尚可時，牙周治療原則同健康人。全身條件不佳者，應在患者耐受范圍內行牙周基礎治療，避免創傷性手術治療。在基礎治療消除口內感染灶階段，應將毫無保留價值的患牙（無法修復的齲壞、根尖周病變以及重度牙周炎）拔除。為保證軟組織愈合，拔牙和牙周手術治療需至少在放療前14 d 完成。對于牙周手術治療，應慎重進行。放療期間以自我維護為主。此階段，患者易出現暫時性白細胞計數降低，因此牙周治療應在兩次化療期間進行，即上一次化療后的2~3周。處于急性血常規紊亂階段的患者在口腔維護時應避免損傷軟組織。若患者在前往牙周科就診前已接受放化療，牙周科醫生同樣應全面評估患者全身狀況，從而確定患者耐受力。全身耐受者以基礎治療為主。對于化療后患者，建議詳細詢問其化療藥物史并進行血象檢查。當血小板＜50 000/mm3時，應避免牙周基礎治療及手術治療。若需要牙周治療，建議在內科醫生會診意見下給予適當治療。若患者接受的放療劑量高于60 Gy，建議盡可能推遲有創傷性治療。放化療后2~5年內，口腔科醫生的主要任務是預防并治療放射性骨壞死、張口受限、猛性齲及機會致病菌感染。牙周治療以加強口腔衛生宣教為主。建議患者使用含氟牙膏、含氟漱口液以及局部涂氟[52-53]。

7 伴骨質疏松癥牙周炎患者的診療

骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結構破壞和骨骼脆性增加等為特點的全身性疾病[54]。已有證據表明全身骨密度與牙槽骨吸收和附著喪失水平之間具有相關性。這種相關性，可作為牙周科醫生在治療嚴重牙周炎患者時篩查潛在骨折風險的基礎。同時也應意識到，骨折風險超過干預閾值的患者發生嚴重牙周炎和牙齒脫落的風險更大。建議正在接受骨質疏松癥治療并具有牙周炎共同危險因素的患者進行常規口腔維護。治療骨質疏松癥（補充維生素D、抗吸收治療以及應用骨合成代謝劑）能夠改善牙槽骨吸收和附著喪失水平，但仍需要更多研究來評估。然而，接受雙磷酸鹽治療骨質疏松的患者，在進行有創的口腔治療時，出現藥物相關性頜骨骨壞死并發癥的風險增加[55]。該類患者免疫防御機制受損，建議加強口腔衛生指導。長期口服或靜脈注射的患者，不建議行牙周手術治療。短期口服且可停藥的患者，建議少量多次進行牙周潔治和刮治等非手術治療，謹慎行牙周手術治療。且治療前后均輔以抗菌藥物。對患有骨質疏松癥的更年期及更年期以后的女性患者，應在牙周治療的同時配合內分泌治療[49]。

8 伴出血性疾病牙周炎患者的診療

出血性疾病是一組由先天性及獲得性因素導致止血機制缺陷或異常而引起的疾病。主要的病因包括血小板異常（再障、白血病和脾功能亢進等）、凝血異常（血友病、肝病相關凝血障礙和維生素K 缺乏癥等）以及抗凝血或纖溶亢進等。研究[56]表明，急性白血病患者患牙齦炎的風險增加。急性單核細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病患者最常出現牙齦增生。同時，白血病患者也伴有牙疼、松動以及自發性出血等癥狀。血友病患者在受到外傷或乳牙脫落時傷口易出血不止，若同時伴有牙周炎則容易反復出現牙齦出血[29,57]。再障患者由于免疫力下降，容易出現牙齦出血和腫脹等常見癥狀?；颊咄鶗驗榭谇怀鲅恢?、牙周炎進展迅速等而首診于口腔科。因此，牙周科醫生應重視伴出血性疾病患者的治療，并與內科醫生相互配合。治療前應詳細詢問相關病史，如是否已確診為某種血液疾病、是否長期服用抗凝藥物以及是否患有凝血障礙相關疾病。對可疑有血液疾病的患者，應做血常規及凝血等相關檢查。建議牙周以保守治療為主。白血病患者若接受造血干細胞移植，牙周治療應在免疫功能完全恢復后進行。

化療能夠影響白血病患者的牙周治療計劃與時機，牙周科醫生應根據患者的血常規參數進行制定。對于化療前階段的患者：1）當血小板計數>60 000/mm3，中性粒細胞計數>2 000/mm3時，無須輸入血小板以及預防性使用抗生素；2）當血小板計數為30 000~60 000/mm3，中性粒細胞計數為1 000~2 000/mm3時，非侵入性手術可選擇輸血，同時預防性使用抗生素；3）當血小板計數不足30 000/mm3，中性粒細胞計數不足1 000/mm3時，術前1 h 輸血小板，術后定期輸血以維持血小板計數大于30 000~40 000/mm3，同時預防性使用抗生素，術前1 h 和術后6 h 使用阿米卡星150 mg/m2和替卡西林75 mg/kg。對于化療中/后階段的患者：1）當血小板計數>60 000/mm3，中性粒細胞計數>1 000/mm3時，可進行手術；2）當血小板計數＜50 000/mm3，中性粒細胞計數＜1 000/mm3時，禁止侵入性操作；3）當血小板計數＜40 000/mm3，中性粒細胞計數＜1 500/mm3時，禁止牙周探診和拔牙；4）當血小板計數＜100 000/mm3，中性粒細胞計數＜3 500/mm3時，應推遲選擇性口腔治療。

化療前和化療后患者，應推遲牙周手術治療，預防性使用抗生素下謹慎行齦下刮治?；熃Y束后的患者，至少6個月內需在預防性使用抗生素下進行牙周手術[58]。

9 妊娠期牙周炎患者的診療

2013 年牙周炎與不良妊娠結局共識報告指出，牙周炎會增加不良妊娠結局（早產、低體重兒和流產等）的風險[59]。Albert 等[60]通過對口腔保險數據進行分析發現，牙周治療與不良妊娠結局的發生率較低有關。Bobetsis 等[61]發現，當僅納入高質量研究或妊娠并發癥高風險孕婦時，牙周治療可降低早產和低體重兒的風險。因此，牙周科醫生應建議孕婦接受牙周治療，從而維護口腔健康和控制危險因素。對于妊娠期的牙周治療，牙周科醫生應仔細評估患者的生理和心理狀態，慎重進行。在整個妊娠期，必要的口腔科檢查（包括X線檢查）都是安全的。由于妊娠早期（1~15 周）和妊娠晚期（28~40周）易發生不良妊娠結局，因此牙周治療的最佳時機為妊娠中期（16~27 周）。牙周科醫生應重視妊娠期患者治療過程中的疼痛和恐懼等不適感并采取對癥處理。2004 年，美國食品藥品監督管理局推薦了妊娠期女性口腔治療時可安全使用的藥物，如控制感染可選用青霉素、阿莫西林和克林霉素，緩解疼痛可選擇撲熱息痛、哌替啶和嗎啡，局麻藥可選擇利多卡因加腎上腺素和丙洛卡因。對于罹患未控制的高血壓、糖尿病、有血栓形成傾向等妊娠期并發癥的患者，應遵循相應產科病癥的治療原則[62-64]。

10 小結

越來越多的臨床研究和流行病學調查結果證實，牙周炎是很多全身系統疾病的危險因素，促進這些全身系統疾病進展。牙周科醫生在臨床診療工作中，面對此類患者應詳細詢問、仔細檢查、謹慎診斷以及個性化治療。整個診療過程中都應該加強與相關學科醫生的溝通，應根據不同階段治療的反應及時調整治療方案。以牙周基礎治療為主，全身狀況適宜時再考慮必要的牙周手術治療。牙周科醫生應強調伴全身系統疾病患者的牙周維護治療，加強患者自我菌斑控制的意識，從而達到控制牙周感染以及降低系統疾病的危險。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。