重型顱腦損傷患者行開顱大骨瓣減壓圍手術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療的療效觀察

李松林,翟小菊,蔣令修

1河南大學第一附屬醫院神經重癥科(河南 開封 475000) 2.河南大學第一附屬醫院心內科(河南 開封 475000)

重型顱腦損傷由于廣泛腦挫傷、血腫擠壓、腦水腫加重等原因,普遍合并顱內高壓,極易引發腦疝危及生命[1-2]。標準開顱大骨瓣減壓術為目前臨床常用手術方案,可以有效清除血腫和腦挫傷組織,減輕腦腫脹對重要神經血管的壓迫,恢復腦血流灌注,同時也有助于緩解繼發性神經功能損害[3-4]。不過由于患者顱內壓過高導致顱腦占位效應明顯,需要在術前降低顱內壓,否則手術關顱困難,直接影響手術成敗。臨床發現,常規的術前甘露醇降壓效果并不理想,如何迅速有效降低顱內壓成為關鍵。既往有研究提出大劑量甘露醇聯合甲強龍治療能控制顱內高壓,為手術創造時機,但缺乏嚴謹的隨機對照試驗設計,實際效果有待商榷。本研究對重型顱腦損傷患者行開顱大骨瓣減壓圍手術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療,從預后、降壓效果、炎癥反應、神經功能和腦代謝多個角度分析,為臨床診治提供參考,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1月-2020年12月河南大學第一附屬醫院收治的行開顱大骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者112例。納入標準:①符合顱腦損傷的診斷標準,重型顱腦損傷定義為GCS評分≤8分,傷后昏迷時間>6h,或清醒后再次昏迷,有明顯的生命體征改變[5];②顱腦CT符合重型顱腦損傷影像學特征,廣泛腦挫傷、幕上血腫、腦水腫嚴重,中線位移>0.5cm;③具備標準開顱大骨瓣減壓術的手術指征[6]。排除標準:①腦干嚴重損傷;②傷后送診6h內死亡;③合并其他臟器嚴重損傷、多器官功能衰竭、彌散性血管內凝血。根據患者的圍手術期用藥方案不同分為對照組53例和研究組59例。對照組男30例,女23例;年齡21～74歲,平均(47.28±8.83)歲;格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)為3～8分,平均(5.69±1.02)分。研究組男32例,女27例;年齡19～70歲,平均(45.33±7.56)歲;GCS評分3～8分,平均(5.83±0.96)分。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準,患者家屬簽署知情同意書。

1.2方法所有患者入院后在滿足手術指征的情況下盡早行標準開顱大骨瓣減壓術,清除幕上顱內血腫和腫脹壞死組織。手術可使用骨膜補片,縫合硬腦膜,預防腦組織切口疝和顱內感染。

圍術期用藥:研究組患者送入急診后判斷存在一側瞳孔散大、顱內高壓等癥狀,立即給予甘露醇注射液(國藥準字H37020780,山東齊都藥業有限公司)250mL快速靜脈點滴,然后給予甲強龍40mg+生理鹽水100mL靜脈滴注。時間控制在20～30min。然后給予甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉,批準文號H20170197,比利時Pfizer Manufacturing Belgium NV公司)40mg+生理鹽水100mL靜脈點滴?；颊咚腿爰痹\后存在雙側瞳孔散大、顱內高壓且CT判斷腦疝形成,腦白質灰質無法分辨,入院后立即給予500mL甘露醇,快速靜脈點滴。若患者CT判斷腦白質灰質且可以分辨,則入院后立即給予一份250mL甘露醇,另一份250mL甘露醇于開顱術前30min快速靜脈點滴。術后給予甘露醇+人血白蛋白注射液(批準文號S20160018,奧地利Baxter AG公司)+呋塞米注射液(國藥準字H41020310,河南潤弘制藥股份有限公司),用法為:甘露醇125mL快速靜脈點滴,6h/次;人血白蛋白注射液(10g∶50mL)靜脈點滴,2次/d;呋塞米注射液20mg靜脈注射(人血白蛋白后,與甘露醇交替使用),12h/次。對于有心、肺、腎功能障礙的患者,先給予呋塞米,待尿量增多后再用甘露醇和白蛋白。對照組:患者急診入院后立即給予250mL甘露醇快速靜脈點滴,術后用藥給予甘露醇+白蛋白注射液+呋塞米同研究組。術后進行常規的顱內壓監護,氣管插管或切開,呼吸機輔助通氣,調節水電解質酸堿平衡紊亂,抗感染,營養支持,腦神經保護藥神經節苷脂鈉、醒腦靜靜脈點滴等。

1.3預后評價采用格拉斯哥預后分級(Glasgow Outcome Scale,GOS)[7],良好(5級):病情痊愈,能夠恢復正常生活;輕度殘疾(4級):有輕微的功能缺損但是不影響日常生活;重度殘疾(3級):有嚴重的功能缺損,日常生活需要他人幫助;植物人狀態(2級);死亡(1級)。

1.4觀察指標治療前、治療1、3、5、7d時分別監測患者的顱內壓。治療前、治療7d時采集患者外周靜脈血5mL,檢測炎癥因子指標:血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT),檢測儀器為BS-280全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫療公司),采用放射免疫法測定,試劑盒購自武漢艾迪抗生物科技有限公司。檢測神經功能因子指標:血清神經生長因子(NGF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、轉化生長因子-β1(TGF-β1),采用雙抗體夾心法測定,試劑盒購自艾博抗(上海)貿易有限公司。治療前、治療7d時,檢測腦血流指標:經顱多普勒超聲檢查患者患側的顱內大腦中動脈(MCA)的血流速度。治療前、治療7d時,檢測腦代謝指標:進行MRI梯度回波序列+自旋回波序列檢查,測定腦攝氧率。

2 結果

2.1兩組預后比較研究組預后良好率明顯高于對照組,重度殘疾率、植物人率、死亡率均低于對照組(χ2=7.755,P=0.005),見表1。

表1 兩組預后比較[n(%)]

2.2兩組治療期間顱內壓比較在治療前,兩組顱內壓比較無顯著差異(P>0.05),與治療前相比,兩組在治療1、3、5、7d時的顱內壓均明顯下降(P<0.05)。研究組顱內壓均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療期間顱內壓比較

2.3兩組治療前后炎癥因子水平比較治療前兩組血清IL-6、TNF-α、PCT水平比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的血清IL-6、TNF-α、PCT水平明顯下降(P<0.05),研究組血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

2.4兩組治療前后神經功能因子水平比較治療前兩組的血清NGF、MBP、TGF-β1水平比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的血清NGF、MBP、TGF-β1水平明顯升高(P<0.05),研究組血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后神經功能因子水平比較

2.5兩組治療前后腦血流、腦代謝指標比較治療前兩組MCA血流速度、腦攝氧率與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。與治療前相比,兩組在治療7d時的MCA血流速度、腦攝氧率均明顯升高(P<0.05),研究組MCA血流速度明顯小于對照組(P<0.05)、腦攝氧率明顯大于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組治療前后腦血流、腦代謝指標比較

2.6不良反應治療期間,未發生心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重不良反應。研究組有2例患者出現寒戰發熱,2例患者出現低血鉀、低氯性堿中毒等水電解質紊亂,對癥處理后好轉。對照組有1例患者出現寒顫發熱,1例患者輕微皮疹。

3 討論

重型顱腦損傷患者常因惡性顱內高壓導致腦疝而死亡。顱內壓升高也是引起神經功能缺損的重要原因,可繼發腦血管痙攣、腦灌注不足和腦積水[8]。重型顱腦損傷預后一般較差,存活的患者常遺留不同程度的殘疾甚至植物人狀態。近年來,標準大骨瓣減壓手術有效提高患者救治率,控制病情,有助于保存和恢復神經功能[9],在臨床得到廣泛應用。多項研究顯示[10-11]相比傳統小骨窗骨瓣減壓術,標準大骨瓣減壓術具有骨窗位置低、暴露范圍廣、減壓充分的優勢,因此手術可使顱內組織獲得較大的代償空間緩沖顱內壓升高,病死率更低,顱內壓降低速率更快,存活率更高。

圍術期合理應用甘露醇控制顱內壓是手術準備的重要措施。本研究對行開顱大骨瓣減壓術的重型顱腦損傷患者在圍術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療,結果顯示,研究組治療1、3、5、7d時的顱內壓均低于對照組(P<0.05),說明大劑量甘露醇聯合甲強龍治療有效且更快地降低顱內壓。研究組預后整體好于對照組,重度殘疾率、植物人率、死亡率明顯較低,說明大劑量甘露醇聯合甲強龍治療是一種有效挽救患者生命、改善預后的用藥方案,這與既往研究報道一致[12]。甘露醇降低顱內壓的效果得到臨床普遍認可,基于甘露醇強大的滲透作用促使水腫腦細胞的水分轉移至細胞外液[13]。重型顱腦損傷應用糖皮質激素治療目前尚存在爭議,但國外研究發現大劑量應用甲強龍作為短期使用的輔助藥物,可以幫助患者度過急危重癥期、提高重型顱腦損傷的存活率。甲強龍聯合甘露醇具有一定的協同降顱內壓作用,甲強龍能阻斷血管壁通透性和減輕炎癥反應,從而降低血管源性腦水腫。本研究采取甘露醇+白蛋白+呋塞米作為術后用藥,其效果得到多項研究驗證[14-15],甘露醇聯合白蛋白與呋塞米交替使用,可以更加平穩持久地降低顱內壓,并維持膠體滲透壓,有利于維持基本的血容量,保證大腦微循環的穩定,避免繼發腦損害。

目前發現炎癥反應是重型顱腦損傷患者病情加重的機制之一,炎癥因子引起血管內皮細胞損傷,浸潤腦組織加重星形細胞腫脹,導致神經元壞死,引起神經功能缺損[16],嚴重時還可能繼發多器官衰竭致患者死亡。本組結果顯示,研究組治療7d時的血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于對照組(P<0.05),說明圍手術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療能有效減少炎癥反應,隨著治療好轉,患者的血清IL-6、TNF-α、PCT水平呈下降趨勢。另外,TGF-β1有神經保護作用,促進神經元再生和修復[17]。NGF可以抑制氧自由基釋放,阻止腦缺血再灌注損傷,促進神經細胞損傷修復和營養代謝[15]。MBP促進神經髓鞘組織再生、保護神經髓鞘[16]。研究組血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于對照組(P<0.05),腦血流速度、腦攝氧率大于對照組,說明圍術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療能夠促進神經修復,改善腦血流和腦代謝,對促進患者良好預后有積極作用。

綜上所述,在重型顱腦損傷患者開顱大骨瓣減壓圍手術期應用大劑量甘露醇聯合甲強龍治療,能快速有效降低顱內壓,減少炎癥反應,改善神經功能和腦代謝,對促進患者良好預后有積極作用。