納美芬預注在地佐辛聯合丙泊酚麻醉下行ERCP衰弱老年患者中的應用

魏端高,楊柳青,王偉偉,高 巨

揚州大學附屬蘇北人民醫院(江蘇 揚州 225001)

衰弱是一種老年人綜合征,由于生理儲備下降、器官退行性變、多種疾病共存、營養狀態不良等原因,降低了機體對外部刺激的正常耐受,增加了意外和死亡的風險,已成為老齡化社會中醫療衛生領域的最大挑戰之一[1]。老年人是膽管結石、膽道梗阻的高發人群。研究表明ERCP是高齡膽胰疾病患者的首選治療方案[2]。地佐辛復合丙泊酚全身麻醉常用于消化內鏡診療,但術中呼吸抑制、術后惡心嘔吐等不良反應仍時有發生[3-5]。有研究證實[6-8]預給小劑量阿片受體拮抗劑,能有效增強阿片受體激動劑的鎮痛效能,同時還能減少阿片類藥物的不良反應。因此本研究觀察小劑量納美芬預注在地佐辛聯合丙泊酚麻醉下行ERCP衰弱老年患者中的應用,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2022年1月-10月蘇北人民醫院內鏡中心接受ERCP手術膽道結石、膽管腫瘤患者90例為研究對象,納入標準:①衰弱患者,術前衰弱評估:FRAIL量表≥1項;②ASA評分Ⅱ～Ⅲ級;③本人同意參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準:①存在多種藥物及食物過敏史者;②疑似及確診的困難氣道患者;③長期服用鎮靜鎮痛藥及酒精成癮者;④存在精神障礙或神經系統疾病者;⑤臨時改變術式;⑥圍術期發生心腦血管意外者。90例患者采用數字隨機方法分為納美芬組和對照組,其中納美芬組45例,男23例,女22例,年齡65～85歲,平均(71.9±8.2)歲,體質量指數(BMI)(21.0±2.8)kg/m2,ASA分級比例(Ⅱ/Ⅲ)25/20,其中括約肌切開取石21例,膽管支架置入24例;對照組45例,男21例,女24例,年齡65～85歲,平均(72.1±10.3)歲,BMI(20.3±3.0)kg/m2,ASA分級比例(Ⅱ/Ⅲ)22/23,其中括約肌切開取石27例,膽管支架置入18例。兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA分級、手術方式等一般情況比較,無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過江蘇省蘇北人民醫院醫學倫理委員會批準,受理號:2022ky009。

1.2方法患者入室后,含服達克羅寧膠漿10mL,肌注山莨菪堿注射液10mg,接通外周靜脈,取左側俯臥位躺于手術臺上;連接監護儀,ECG測量HR、測量無創血壓(NIBP),監測SpO2、ECG經胸阻抗呼吸描記法測量RR;前額相應部位酒精紗布及磨砂膏處理去除油脂,干燥后貼電極片,電極片中央涂抹少量除顫儀專用導電膠降低阻抗,連接Narcotrend監護儀,監測麻醉深度;放置消化內鏡檢查咬口,小兒吸氧面罩放置于鼻部,5L/min吸氧,囑患者盡量使用鼻腔呼吸。將呼氣末二氧化碳(ETCO2)采樣管連接延長管后放置于吸氧面罩內,并用膠布適當固定,防止術中滑出,通過ETCO2波形監測RR。

納美芬組麻醉誘導5min前靜注納美芬0.25μg/kg,兩組麻醉誘導與維持相同。麻醉誘導與維持:靜脈緩慢注射地佐辛0.1mg/kg后丙泊酚30mg/(kg·h)微量泵快速靜脈泵注,按下微量泵開始鍵的同時開始計時,當Narcotrend指數≤60時計時結束,提示手術醫生進鏡操作,同時改用丙泊酚4～8mg/(kg·h)靜脈泵注維持,控制麻醉深度在Narcotrend指數D級水平。術中異常情況處理:當患者SpO2下降、呼吸減慢、上呼吸道梗阻時,停止手術操作,輕托下頜處理;如果SpO2持續不升同時監測到呼吸完全停止時,退出內鏡,面罩加壓給氧,必要時實施氣管插管;術中體動,予以丙泊酚20～30mg靜注,加強鎮靜,若考慮為明顯鎮痛不足,靜脈緩慢注射芬太尼1μg/kg,加強鎮痛;當MAP<70mmHg或<30%基礎值時,視為嚴重低血壓,予去甲腎上腺素4～8μg靜注處理;當HR<50次/min時,視為低心率,予阿托品0.25～0.50mg靜注。麻醉復蘇:手術醫生退鏡時,立即停止丙泊酚輸注,待手術醫生固定好相關導管后,護送患者至麻醉復蘇室(PACU),復蘇觀察。PACU工作人員每2min輕拍患者肩膀并呼喚姓名,直至蘇醒。

1.3觀察指標麻醉誘導時間:麻醉誘導開始至Narcotrend指數≤60時;患者入室生命體征平穩后(T0)、手術醫生進鏡時(T1)、內鏡至十二指腸乳頭(T2)、導管插入十二指腸乳頭后任意3次平均值(T3)、手術結束麻醉蘇醒時(T4):上述各時間點MAP、HR、SpO2;手術及麻醉過程中體動、低MAP(MAP<70mmHg或低于基礎值30%)、低RR(RR<8次/min)、低SpO2(SpO2<90%)等圍術期不良事件發生情況;手術時長:手術醫生進鏡開始至退鏡結束;蘇醒時間:患者入PACU至蘇醒。

2 結果

2.1兩組麻醉誘導時間比較與對照組相比,納美芬組麻醉誘導時間明顯縮短(P<0.05),見圖1。

圖1 兩組患者誘導時間比較

2.2兩組患者術中MAP、HR和SpO2比較與對照組相比,納美芬組患者T0、T1、T2、T3、T4時間點,MAP、HR和SpO2值比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2變化比較

2.3兩組術中不良事件比較與對照組相比,納美芬組患者術中發生體動、低RR等不良事件發生率更低(P<0.05),兩組術中發生低血壓、低SpO2等不良事件發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術中不良事件比較[n=45,n(%)]

2.4兩組患者麻醉蘇醒時間比較兩組手術時間、蘇醒時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術時間、蘇醒時間比較(n=45,min)

3 討論

地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑,近年來研究發現[9]它對μ受體產生部分激動、對κ受體產生抑制作用,同時還發現能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取,推測存在產生鎮痛效應的其它通路。納美芬是新一代高選擇性的阿片受體拮抗劑,是μ受體和δ受體的競爭性拮抗劑,對κ受體具有部分激動作用[10]。與納絡酮相比,作用時間長是納美芬的顯著特點,半衰期可長達11h。

在本研究中,我們采用偏小劑量的丙泊酚泵注滴定法誘導,并以Narcotrend 指數≤60為誘導終點,與傳統人工給藥誘導法相比,可以減少誘導時麻醉過深引起的循環、呼吸波動,同時還能加快蘇醒,更適合衰弱老年患者麻醉實施。納美芬組麻醉誘導時間較短,這與俞丹紅等[11]觀察到的結果不一致?？紤]最主要原因為:丙泊酚用量用法不一致。俞研究中,丙泊酚為單劑量(2mg/kg)注射,兩組均在1min左右迅速完成誘導,過程較快,不易觀察到小劑量納美芬預注對誘導時間的細微影響;本研究采用丙泊酚微量泵[30mg/(kg·h)]靜脈泵注法誘導,誘導過程相對緩慢,同時使用Narcotrend指數監測整個誘導過程中的意識變化,較傳統測試睫毛反射法更為精準。其他如,研究對象、全麻用藥物、納美芬用量等也均有差異,也可能會導致研究結果的不一致。

納美芬在本研究中加快了麻醉誘導,推測可能原因有:①和納美芬對κ受體的激動作用有一定的相關性,納美芬是μ受體拮抗劑,對κ受體也有部分激動作用,當其激動中樞神經κ受體時參與調節鎮靜,衰弱老年患者可能對這一調節機制相對更為敏感,地佐辛作為一種與κ受體激動-拮抗關系非常密切阿片類藥物,可能也參與其中;②麻醉誘導前小劑量納美芬預注,迅速高選擇性占據顱內中樞神經μ2受體,但不產生藥理作用,當麻醉誘導時地佐辛進入顱內,只能作用于μ1受體,地佐辛濃度相對升高,對μ1受體作用更強,產生更強的中樞性鎮靜作用。

本研究中,在維持相同鎮靜深度的背景下,納美芬組術中體動和低RR發生率較低,可認為小劑量納美芬預注,增強鎮痛的同時減少呼吸抑制,推測可能的機制為:①小劑量納美芬進入顱內,促進內源性阿片肽與不產生鎮痛作用的阿片受體分離,促進其與產生鎮痛作用的受體結合,增強了鎮痛;②小劑量納美芬,能上調阿片受體的數量和親和力,增強鎮痛效果;③小劑量納美芬能促進阿片受體與抑制性G蛋白耦聯,促進鎮痛效應產生,減少呼吸抑制;④小劑量納美芬進入顱內后,高選擇性占據中樞神經μ2受體,使地佐辛與μ1受體結合增加,鎮痛增強,同時減少呼吸抑制;⑤納美芬也可能同時通過其它途徑阻斷細胞鈣通道開放,降低細胞興奮性,抑制痛覺信號的傳導,產生加強鎮痛的作用。

納美芬對全身麻醉后產生催醒作用的確切機制尚不清楚,有觀點認為與其拮抗中樞神經系統中內源性阿片肽、改善腦組織供氧有關[12-13]。在本研究中,小劑量納美芬預注沒有促進衰弱老年患者蘇醒,考慮可能的原因有:①納美芬的給藥時間,不屬于全身麻醉復蘇階段催醒藥物使用的“窗口期”;②衰弱老年患者,丙泊酚的代謝速度遠慢于常人,體內蓄積丙泊酚的多少,可能成為麻醉蘇醒快慢的決定性因素,而預注小劑量納美芬的催醒作用太弱,其作用根本無法體現。

本研究存在一些不足:①因臨床病例數量限制,選擇術前衰弱評估FRAIL量表≥1項而非≥3項,作為納入標準,使部分衰弱前期患者也成為研究對象,這可能會導致研究結果和真實情況存在偏差;②本研究樣本量小,且為單中心研究,存在一定的局限性。

綜上所述,衰弱老年患者在接受地佐辛聯合丙泊酚麻醉時,小劑量納美芬預注,雖不能促進其快速蘇醒,但能加快麻醉誘導,并且能加強術中鎮痛的同時減少呼吸抑制發生。