防人因失誤工具在核電技術服務單位中的應用探索

金望明，姜 鑫，張 維

（中核武漢核電運行技術股份有限公司，武漢 430223）

核電業界對人因失誤的研究始于發生三里島核事故的20 世紀70 年代。事故發生后，美國核電運行研究院（INPO）開始研究如何在核電廠進行防止人因失誤的管理。20 世紀90 年代，INPO 的部分研究成果開始通過國際核電運營者協會（WANO）向全世界的核電站傳播。國內核電營運單位多數從2000 年后才開展人因管理工作，歷經10 多年的探索、轉化和摸索應用后，逐漸形成了自身的人因管理成果，大大提高了核電廠的安全運行水平［1］。

核電技術服務單位是指為核電廠提供役前/在役檢查、維修等技術服務的專業化公司，屬于核電承包商。在實際工作中，核電技術服務單位直接在核電廠的系統和設備上進行作業，其人員績效水平直接決定了各電廠的安全績效水平。如果技術服務單位存在管理不足，就極易產生重大人因事件，從而對核電廠安全穩定運行產生影響。因此，提高核電技術服務單位人因管理水平，預防人因事件發生，對于核電廠的安全運行具有重大意義。

1 核電技術服務單位人因管理現狀

近年來，隨著核電營運單位設備和技術能力的不斷提升，由于設備導致的事件比例逐漸減少，相反，由于人員操作失誤導致的事件比例則逐年升高。統計和研究結果表明，核電廠發生的各類事件中，與人因有關的事件比例高達70%［2］，其中，承包商人員造成的人因事件占據了相當大的比例。例如，某電廠在建造階段發生的穩壓器卸壓箱封頭裂紋質量事件，主要原因是設備制造商未能遵守/使用規程，在設備焊接前未及時清理封頭鋼板表面油污，影響焊接質量，焊接后未對相關區域進行滲透檢查委托，造成漏檢；某電廠大修期間發生蒸汽發生器主管道高水位堵板跑水事件，主要原因是承包商在作業過程中未能有效使用自檢、他檢等防人因失誤工具，導致蒸汽發生器冷端主管道高水位承壓堵板出現失效，最終造成約180 t 的一回路硼水外漏。如果能夠正確使用防人因失誤工具，上述兩起事件就可以避免。

針對這一情況，許多技術服務單位在開展核安全文化建設過程中，將防人因失誤培訓作為一項重要工作，并從多個維度開展了防人因失誤培訓。例如，通過員工培訓、安全月宣傳、制度宣貫等方式，向全體員工宣傳防人因的基本理論和防人因失誤工具的使用方法，提升員工的理論認知水平；部分公司針對技術服務人員開展了通用防人因失誤工具實操培訓，開發了相關的培訓教程，借助宮格毯、七巧板、防人因失誤模擬培訓臺架等道具和設施，通過員工實際操作，增進公司員工對防人因失誤工具的理解，提升公司員工使用防人因失誤工具的技能，避免出現走錯間隔、設備編碼/檢驗對象識別錯誤等常見人因失誤，訓練員工使用自檢、他檢、監護、三向交流等防人因失誤工具。

上述培訓活動提升了員工對防人因失誤工具的認知和感知，但如何在各項技術服務活動中融入防人因失誤工具的要求，從實際作業行為層面提升人因管理水平，是當前技術服務單位普遍面臨的難題。中核武漢核電運行技術股份有限公司（以下簡稱“公司”）是我國專業從事核動力運行技術研究和核電技術服務的科研生產服務單位。本文將以該公司為案例，介紹如何在技術服務活動中融入防人因失誤工具。

2 防人因失誤工具在核電技術服務活動中的應用

2.1 防人因失誤工具介紹

在核電行業中，核電人因管理的重要成果就是防人因失誤工具。從本質上講，核電廠防人因失誤工具既不是教條的工作指令，也不是深奧的理論思想，而是能夠幫助人們克服內、外部不利因素，減少人因失誤的工作方法或思維習慣［3］。目前，核電行業普遍使用的防人因失誤工具有11 種：三向交流、自檢、他檢、遵守/使用規程、質疑的態度、監護、獨立驗證、工前會、工后會、不確定時暫停、2 分鐘檢查。

按照使用情景，上述11 種防人因失誤工具可以分為“基本型”和“情景型”2 類?；拘凸ぞ叩氖褂镁哂衅者m性，而情景型工具則需要考慮工作內容、重要性、復雜程度等因素，根據具體情況選用。按照這一定義，防人因失誤工具的分類見表1［2］。

表1 防人因失誤工具分類Table 1 Classification of human error prevention tools

2.2 防人因失誤工具應用方法

作為一家為核電廠提供役前/在役檢查、維修等技術服務的專業公司，規范人員行為、防止人因失誤對于公司的安全生產非常重要。近年來，公司將人因管理作為核安全文化建設中的一項重要工作，不僅開展了大范圍、多頻次的防人因失誤工具培訓，還依據技術服務工作的特點，結合防人因失誤工具的應用范圍，在生產活動中融入了防人因失誤工具，從員工的作業行為層面提升了人因管理水平。

針對“基本型”防人因失誤工具，由于具有普適性和通用性，公司將相關要求固化在程序和制度中，并通過開展安全質量標準化班組活動進行推進并形成制度（見圖1）。對于工前會和工后會，公司要求班組負責人在開工前召集班組所有人員開工前會，并在工前會上對本班組作業的安全質量及核安全重要性、準備情況和實施過程質量安全注意事項進行討論，分析、檢查與本班組作業實施過程有關的風險以及應對措施的落實情況，學習、檢查與本班組作業實施過程有關的經驗反饋及改進措施的落實情況；要求班組在現場作業結束之后組織召開工后會，總結班組工作執行情況、發現問題（異常）、問題的原因和解決辦法分析、安全質量方面相關問題等。由于質疑的態度、不確定時暫停、遵守/使用規程等防人因失誤工具屬于典型的核安全文化屬性，所以公司要求班組將核安全文化落實與班組日常工作緊密融合，并關注和發現核安全文化的良好實踐，激勵核安全文化在班組中落地。

圖1 安全質量標準化班組工作過程Fig.1 Safety and quality standardization process of team

對于“情景型”防人因失誤工具，由于具有一定的特殊性，公司首先對各部門技術服務工作負責人進行了系統的防人因失誤工具培訓，以確保其熟悉防人因失誤工具的使用條件和方法；隨后，由這些負責人結合具體生產活動潛在的重大風險點（如可能導致異物墜落、系統設備性能損壞、非計劃的污染擴散或人員受照等），識別可用的防人因失誤工具（如自檢、他檢、監護、三向交流等），并在具體的操作規程中融入相關防人因失誤工具。在實操培訓過程中，也融入對防人因失誤工具的實操培訓，以確保員工可以熟練使用；在培訓考核中，也將防人因失誤工具納入考核要求。

通過上述活動，公司將防人因失誤工具融入到具體的技術服務活動中，提升了員工防人因失誤技能，提高了公司的人因管理水平，避免了人因事件的發生。

2.3 防人因失誤工具應用示例

2.3.1 三向交流

“三向交流”是“情景型”防人因失誤工具中應用最普遍的工具之一，旨在確保信息傳輸準確無誤［2］。目前，公司通過系統的梳理，已經識別出各項目三向交流環節及用語規定。例如，對于蒸汽發生器傳熱管渦流檢驗項目，三向交流的使用場景見表2。

表2 蒸汽發生器傳熱管渦流檢驗項目中“三向交流”工具應用Table 2 Application of“three way communication”in eddy current inspection of steam generator heat transfer tubes

2.3.2 自檢和他檢

自檢是指在執行工作前進行仔細思考，正確地執行工作，并審查工作后的預期響應。主要流程為：停（STOP）、思（THINK）、行（ACT）、審（REVIEW），稱為明星（STAR）自檢［2］。

他檢是指在執行某個具體行動之前和期間，為了確保操作對象和動作的正確性而采取的，由兩個人（一人是操作執行人，一人是檢查人）在同一時間和地點共同執行同一任務，其中一人操作，一人同步確認。

目前，公司也將自檢和他檢工具應用于一些重要的工作環節。例如，對于蒸發器射線工具架安裝過程，自檢和他檢應用情況見表3。

表3 蒸發器射線工具架安裝中的“自檢”和“他檢”工具應用Table 3 Application of “self check”and“peer check”tools in the installation of X-ray checking rack

3 防人因失誤工具應用效果分析

公司2022 年開展的核安全文化評估結果表明，技術服務人員普遍參加了防人因失誤工具培訓，包括實操方面的培訓；絕大部分受評人都知曉防人因失誤的概念，能夠說明三向交流、自檢、監護等工具；能夠在工作中熟練應用工前會、工后會、三向交流、自檢、他檢等工具；防人因失誤工具已經融入具體的操作規程；公司技術服務人員已經逐步形成了自覺使用防人因失誤工具的良好習慣。

4 總結

核電技術服務單位是核電行業的重要力量，對保證核電廠安全可靠運行起到至關重要的作用。防人因失誤工具是核電行業長期發展過程中總結出的有效安全管理手段，是防止因人員失誤導致事故的“安全護欄”，規范人員行為、防止人因失誤對于技術服務單位的安全生產具有重要的意義。公司作為國內一家典型的核電技術服務單位，經過多年的探索和實踐，在生產操作過程中融入防人因失誤工具，推進高風險作業中防人因失誤工具的使用和落地，提升員工防人因失誤技能和公司的人因管理水平，取得了很好的效果。其他類似單位在開展人因管理工作過程中，亦可參考使用。