米非司酮聯合宮頸球囊在孕晚期瘢痕子宮死胎引產中的應用

丁 慧

(江西省婦幼保健院 江西南昌 330000)

剖宮產瘢痕子宮是一種晚期嚴重的剖宮產并發癥，這是一種危及生命的疾病，其具有較高的出血率及子宮破裂的風險[1]。近年來，隨著二孩以及三孩政策的開放，瘢痕子宮的發病率顯著上升[2]。重復剖宮產與初次剖宮產比較，在手術時間、產后出血、術后感染率、住院時間等方面均高于初次剖宮產[3]。引產是指在自然分娩前人工引產，從而實現陰道分娩。但引產目前僅在自然臨產的孕婦中采用。對于孕晚期及足月活胎的瘢痕子宮，為安全起見，也很少進行引產。引產對于活胎孕婦大多可以接受，然而瘢痕子宮孕晚期一旦發生死胎，如果只能選擇剖宮取胎，不僅僅是身體的傷害，甚至可能導致孕婦永久的心理創傷。妊娠晚期引產是否成功主要取決于子宮頸成熟程度[4]，因此，如何促宮頸成熟，提高宮頸評分是疤痕子宮引產能否成功的關鍵。米非司酮是一種甾體抗孕激素藥物，有研究報道，米非司酮能軟化宮頸，促進宮頸成熟。在瘢痕子宮妊娠中期引產中采用米非司酮輔助cook宮頸雙球囊效果理想，但對于孕晚期引產是否適合尚無報道。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2020.3—2022.10江西省保健院就診40例的孕晚期瘢痕子宮患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為球囊組與聯合組，各20例。其中球囊組平均年齡(29.54±2.53)歲，平均孕周(39.84±0.63)周；聯合組平均年齡(30.21±2.79)歲，平均孕周(40.36±0.59)周。入組標準：納入標準：①有一次子宮下段橫切口剖宮產史，傷口愈合良好，無感染，無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除及子宮破裂。前次剖宮產指征不存在，未發現新的剖宮產指征，該次妊娠距前次剖宮產18個月以上，產前超聲檢查孕婦子宮下段無瘢痕缺陷；②骨產道正常，無明顯的頭盆不稱，為單胎頭位；③妊娠28～40周，胎膜完整、胎兒估重<3 500g，胎死宮內、宮頸Bishop評分<6分；④孕期無嚴重的并發癥及合并癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在；⑤患者體溫正常，無感染等征象，入院查陰道分泌物檢查、血常規、CRP及PCT等感染指標正常；⑥患者在了解陰道分娩和剖宮取胎的利弊后仍愿意陰道試產。排除標準：①臨床資料或分析指標不全；②患有感染性疾??；③存在認知功能異常，難以交流者。兩組一般資料差異無統計學意義(p>0.05)，具有可比性。

1.2方法

①球囊組：給予宮頸Cook球囊治療。排空膀胱行宮頸Bishop評分，插入窺陰器暴露宮頸，放置Cook球囊，注水至充分頂住宮頸口。注意觀察，若自行出現規律宮縮或靜滴縮宮素后出現規律宮縮至球囊自動脫出，則考慮臨產，若不能出現規律宮縮，取出球囊行宮頸Bishop評分，并考慮人工破膜。②聯合組：在球囊組的基礎上給予米非司酮治療。用無菌水4.5mL稀釋乙酰啶乳酸鹽50mg。使用一個10mL的注射器和一個長針(9G/900mm)在B超引導下進行羊膜注射。當針頭在超聲波定位之前或下到達羊膜內時將注射器向后拉，并將羊水抽回，向羊水中注射乙酰啶乳酸鹽注射液。在等待期間口服米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：20200649，規格：25mg)100mg。

1.3觀察指標

①臨床效果分析：患者臨床效果分為顯效、有效及無效，以顯效和有效計算總有效率。②宮頸Bishop評分：觀察引產前及取出球囊后宮頸Bishop評分變化，總分13分，宮頸Bishop評分越高，表明宮頸成熟度高，分娩成功率越高。③陰道分娩率、剖宮取胎率：觀察患者陰道分娩率、剖宮取胎率變化。④平均總產程、平均產后出血量：記錄患者平均總產程及產后2h內平均產后出血量變化。⑤引產并發癥：觀察患者子宮破裂、感染等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

該研究中臨床效果、陰道分娩率、剖宮取胎率、引產并發癥等計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。宮頸Bishop評分、平均總產程、平均產后出血量等計量資料均采用(ˉx±s )形式表示，且均經正態性檢驗符合正態性分布，兩組計量資料采用獨立樣本t檢驗，p<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 米非司酮干預的臨床效果分析

聯合組臨床效果95.00%，相較于球囊組的臨床效果65.00%明顯升高(p<0.05)，見表1。

表1 米非司酮干預的臨床效果分析對比[例(%)]

2.2 患者宮頸Bishop評分分析

取出球囊后，宮頸Bishop評分相較于引產前明顯升高(p<0.05)，且聯合組宮頸Bishop評分顯著高于球囊組(p<0.05)。詳見表2。

表2 患者宮頸Bishop評分分析對比

2.3 患者陰道分娩率、剖宮取胎率分析

與球囊組相對比，聯合組孕產婦陰道分娩率明顯升高(p<0.05)，剖宮取胎率明顯降低(p<0.05)，具體內容見表3。

表3 患者陰道分娩率、剖宮取胎率分析對比[例(%)]

2.4 患者平均總產程、平均產后出血量分析

相較于球囊組，聯合組孕產婦平均總產程顯著縮短(p<0.05)，平均產后出血量顯著減少(p<0.05)，見表4。

表4 患者平均總產程、平均產后出血量分析對比

2.5 患者引產并發癥分析

聯合組引產并發癥發生率5%，相較于球囊組引產并發癥發生率30.00%顯著降低(p<0.05)，見表5。

表5 患者引產并發癥分析對比[例(%)]

3討論

瘢痕子宮為剖宮產最重要的并發癥之一，其不僅嚴重影響著產婦的心理健康，也可能會增加產婦再次妊娠子宮破裂的風險，影響產婦生命健康[5]。引產是一種常見的產科干預措施，針對許多跡象，包括懷孕期間的醫療失調和宮內生長受限，目的是實現陰道分娩。死產對孕婦來說是一種罕見但毀滅性的并發癥，胎兒宮內死亡后，瘢痕子宮孕產婦發生子宮破裂的風險明顯增加[6]。

米非司酮是一種甾體抗孕激素藥物，其能夠阻斷黃體激素的分泌，導致黃體萎縮，引起細胞變性，蛻膜和絨毛膜減少；另外，米非司酮還能促進內源性前列腺素的釋放，引起子宮收縮、宮頸軟化和擴張[7]。有研究發現[8]，米非司酮對提高瘢痕子宮引產率具有重要作用，是一種安全、低風險的引產方法。子宮頸擴張球囊引產是一種非藥物性的引產方法，有研究發現[9]，子宮頸擴張球囊的放置能夠誘導宮頸成熟，且不會引起子宮宮縮或全身性副作用。該研究結果中，聯合組臨床效果95.00%，相較于球囊組的臨床效果65.00%明顯升高；聯合組引產并發癥發生率5.00%，相較于球囊組引產并發癥發生率30.00%顯著降低。說明米非司酮聯合宮頸COOK球囊干預具有較高的臨床效果，瘢痕子宮孕晚期死胎引產具有較高的成功率，且不會引起嚴重的并發癥情況。

宮頸成熟程度為妊娠晚期引產是否成功的決定性因素。如果宮頸尚未成熟，引產過程中產程大大延長，而瘢痕子宮產程的延長可能會造成子宮破裂風險明顯增加[10]。因此，促進宮頸成熟，成功完成引產，對改善孕產婦心理及生理健康具有重要作用。宮頸Bishop評分為判斷孕產婦宮頸成熟度的重要指標[11]。該研究結果中，聯合組宮頸Bishop評分顯著高于球囊組。說明米非司酮聯合宮頸COOK球囊能夠有效促進瘢痕子宮孕晚期產婦宮頸成熟，從而有利于引產的成功。另外，聯合組孕產婦陰道分娩率明顯升高，剖宮取胎率明顯降低，平均總產程顯著縮短，平均產后出血量顯著減少。米非司酮與宮頸COOK球囊聯合使用，與僅使用宮頸COOK球囊相比可縮短引產時間，且不會造成嚴重的產后出血。進一步證實了米非司酮聯合宮頸COOK球囊在瘢痕子宮孕晚期死胎引產中的安全性。

綜上所述，米非司酮聯合宮頸球囊在孕晚期瘢痕子宮死胎引產中能夠起到較好效果，能夠有效降低剖宮產取胎率，增加陰道分娩率，安全性較高，為疾病的有效治療提供一定參考。不過該研究也有一定限制，這是以醫院為基礎的回顧性研究，不完整的變量數據可能導致統計偏差且患者人數有限，導致難以進一步分析。