通督調神針法介入時機對急性腦梗死溶栓后神經功能的影響*

魏翠穎，馬宇標，李新華

（廣州市白云區石井人民醫院，廣東 廣州 510430）

急性腦梗死具有發病急、進展快、致死致殘率高、復發率高的特點，是當今全球三大主要死亡疾病之一，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。急性期靜脈溶栓是腦梗死臨床治療中最有效的臨床治療方法之一，其在迅速恢復梗死區血流量,確保腦血管早期再灌注、緩解腦神經缺損癥狀和臨床體征方面療效顯著[2]。但溶栓治療并不能完全恢復壞死神經功能，并會產生不同程度的再灌注損傷或再閉塞等并發癥[3]。因此，溶栓后減輕患者的神經功能缺損程度，提高患者的生活自理能力尤為重要[4]。腦卒中的康復療法眾多，針刺作為其中一種重要的非藥物療法，已廣泛應用于腦卒中后肢體功能障礙的治療[5]。為進一步探究針刺治療腦梗死肢體功能障礙患者的介入時機問題，本研究以“通督調神”針法為手段，根據針刺介入的不同時機分組，初步評價不同時機介入針刺治療對急性腦梗死溶栓后偏癱患者神經功能、日常生活能力、殘障狀態以及血液流變學指標的影響。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2022 年1 月-2023 年12 月在我院接受治療，符合靜脈溶栓的且具有不同程度偏癱的急性腦梗死患者68 例為研究病例。由于試驗為隊列研究，故未采用隨機分組和盲法。為克服隊列研究臨床病例基線不齊的固有缺陷[7]，試驗以性別、年齡、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評級及腦梗死分型為配對因素，采用逐一配對法均衡兩組患者基線水平。配對設計因素分層：①年齡：35～45 歲、46～55 歲、56～65 歲、66～75 歲、76～85 歲；②性別：男、女；③腦梗死分型：參照牛津郡社區卒中分型標準[8]將所有患者分為完全前循環梗死（TACI）、部分前循環梗死（PACI）、后循環梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI），④發病初始時mRS評級：0 級、1 級、2 級、3 級、4 級、5 級。采用SPSS25.0軟件均衡組間基線，納入68 例匹配患者，根據溶栓后不同針刺介入時機分成A、B、C、D 組。即A 組（溶栓時）17 例，B 組（溶栓后24 小時內）17 例，C 組（溶栓72 小時后）17 例。D 組（對照組不進行針刺）17 例。四組患者的一般資料如表1 所示，具有可比性（P＞0.05）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。本研究獲得廣州市白云區石井人員醫院倫理委員會批準。

表1 入組患者的一般資料比較（f，± s）

表1 入組患者的一般資料比較（f，± s）

組別性別例數17 17 17 17腦梗死分型mRS評級2級男9 7 8 9女8 1平均年齡63.88±12.77 65.41±13.15 65.06±11.93 65.74±14.02 3級POCI LACI A B C D 0 9 8 2 1 1 1 6 6 8 5 4級9 10 8 11 PACI 10 11 10 12 5 4 6 4 2 2 1 1

1.2 納入標準①符合腦梗死中西醫診斷標準[6]，CT檢查確診為首次急性腦梗死患者；②患者從發病到溶栓治療在4.5h 內；③患者年齡18-85 歲；④患者依從性高。

1.3 排除標準①重大臟器疾病，如心、肝、腎等；②3個月內有腦組織、顱內出血患者；③凝血障礙患者；④精神意識障礙患者。

1.4 研究方法四組均接受靜脈rt-PA 溶栓和常規治療，A、B、C 組在溶栓后不同介入時機給予“通督調神”針法治療：A 組溶栓時介入“通督調神”針法，B組溶栓后24 小時內介入，C 組溶栓72 小時后介入，D組為對照組，僅采用靜脈rt-PA溶栓和常規治療。

靜脈rt-PA 溶栓和常規治療：按照《中國急性缺血性腦血管病診治指南》（2018 版）[9]給予阿替普酶（德國勃林格翰藥業）靜脈rt-PA 溶栓治療（0.9mg/kg）；其中10%的藥物需要在10min內采用靜脈推注的方式注射完畢，剩下的藥物采用靜脈滴注的方式在1h 內注射完畢。整個注射期間密切觀察患者的收縮壓，使其維持160mmHg 左右。溶栓治療只給予1次。該治療過程中給予常規控制血糖、降脂、神經保護等綜合治療。連續治療2周。

“通督調神”針法具體為：選取百會、大椎、神庭、印堂、水溝、腰陽關為主穴，配穴選取患側肩髃、極泉、尺澤、曲池、內關、合谷（上肢），髀關、血海、委中、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖（下肢）。主穴刺針選取25mm×0.3mm 一次性刺針，配穴選取40mm×0.3mm 一次性刺針。大椎穴斜刺15～20mm，捻轉瀉法，施術1min，得氣并以針感沿督脈傳導為度；風池穴針尖向著下頜角方向斜刺15～20mm，捻轉瀉法，施術1min，以針感放射至頭頂部為度；百會、神庭與皮膚呈15°角從前至后進針，針刺15～20mm,捻轉得氣，施術1min；印堂提捏進針，針刺10～15mm，水溝斜向鼻中隔方向針刺，提插手法刺激至患者有淚出為度；曲池、足三里直刺15～20mm，采取捻轉補法，合谷直刺10～15mm，采用捻轉瀉法，余穴采用常規針刺。將百會和印堂加電針儀（鑫升G6805-I 型），采用疏密波，頻率為2Hz/15Hz，電流強度為0.1～1.0mA，強度以患者可耐受或者以能看見電針跳動為度。30min 后去除電針及非督脈穴位針，繼續留督脈穴位針20min，每隔5min 捻轉1 次，每次1min,直至起針。1次/d，14d為一個療程，連續治療2個療程。四組均隨訪至90 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 NIHSS 量表評分治療前、溶栓后即刻、溶栓后24 小時，治療30 天后依據NIHSS 量表進行神經功能缺損和療效評估。評分范圍為0～42分，0-1分：正?；蚪跽?；1-4 分：輕度卒中/小卒中；5-15 分：中度卒中；15-20 分：中-重度卒中；21-42 分：重度卒中。評分分數越高，表示神經受損越嚴重。

1.5.2 Barthel 指數評分（BI）治療前、治療后及隨訪后依據Barthel 指數評定日常生活能力（ADL）。評分范圍為0～100 分，0-20 分：極嚴重功能障礙；21-45分: 嚴重功能障礙；46-70:中度功能缺陷；71-95 分：輕度功能缺陷：96-100 分：可以自理。分數越高，患者日常生活能力越強。

1.5.3 改良Rankin 量表評分（mRS）治療前、治療后、隨訪后依據改良Rankin 量表評價預后。使用mRS進行殘障評估，包括身體活動能力和日常生活能力。評分在1 到6 之間。低得分表示功能水平較高，而高分數則表示中風導致嚴重殘疾或死亡。mRS 評級為0～1 級提示非殘障，mRS 評級為2～5級提示殘障。

1.5.4 PAI-1、t-PA、D-D 水平 治療前后收集患者5mL 空腹肘靜脈血，采用3000 r/min 進行離心10 min，收集上清液，采用酶聯免疫吸附法測定組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、血漿纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）和D-二聚體（D-D）水平。

1.6 統計方法 所有數據均采用SPSS25.0 進行分析，計量資料以均值加減標準差（±s）表示，多組間及治療前后比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），組間兩兩比較方差齊時采用LSD檢驗，方差不齊時采用Dunnett's T3檢驗；多時間點關聯資料采用重復測量方差分析；無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。采用二元Logistic 多因素分析針刺介入時機對患者的影響和排除針刺累積治療量混雜因素的干擾，分析針刺時機對腦梗死患者殘障狀態、肢體運動功能障礙的影響。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各時間點神經缺損功能（NIHSS）對比

治療前，四組NIHSS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；溶栓后即刻、溶栓后24 小時后、治療結束后，四組NIHSS 評分分別與同組治療前比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；治療結束后，A 組、B組、C組三組NIHSS評分與D組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），且NIHSS 評分隨著時間的延長有明顯降低的趨勢；同一時間點A組、B組NIHSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；提示不同時機介入“通督調神”針法均對神經缺損功能的恢復有積極效應，A 組、B 組治療效果更好，但A 組、B 組組間差異無統計學意義，見表2。

表2 四組患者治療前后各時間點NHISS評分比較（± s，分）

表2 四組患者治療前后各時間點NHISS評分比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

治療結束后11.94±5.94①②11.53±4.69①②13.29±6.17①②18.12±7.14①組別A B C D例數17 17 17 17治療前29.59±8.09 29.18±7.07 28.53±8.15 30.41±8.63溶栓后即刻23.24±7.49①23.76±6.55①24.47±7.46①24.82±7.17①溶栓24小時后18.94±7.64①18.18±5.81①21.94±8.01①21.65±7.51①

2.2 治療前后各時間點日常生活能力(BI)對比治療前，四組BI 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。四組治療后、隨訪后BI 評分與同組治療前比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療后、隨訪后，A 組、B 組、C 組三組BI評分分別與D 組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。同一時間點，A組與B 組BI 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。提示不同時機介入“通督調神”針法均對日常生活能力的恢復有積極效應，A 組、B 組治療效果更好，但A組、B組組間差異無統計學意義，見表3。

表3 四組患者治療前后各時間點BI評分比較（± s，分）

表3 四組患者治療前后各時間點BI評分比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

組別A B C D隨訪后69.88±8.77①②69.53±8.64①②44.24±6.24①②37.35±7.55①例數17 17 17 17治療前28.65±8.56 27.94±8.79 24.35±5.93 24.94±7.90治療后44.47±8.46①②44.18±9.07①②36.88±7.92①②30.53±7.67①

2.3 治療前后各時間點殘障狀態（mRS）對比治療前，四組mRS 評級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后、隨訪后各組mRS 評級與同組治療前比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A 組、B組、C 組治療后、隨訪后mRS 評級與D 組比較,差異均具有統計學意義（P＜0.05）。A 組、B 組治療后、隨訪后mRS 評級與C 組比較,差異具有統計學意義（P＜0.05）。A組與B組同一時間點mRS評級比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組患者治療前后各時間點mRS評級比較（例）

2.4 治療前后t-PA、PAI-1、D-D水平比較治療前，四組t-PA、PAI-1、D-D水平組間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，四組PAI-1、D-D 水平均顯著降低（P＜0.05），t-PA 水平顯著升高（P＜0.05）；且A 組、B 組、C 組效果優于D 組（P＜0.05），提示不同時機介入“通督調神”針法均能顯著降低PAI-1、D-D 水平，升高t-PA水平，見表5。

表5 四組患者t-PA、PAI-1、D-D水平比較（± s，分）

表5 四組患者t-PA、PAI-1、D-D水平比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

組別例數17 17 17 17 t-PA D-D PAI-1治療前1.28±0.14 1.30±0.11 1.31±0.12 1.24±0.13治療后1.86±0.60①②1.77±0.56①②1.77±0.71①②2.25±0.70①A B C D治療前0.31±0.11 0.31±0.10 0.30±0.10 0.28±0.10治療后0.51±0.07①②0.49±0.08①②0.47±0.12①②0.39±0.10①治療后0.70±0.16①②0.73±0.16①②0.71±0.19①②0.92±0.12①治療前2.83±0.65 2.83±0.69 2.93±0.95 2.78±0.65

表6 二元Logit回歸分析結果匯總

2.5 殘障多因素分析變量定義及賦值具體為：①針刺時機：A，B=1，C=2，D=3。二元Logistic 回歸分析中，通常默認因變量中陽性事件賦值為1，陰性事件賦值為0。在此次試驗中，患者雖殘障等級不同，但初始狀態均為殘障、運動障礙，故本研究將“非殘障、正?！痹O為陽性事件，賦值為1；“殘障、運動障礙”設為陰性事件，賦值為0。變量定義及賦值具體為：mRS 評級：殘障（2～5 級）=0，非殘障（0～1 級）=1。溶栓時發病24 小時內進行針刺隨訪至90 天后治療效果相較發病后72 小時及不進行針刺轉為非殘障狀態的可能性增加（P＜0.01，OR=11.604，95%CI：10.801～17.372）；同時治療前NHISS 評分越低、mRS評分越低、BI評分越高，即為病情越輕，治療后非殘障的概率越大（P＜0.01）。

3 結論

缺血性腦卒中通常是由于顱內或頸部血管的閉塞，導致由該血管供應的那部分大腦的腦組織梗死，伴隨著神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞的損傷，出現神經功能缺損。大部分腦卒中患者均有不同程度的后遺癥，最常見的就是肢體功能障礙，其嚴重影響患者的生活質量[10]。中醫將腦梗死歸屬于“中風”范疇，對于中老年人，該病的發病率和致殘率較高，且易復發。發生腦梗死后，盡快恢復患者腦組織血流情況能夠顯著改善患者預后[11]。局灶性缺血引起的不可逆損傷只是部分腦組織，周圍的區域在沒有血液的情況下仍能存活數小時，該區域稱為半暗帶，是急性缺血性腦卒中治療的主要目標，挽救全部或部分缺血及半暗帶是急性缺血性腦卒中的基本治療方法。急性期靜脈溶栓是臨床治療腦梗死最有效的臨床治療方法之一，對快速恢復梗死區血流，保證早期腦血管再灌注有顯著作用，可以及時患者緩解腦神經缺損的癥狀和臨床體征。靜脈注射阿替普酶是臨床治療腦梗死常用的藥物之一，但由于神經壞死的不可恢復性，以及溶栓治療引起的再灌注損傷、再閉塞等并發癥，最終導致患者出現不同程度的神功能缺損。因此，腦梗死急性期采取及時有效的干預手段十分必要。

通督調神針刺法乃國家名老中醫張道宗教授臨證五十余年之精髓。通督調神針法即運用疏通督脈，調整元神的刺灸方法，通過在督脈及其各分支等處施以針灸以達到防病治病目的。督脈，循行于脊里，入絡于腦，與腦和脊髓有密切的聯系，其主干循行于人體后正中線，有“總督諸陽”“陽脈之都綱”以及“陽脈之?！敝Q，督脈入絡于腦，腦腑異常不能發揮其正常主神明、主感覺和知覺、主運動的生理功能，多表現為不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利等。近年來大量的文獻報道了通督調神針法治療腦病的臨床應用和機制研究，體現了針灸療法在治療腦病中的獨特優勢。張立志[12]發現通督調神針刺法對腦缺血后大腦可塑性的促進作用，主要是通過調節缺血區腦細胞內Ca2+含量，抑制胞內Ca2+超載，認為針刺調節鈣穩態是通督調神針刺法對腦缺血后大腦可塑性作用的主要機制。賈耿等[13]認為督脈在項背部的實質可能是皮質脊髓束走行于脊背部，刺激督脈的作用是激發皮質脊髓束的功能。柳剛等[14]認為可能通督調神針法治療腦血管疾病可能與針刺督脈穴位使得去甲腎上腺素含量増加以及前額葉的神經活動激活有關。許能貴等[15]研究發現針刺“百會”、“人中”等督脈穴位穴位，可影響大鼠腦部血流變，改善腦部微循環，促進血腫吸收，減輕神經功能缺損。劉奕蕾等[16]認為通督調神針法治療中風后輕度認知障礙，能夠改善中風后輕度認知障礙患者認知與神經功能，提高其生活能力。黃文雄等[17]運用通督調神針法治療中風后抑郁患者，發現治療后患者抑郁情況明顯改善，其神經缺損癥狀也不同程度的減輕。本研究結果顯示，溶栓后不同時機介入通督調神針刺的A 組、B 組、C 組三組患者的神經功能、日常生活能力和肢體殘障狀態、血液流變學的改善情況明顯優于D 組（對照組），其中A 組、B 組優于C 組（P＜0.05），A 組與B 組相比較無明顯差異（P＞0.05）；針刺時機與患者治療28d 神經功能、日常生活能力、殘障狀態以及隨訪90d 生活能力和殘障狀態獨立相關（P＜0.05），提示通督調神針法的最佳介入時機應為溶栓后24 小時內?？赡苁怯捎谠诖藭r間窗內，因血栓或栓塞剛剛形成，病灶雖然已出現缺氧缺血狀態，但由于病灶相對較小，此時介入針刺治療能夠有效提高腦部血流量，促進側支循環建立，改善腦部缺氧缺血狀態，提高缺血后神經元的代償和修復功能，從而降低病灶，促進大腦皮質功能區可訴性重組，促進病灶區域神經功能最大限度的恢復。

綜上所述，針刺介入時機是影響腦梗死肢體神經功能、日常生活能力以及患者殘障程度的獨立因素，溶栓后24 小時內介入針刺療效可能更佳，通督調神針刺能夠改善患者神經功能、血液流變學指標、日常生活能力和降低殘障率，安全性較高，值得在臨床上推廣應用。但由于本次研究相對缺乏多中、大樣本的隨機對照臨床試驗，仍需進一步深入探討針刺治療急性腦梗死的最佳介入時機和優選方案，為臨床治療急性腦梗死提供更為可靠的治療模式。