八段錦對中老年膝骨關節炎患者膝關節及平衡能力影響的效果研究*

鄭麗維，鄒連玉，盧愛華，修忠標，王榮茂，林春霞，汪永杰

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021 年1～12 月在福建中醫藥大學附屬人民醫院骨科門診就診的中老年KOA 患者為研究對象。參考相關文獻[7]，其干預后太極拳組KOA 患者的“計時-起立-行走”測試時間為7.8±0.9s，對照組“計時-起立-行走”測試時間為8.6±1.2s，將以上數據代入G*Power3.1.9.2 軟件，取檢驗水平α=0.05（雙側），檢驗效能power=0.8，得出每組各需樣本量為29 例。并按20%失訪率，計算得出最終兩組共需患者70例，研究者應用IBM SPSS Statistics23.0 軟件生成隨機序列，并按照患者就診的順序將其隨機分為干預組、對照組各35 例，同時本研究采用信封進行分配隱藏，最終干預組完成30 例，對照組完成31 例，兩組患者一般資料比較見表1，兩組患者性別、年齡、病程、BMI、患側分布等各基線特征的組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準（1）符合《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》（2018年）中的KOA診斷標準；（2）中老年人群納入年齡50～80 周歲；（3）參照《骨科運動康復》第2 版下肢功能評定方法，納入功能步行分級達到Ⅳ級或V級的患者；（4）站立位平衡達到Ⅲ級，即在外力干擾下仍能調整重心，保持身體平衡；（5）單側KOA；（6）自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準（1）VAS 疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale）＞6 分；（2）合并急性膝關節外傷、感染或腫瘤；（3）膝關節X 線K-L 分級為Ⅳ級或身存殘廢、無勞動能力及患肢有血管神經損傷史的患者；（4）小體力活動可出現呼吸困難，或合并心、腦、腎等嚴重原發性疾??；（5）進行規律性運動者（每周運動≥2次，每次20min，持續時間≥1個月）；（6）正在參加影響本研究結果評價的其它康復治療或臨床研究者；（7）曾經有跌倒史和膝關節手術史者；（8）近半年接受過KOA治療者。

1.4 干預方法對照組采用常規治療與健康教育[8,9]，對照組在干預組的基礎上進行12周的八段錦干預。

1.4.1 常規治療①給予非甾體類藥物抗炎止痛消腫：洛索洛芬鈉片（國藥準字H20203538，湖南九典制藥股份有限公司），1 片/次，3 次/天，餐后服用，療程2～3 周；②給予外用藥活血通絡：氟比洛芬凝膠貼膏（國藥準字J20160288，北京泰德制藥股份有限公司），2 片/天，療程2～4 周。③配合軟骨保護劑營養軟骨：硫酸氨基葡萄糖膠囊（國藥準字H20041316，浙江海正藥業股份有限公司），1 片/次，2 次/天，餐后口服。

1.4.2 健康教育①飲食指導：指導患者進行合理的飲食結構，告知患者控制體重指數對減輕關節負擔、改善關節功能、減輕疼痛等的益處；②避免膝關節受傷指導：指導患者平時需要注意保護膝關節，盡量避免或減少膝關節外傷和反復的應力刺激，以及加強對膝關節的保暖工作，防止風寒入侵。③正確活動指導：指導患者避免進行有加重病情的活動，例如長跑、頻繁的起立蹲下和抱小孩等；④避免骨質疏松指導：建議患者多出去室外活動，常曬太陽，防止骨質疏松；⑤用藥指導：指導患者明白規范用藥的重要性，不能憑感覺或癥狀服藥，不擅自增減藥物，并幫助患者了解所用藥品的用法和不良反應；⑥情志指導：指導患者減輕精神壓力，積極進行疾病治療，保持陽光向上的心態，避免不良情緒刺激，以免發生跌倒等意外。

1.4.3 八段錦運動處方參照國家體育總局2003 年頒布的新編健身功法八段錦標準[10]執行，包括預備勢、兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消、收勢，共十個動作。每周運動5d，2 遍/d，每遍13min，兩遍之間休息5min，共約30min/d，干預12 周，以考核合格之后為正式干預時間。運動時間安排在晚飯后，必要時可根據患者工作性質等因素進行適當調整，運動方式為患者根據研究者提供的八段錦運動教程視頻及手冊進行居家練習。

1.4.4 研究方案的質量控制（1）研究者培訓：干預前，請我校八段錦運動體育教師擔任培訓指導老師，對研究者進行八段錦動作要領、步驟和注意事項培訓并考核，要求考核成績≥85 分方可獲得指導患者資格。（2）患者培訓：正式干預前，由獲得培訓資格的研究者對干預組患者進行為期3 周面對面、一對一的八段錦運動培訓，給予患者講解每個動作的要領、步驟及注意事項等，及時糾正患者的錯誤動作，并免費向干預組患者提供八段錦運動教程視頻及八段錦運動手冊，患者回家配合觀看八段錦視頻或手冊進行鞏固學習。培訓結束后，所有干預組患者均進行培訓考核，以≥85 分為成績合格，若考核不合格者則需繼續培訓，直至成績合格才可正式進入干預。（3）運動監督：干預期間，研究者每周通過門診、電話或微信隨訪形式對患者的病情進展、治療狀態及運動情況進行跟蹤，并叮囑患者居家練習期間及時通過微信上傳當天的八段錦練習片段視頻，針對打卡次數不達標的患者及時給予提醒，以運動打卡形式監督患者每周的運動頻次。通過線上線下共同解決患者練習過程中所遇到的疑惑及困難，同患者保持和諧信任的良好關系，提高運動積極性。

有觀點認為，推特已發展為推動草根政治對話的重要力量，甚至改變了美國自上而下的政治領導模式與政治思想（Newkirk 2016）。誠然，推特用戶僅代表美國人口的非多數派，但這一集群幾乎囊括了美國所有政黨、選舉候選人、公職人員、利益集團、媒體、記者和大量關心政治的人群。由此可見推特在美國政治中扮演的角色之重要，故以推特為例分析新媒體對美政治生態的影響，頗具代表性。本文分析主要以推特為例，但推特呈現的特點及其影響也可見于其他新媒體平臺，筆者認為本文的分析具有舉一反三的意義。

1.5 觀察指標指標測量和記錄均由不明分組情況的固定醫生實施，保證盲法進行。

1.5.1 VAS 疼痛評分于干預前、干預12 周后采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，總分0～10 分，0 分表示無痛，10分表示劇痛。

1.5.2 下肢肌力于干預前、干預6周后、干預12周后采用5 次坐立測試（Five Times Sit-to-Stand Test,FTSST）時間進行評價，即囑患者坐在椅子上（不能依靠），雙腳靠攏雙手交叉于胸前，當聽到“開始”指令后，患者盡最快速度做5 次起立和坐下的動作，記錄所用時間。

1.5.3 平衡能力于干預前、干預6周后、干預12周后分別采用“計時-起立-行走”測試（Time Up and Go Test，TUGT）時間和閉眼單腳站立測試時間對患者的動、靜態平衡能力進行評估。

1.5.4 跌倒效能于干預前、干預12 周后采用修訂版跌倒效能量表（Modified Fall Efficacy Scale,MFES）[11]進行評價，主要反應KOA 患者做這些活動自認為不跌倒的信心。該量表Cronbach，s α 系數為0.9774，內容效度系數為0.637～0.926。量表包括室內跌倒效能和室外跌倒效能兩個維度，共14 個條目，每個條目的分值為0～10 分，得分越低，表示患者在完成這些活動時信心越低，越害怕跌倒。

1.6 統計學處理全部數據均采用IBM SPSS Statistics23.0 軟件進行數據錄入和統計分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t'檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗；服從正態分布，以中位數和四分位數[M（P25,P75）]表示，采用秩和檢驗。重復測量數據采用重復測量方差分析。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 試驗完成情況本研究共納入70例患者，在干預過程對照組脫落4 例，干預組脫落5 例，最終完成全部試驗過程者對照組31例，干預組30例。

2.2 兩組患者干預前后膝關節疼痛比較干預前，兩組患者膝關節VAS 疼痛差異無統計學意義（P＞0.05），干預12 周后，干預組患者膝關節VAS 疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后VAS評分比較[分，M（P25,P75）]

2.3 兩組患者干預前后下肢肌力比較干預前后不同時間之間有顯著差異（F時間=269.973，P=0.000），對照組干預前FTSST 時間較高，干預6 周后FTSST 時間減少，干預12 周后FTSST 時間有所反彈，但仍低于干預前水平；干預組在干預前FTSST時間較高，干預6 周及12 周后，FTSST 時間逐漸減少；從各時點看，干預前，兩組患者FTSST時間差異無統計學意義（P＞0.05），干預6周及12周后，干預組FTSST時間均小于對照組（P＜0.05），時間因素與分組因素之間存在交互效應（F交互=179.975，P=0.000），見表3。

表3 兩組患者FTSST時間比較（秒，± s）

表3 兩組患者FTSST時間比較（秒，± s）

干預12周12.48±2.47 10.65±2.05組別對照組干預組例數31 30干預前12.75±2.46 12.63±2.55干預6周12.37±2.40 11.98±2.38

2.4 兩組患者干預前后動、靜態平衡能力比較 計時-起立-行走測試時間，干預前后不同時間之間有顯著差異（F時間=176.244，P=0.000），兩組患者干預前計時-起立-行走測試時間較高，干預6 周及12 周后計時-起立-行走測試時間逐漸減少；從各時點看，干預前，兩組患者計時-起立-行走測試時間差異無統計學意義（P＞0.05），干預6 周及12 周后，干預組患者計時-起立-行走測試時間均低于對照組（P＜0.05），時間因素與分組因素之間存在交互效應（F交互=112.906，P=0.000），見表4。閉眼單腳站立時間，干預前后不同時間之間有顯著差異（F時間=314.530，P=0.000），兩組患者干預前閉眼單腳站立時間較少，干預6 周及12 周后閉眼單腳站立時間增加；從各時點看，干預前，兩組患者閉眼單腳站立時間差異無統計學意義（P＞0.05），干預6 周及12 周后，干預組患者閉眼單腳站立時間均高于對照組（P＜0.05），時間因素與分組因素之間存在交互效應（F交互=150.655，P=0.000），見表4。

表4 兩組患者“計時-起立-行走”時間與閉眼單腳站立時間比較（秒，± s）

表4 兩組患者“計時-起立-行走”時間與閉眼單腳站立時間比較（秒，± s）

組別對照組干預組例數31 30“計時-起立-行走”時間干預前11.88±2.40 11.52±2.07閉眼單腳站立時間干預6周11.64±2.44 10.68±1.89干預12周11.61±2.47 9.29±1.73干預前3.87±1.23 3.92±1.30干預6周4.21±1.25 4.71±1.30干預12周4.27±1.24 5.95±1.17

2.5 兩組患者干預后跌倒效能比較干預前，兩組患者室內跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 總分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預12 周后，兩組患者室內跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 總分均高于干預前，且干預組評分高于對照組（均P＜0.05）見表5。

表5 兩組患者干預前后跌倒效能評分比較（± s，分）

表5 兩組患者干預前后跌倒效能評分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組干預組例數31 30室內跌倒效能干預前74.84±3.87 75.20±3.62干預12周118.26±6.33①122.70±4.02①②干預12周77.23±3.67①79.90±2.67①②室外跌倒效能干預前39.61±3.45 39.03±2.40干預12周41.03±3.03①42.80±1.95①②MFES總分干預前114.45±7.02 114.23±5.59

2.6 安全性分析患者剛開始進行八段錦運動時出現了正常的肌肉、膝關節輕微酸痛現象，但在整個干預過程中，所有干預組患者均未發生與八段錦運動有關的不良事件，提示八段錦運動對中老年KOA 患者是一種相對安全的運動方式。

3 討論

3.1 八段錦對中老年KOA 患者膝關節疼痛的影響膝關節疼痛是KOA 疾病臨床首要解決的癥狀，它可誘發KOA 患者發生跌倒意外，是導致致殘的重要因素。目前臨床中，西醫治療膝關節疼痛的保守方案常選擇抗炎鎮痛藥物治療，長期的藥物治療會導致藥物耐受和胃腸道反應，且西醫藥物治療未能從全身進行調節，單一的藥物治療不能解決所有的疼痛問題，遠期效果不佳[12]。故此，國際指南已明確將運動療法作為KOA 的核心治療方案，參與輔助改善KOA 患者的癥狀。本研究結果顯示，干預后兩組VAS 評分均低于干預前，且干預組低于對照組（P＜0.05），說明八段錦可有效緩解KOA 患者的膝關節疼痛癥狀，這與Zeng 等[13]人的證據總結相吻合。八段錦運動緩慢的牽拉伸展肌肉，當肢體向外、向遠處伸展時維持短暫的牽拉動作，可激活深部感覺神經，抑制傳導疼痛的C 類感覺神經纖維傳入，實現緩解疼痛[12]；八段錦有規律的呼吸調節，可增強肺主氣功能，促進全身血液循環，進而有利于降低干擾素-γ和提高T細胞免疫球蛋白粘蛋白3水平，發揮抗炎止痛功效[14]。疼痛是一種不愉快主觀感覺和情感體驗，包括痛感覺和痛情緒，八段錦運動過程不僅可改善關節運動功能，同時具有調神的優勢，可直接或間接影響與調控疼痛有關的大腦區域，降低痛覺敏感度，從而緩解患者的痛情緒與痛感覺。

3.2 八段錦對中老年KOA 患者下肢肌力的影響肌肉系統是參與維持膝關節穩定性的重要結構，膝關節周圍肌肉力量薄弱，不足以對抗運動對關節產生的沖擊力，則會損傷關節軟骨，誘發或加重KOA。與此同時，股四頭肌和腘繩肌作為膝關節完成屈伸動作的重要肌群，長期的肌肉力量下降導致肌肉協調收縮能力減退，下肢肌肉功能逐漸喪失，也會導致患者在面對跌倒等意外時無法激活恰當肌肉反射保護關節，增加跌倒風險[15]。與維持膝關節穩定的軟骨、韌帶相比，肌肉力量是可以通過自主意識調控的因素。研究結果顯示，干預組患者FTSST 時間隨著干預時長的延長具有逐漸縮短趨勢，但直至干預12周后干預組FTSST 時間才明顯低于對照組（P＜0.05），說明八段錦可有效增強下肢肌力，但需要長期規律運動的積累才能夠達到鍛煉效果。八段錦屬于有氧拉伸運動，從動作角度剖析，其動作柔和緩慢，對膝關節的損傷較小，且“左右開弓似射雕”“攢拳怒目增氣力”段式中需要進行膝關節屈膝，扎馬步的靜力性力量練習，第五式“搖頭擺尾去心火”，還要求扎馬步和偏馬步動作切換的動力性訓練，這些八段錦運動要素均可增強膝關節周圍肌群力量。其次，“背后七顛百病消”的顛足而立動作，長期規律的練習也有助于增強KOA 患者的小腿后部肌群力量[16]。

雖然干預12 周后，兩組患者下肢肌力增強幅度已有明顯差異，但本研究重復測量方差分析顯示，兩組整體組間仍未見統計學差異（P＞0.05），該結論與楊世澤[17]研究一致。分析原因，一方面可能與干預時長不夠有關，肌力的增長是一個相對緩慢的過程，若延長干預時間，組間差異也可能愈發明顯。另一方面，有研究指出膝關節的屈曲角度越大，關節周圍肌群所承受的力量程度也越大，對肌肉的鍛煉效果更佳[17]，但由于疾病的特殊性，本研究要求患者在進行八段錦運動時，重心保持在高架位姿勢，這可能一定程度上降低了八段錦運動對下肢肌群的鍛煉效果。提示今后相關研究可在此基礎上開展不同干預時長和屈膝角度的八段錦運動效果比較。

3.3 八段錦對中老年KOA 患者平衡能力的影響平衡能力是對各方面刺激的協調，包括動、靜態平衡，本研究通過12 周的八段錦干預，結果顯示兩組患者閉眼單腳站立時間隨干預時間的延長具有逐漸增加趨勢，TUGT 時間隨著干預時間的推移具有逐漸縮短趨勢，且干預12 周后，兩組組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。重復測量方差分析結果也顯示，整體組間也具有統計學差異（P＜0.05），綜合上述結果說明八段錦可顯著提高患者的動、靜態平衡能力，且隨著干預時間的延長干預效果逐漸顯著。張麗芬[18]研究也發現，八段錦運動對改善老年人的動、靜態平衡能力效果可佳，且隨著干預時間的延長干預效果逐漸顯著，課題組前期的循證證據總結也支持此觀點[19]。八段錦能夠有效提高中老年KOA 患者動、靜態平衡能力的作用機理如下：（1）八段錦運動時軀體進行前后左右上下及螺旋對角的動作變換，不斷改變重心位置，可鍛煉機體協調性，維持姿勢穩定[20]。（2）八段錦涉及全身多個關節肌肉的運動，一方面“五勞七傷往后瞧”反復進行頭部旋轉，手臂翻轉動作，增強了頸椎的靈活度，利于大腦和臟腑的相互調節，提高全身的運動協調能力[21]；另一方面，全身的運動可以促進下肢血液的循環，調節膝關節周圍肌肉的新陳代謝，舒張局部痙攣的肌肉和血管，進而增強膝關節穩定性和靈活性[22]。（3）第八式“背后七顛百病消”，利用自身重力下落以刺激腿部各本體感受器，也可提升本體感覺功能[22]。（4）八段錦運動強調在意念的指引下，進行四肢軀干的伸展開合和有規律的呼吸，這種形、氣、神三者合一的運動狀態，可以鍛煉大腦皮層功能，增強皮層-腦橋-小腦的神經調控能力，致使患者在完成日常動作時更為細、精、穩[23]。

3.4 八段錦對中老年KOA 患者跌倒效能的影響 跌倒效能是衡量跌倒恐懼的一個變量，它是指患者對于完成日?；顒訒r防止跌倒的一種感知力。有研究指出，中老年KOA 患者在進行日常生活活動時，所需的肌群激活水平更高，而受到年齡和疾病的影響，患者的身體機能和活動能力不斷衰退，大大降低了患者的跌倒效能。黃麗潔等人[24]研究發現，患者的跌倒效能與運動功能水平、生活質量具有正相關關系。故此，提高患者的跌倒效能水平是打破惡性循環的基礎，對增強KOA 患者運動功能水平及生活質量意義重大。鑒于中老年KOA 患者易疲勞、學習能力差的特點，發揮傳統功法簡單易學的優勢，更有利于開展。本研究結果表明，干預后兩組患者的室內跌倒效能、室外跌倒效能和MFES 總分均較干預前有所提高，且干預組高于對照組（P＜0.05）。由前述可知，12 周八段錦干預后，干預組患者的平衡能力、膝關節疼痛和下肢肌力均有所改善，這些干預效果可綜合影響患者的身體活動能力，促使患者增加了日?；顒恿?，降低跌倒恐懼心理，故此八段錦干預后患者的MFES 總分明顯高于對照組，這與劉曉云等人[26]研究結果類似。

4 小結

本研究通過對中老年KOA 患者進行12 周的八段錦干預，可有效減輕中老年KOA 患者的膝關節疼痛，提高其動、靜態平衡能力及跌倒效能水平，對提高患者下肢肌力也具有積極作用。但研究存在一定的局限性：本研究干預時間和精力有限，未對患者進行跟蹤隨訪和分層研究，今后研究可適當延長干預時間，并根據患者的年齡、病程等因素展開分層研究以進一步驗證本研究結論的有效性。此外，本研究未探索不同運動時長、運動頻率和屈膝角度下的干預效果差異，尚缺乏標準化的八段錦運動方案，今后可優化研究設計方案，以明確八段錦的最佳運動時長、運動頻率和屈膝角度，探索適合KOA 疾病特點的八段錦運動處方。