對比子宮內膜息肉切除術手術方法的Meta 分析

馮 珍，方 放，黃 蓉，楊 健

（黃岡職業技術學院，湖北 黃岡 438002）

Meta 分析（Meta-analysis）是用于對同一科學問題研究結果的比較和綜合分析的統計學方法，常用于系統綜述中的定量合并分析，通過整合所有相關研究，可更精準地估計醫療衛生保健的效果，并有利于探索各研究證據的一致性及研究間的差異性。尤其是綜合高質量隨機對照試驗（RCT）的Meta 分析，被視為循證醫學的高級別證據。

子宮內膜息肉是指子宮內膜腺體在子宮表面的增生。它通常多發于中老年女性，但多數患者沒有明顯的癥狀，只有在常規體檢中進行超聲檢查時才能發現[1]。對于有癥狀的患者來說，子宮內膜息肉常表現為異常的子宮出血[2]。一般認為子宮內膜息肉是良性的，但在一些特定因素的影響下，也有可能發展為惡性腫瘤[3]。年齡、功能失調性子宮出血癥狀、子宮內膜增生病史和大息肉的存在等因素都會增加子宮內膜息肉惡性轉變的風險[4]。此外，子宮內膜息肉還可能與不孕癥等疾病相關。因此，即使沒有明顯的癥狀，也需要及早進行臨床干預，對子宮內膜息肉進行治療[5]。手術切除是治療子宮內膜息肉的常用方式，臨床效果已經得到證實。隨著宮腔鏡技術的發展，其在子宮內膜息肉的診斷和治療中越來越受到重視，提供了更直接的手術視野[6]。此外，電子設備、機械性或能量系統等創新手術方式也為子宮內膜息肉切除術提供了更多選擇，使得其完全可以在門診手術室進行[7]。例如，自上個世紀以來，基于電子系統的單極或雙極電極得到了廣泛的應用[8]。此外，機械性或能量系統也作為子宮內膜息肉切除術的重要方式，如激光切除或宮腔鏡下切除[9]。目前，關于不同子宮內膜息肉切除手術方式的臨床治療效果方面的優劣高低還不十分清楚。因此，有必要進行Meta 分析，對各種手術方式的臨床療效進行全面的定量比較，為患者的治療提供更加客觀的依據[10]。

1 方法

1.1 文獻檢索

本研究嚴格按照 PRISMA 指南進行，并根據(AMSTAR)的方法學質量報告系統性回顧評估了這項工作[11]。本研究在全球公認的電子數據庫MEDLINE、EMBASE 和Cochrane Central 進行文獻檢索，以確保原始數據的權威性。同時利用計算機檢索中國知網、萬方、Pubmed 等數據庫，不限定發表年限。利用關鍵詞與自由詞結合的檢索方式由兩名作者分別在數據庫中檢索完整文獻，對于只能檢索到標題或摘要的相關文獻則在相關雜志或學術論壇進行手動檢索并匯總。此外，本研究沒有對出版狀況施加任何限制，但確定了每項試驗的完整數據。

1.2 納入和排除標準

納入標準為：(1)隨機對照試驗(RCT)；(2)子宮內膜息肉切除術的手術方案研究；(3)手術方法的不同應用；(4)實驗組和對照組基本治療相同。

將下列項目定義為排除標準：(1)無隨機對照組研究；(2)無對照組，或經驗總結；(3)綜述、評論、病例報告或者調研報告；(4)基礎科學實驗研究；(5)原始資料不足的試驗；(6)模糊比較或混合疾病。

1.3 原始數據提取和質量評估

在該研究中，采用預先設計的形式對一般信息(如作者姓名、出版日期和地區)和干預相關特征(如樣本量和報告參數)進行抽樣。研究目的是評估不同手術方法的優劣，因此選擇手術相關數據作為參數數據進行定量比較?？紤]到已發表的原始數據的完整性和相關性，處理了手術時間、成功率和并發癥等三個參數，對不同手術的臨床效果進行了綜合評估。

同時，在試驗納入階段采用了偏倚評估工具Cochrane Risk of Bias 進行評估，以明確個體研究的相對偏倚風險[12]。根據該評估工具，要求被納入試驗必須滿足以下五個標準：無選擇偏倚、無實施偏倚、無檢出偏倚、無失訪偏倚和無報告偏倚[13]。此外，還排除了其他可能存在的偏倚因素。所有納入試驗的每個判斷偏倚風險的相關圖表由評估軟件進行評測(版本5.3)。在原始數據提取和偏倚風險評估方面由兩名研究人員獨立進行。為確保評估結果的準確性，所有團隊成員都經過小組討論，一起解決任何分歧。

總之，本研究設計嚴謹，數據分析客觀，并且對潛在偏倚情況進行了細致的評估和排除，因而相信，這些措施有助于確保本研究結果的信度和可靠性。

1.4 統計分析

為了評估子宮內膜息肉切除術不同術式的臨床效果，采用貝葉斯定理進行了定量Meta 分析[14]。該分析直接和間接信息結合起來，比較多個干預效果，并使用計算表累積分級(SUCRA)概率下的值來比較不同手術方式的優缺點。最高的SUCRA 值代表了每個參數獲得最佳臨床效果的可行性[15]。通過計算網絡Meta 分析得到的優勢比(ORs)和相對可信區間(CIs)來比較不同步驟結論，使用一致性和非一致性模型方法對主要結果進行可靠性分析。采用分節分析進行閉環控制計算，P > 0.05 時認為無統計學差異[16}。設定潛在的換算系數(Potential Scale Reduction Factor, PSRF)值為1，完成計算后，使用漏斗圖對稱性評估獲取偏倚[17]。為確保研究結果的準確性，原始數據由兩位研究者使用公式將原始數據轉換為均值和標準差[18]，最后再使用Stata 軟件包對網絡Meta分析進行數據處理和統計分析(12.0 版)。

2 結果

2.1 研究特點及質量評價

通過詳細的分析標題、摘要和全文，確定了8個RCT[19]，包含722 名患者進行評估匯總(圖1)。在質量評價方面，納入的試驗標準為隨機分配和雙盲分配[20](詳見圖2)。

圖1 Meta 分析流程圖

圖2 納入試驗的偏倚評估

為了調查不同手術程序在全球范圍內的效果，本研究比較了五個國家和五種手術選擇，包括宮腔鏡下分離、雙極電極、二極管激光、單極電極和傳統切除。這些試驗通過與網絡研究相互比較，得出了客觀的結論（如圖3）。所有納入的試驗，線上的數字表示與每一對程序相比的研究質量，用線的寬度表示。此外，圓圈面積的大小表示各自的樣本大小。

圖3 5 種不同的手術對比圖

2.2 網絡Meta 分析結果

綜上所述，為了全面評估5種不同的子宮內膜息肉切除手術的臨床效果，使用了手術時間、成功率和并發癥三個相關參數進行定量匯總評估。在手術時間方面，參考了5個RCT共466名患者提供的相關原始數據（圖1），定量匯總評估結果顯示，宮腔鏡下剖分似乎是手術時間最短的最佳手術方法（SUCRA值0.49）（圖4）。在有7個RCT包含4個程序的比較中，成功率得以報告。網絡Meta分析的結果表明，宮腔鏡下分切術的成功率高于其他手術（SUCRA值0.90）。

圖4 五種手術在不同參數累積排序曲線值下的曲面圖

為了評估手術的安全性，分析了6個關于488名患者試驗報告的并發癥發生率的評估結果。聯合估計結果顯示，宮腔鏡分切術比其他手術的并發癥發生率低（SUCRA值0.50）（圖4）。

因此，在全面比較了各自的數據后，根據網絡Meta分析的結果，發現宮腔鏡分切術所需的時間最短，成功率最高，且并發癥最少。因此，目前的證據表明宮腔鏡下分切術是子宮內膜息肉切除術的最佳手術方式。

2.3 數據一致性和發表偏倚

為了確保當前網絡Meta 分析的結果的穩定性和可靠性，本研究進行了定量分析，并基于上述模型進行了檢驗。將每個數據算子的PSRF 條件都限制為1，發現相對OR 和可信區間與一致性模型的數據相似(詳見表1)。在成功率和并發癥發生率方面，還觀察到了閉環計算研究的結果(詳見圖2、圖3)并進行了分節點分析，以檢測數據的一致性。結果表明，所有P 值均>0.05，因此不存在潛在的不一致風險。

表1 納入研究的特點

此外，針對手術時間、成功率、并發癥發生率等方面還進行了漏斗圖對稱性觀察。通過分析結果，未發現明顯的發表偏倚。綜合上述結果認為當前網絡Meta 分析的主要結果是穩定且可靠的。

3 討論

本研究旨在基于定量Meta 分析，對不同術式的子宮內膜息肉切除術進行綜合評價。通過在全球認可的3 個數據庫中進行文獻檢索，共確定了8 個相關的RCT，樣本量為722 對3 個常規手術參數進行了貝葉斯定理分析，比較了5 種不同的手術方式，并且綜合評估了它們的臨床效果。研究結果表明，宮腔鏡下切除術具有手術時間短、成功率高、并發癥率低等較好的臨床效果。分裂節點分析表明，雖然研究獲得了一些主要結果，但存在潛在的不一致性。漏斗圖對稱性說明尚未發現明顯的偏見。然而，根據目前的證據，宮腔鏡下分切術是子宮內膜息肉切除的最佳手術選擇。

雖然宮腔鏡下息肉切除相對于肌瘤切除來說更加容易，但臨床數據表明不同的手術方法仍然會呈現出不同的效果。宮腔鏡分切術自應用以來已有十年之久。之前的兩項 Meta 分析顯示，宮腔鏡下分切術治療子宮內膜病變的臨床效果優于其他腹腔手術。不過，這兩項研究忽略了不同疾病之間的比較，所以無法為子宮內膜息肉切除手術提供充足的證據。本項研究基于定量分析，對各種手術程序進行全面精確的研究。宮腔鏡分切術具有手術時間短、成功率高、并發癥少等優點。在宮腔鏡下，采用單極電切除是子宮內膜息肉切除的標準方法。此外，現已研發出一種一次性微型雙極電切系統，可以用于標準的宮腔鏡手術切除息肉，手術安全性高，可獲得性和可行性也很好。然而，從宮腔內取出脫落的息肉組織需要額外的器械，這可能會延長手術時間。因此，為了取代傳統的方法，電切儀目視控制下的息肉切除被提出作為一種更有效的方法，但步驟較多，長期使用術者容易勞累，操作不便。相比之下，宮腔鏡下的分割使組織碎片易于移除和收集，以便于后續的組織學分析。因此，本研究的方法允許在宮腔鏡直視下同時從宮腔內切除組織和取出，減少了在切除過程中反復插入和取出宮腔鏡通過宮頸內提取材料的時間。此外，還有前瞻性研究表明宮腔鏡下分割的應用曲線較短，使用方便。從這個角度來看，這是宮腔鏡分切術比其他手術時間短的原因之一。

此項成功率是指完全去除所有息肉的速度。之前的研究表明，單電極在切除子宮內膜病變中不能完全提取切除病變組織，尤其是較大的病變組織。相比之下，宮腔鏡下分切術可以同時切開和抽吸，使視野更清晰，有利于完全切除所有病變組織。因此，本研究避免了宮腔內額外器械的使用，并減少了氣泡的形成或切除組織碎片的堆積，從而提高手術的安全性。更重要的是，更短的手術時間使得宮腔鏡分切術具有更大的適用性和耐受性。表明宮腔鏡分切術有更多的優勢，可以減少手術帶來的并發癥。

綜上所述，本研究對宮腔鏡分切術及其在治療子宮內膜息肉方面的作用進行了定量分析和綜合評估。通過全面解釋相關參數和數據并證明其成效，發現宮腔鏡分切術比其他手術具有更好的臨床效果?；诖颂岢隽宋磥淼难芯糠较?，其中宮腔鏡下的剖分切除和單電極切除是備受關注的研究方向。與此同時，激光切除作為最新的應用方式，也獲得了很好的效果和安全性[21]。雖然目前Meta 分析顯示宮腔鏡分切術比激光系統手術更有優勢，但數據并不充足，也沒有直接的比較或兩兩Meta 分析的證據。因此，這可能成為未來的新臨床研究方向。

此外，研究顯示宮腔鏡分切在多個手術對比下具有最佳臨床效果，需要更充分的證據來證明其低復發率的并發癥是否具有顯著差異。綜合現有證據，宮腔鏡分切術縮短手術時間、提高成功率和降低并發癥的優勢明顯，值得作為子宮內膜息肉切除的首選方式。

總的來說，本研究對宮腔鏡分切術在治療子宮內膜息肉方面的應用進行了綜合評估，并提出了未來的研究方向。建議是盡可能地使用宮腔鏡分切術，它有著最好的治療效果同時還可減少并發癥的發生。