CT和MRI動態增強掃描診斷和評估原發性肝癌患者微血管浸潤價值研究

丁建華,張波,鄧國莉

原發性肝癌(primary liver cancer, PLC)是來源于肝細胞或膽管細胞的肝癌[1]。據流行病學調查顯示,PLC在我國惡性腫瘤中發病率居第四位,致死率位于第二位[2]。早期無明顯的癥狀。隨著病情發展,可出現肝區疼痛、食欲減退、消瘦、乏力和低熱等癥狀[3]。目前,外科肝葉或肝段切除和肝移植被認為是治療PLC患者的最好方法,但術后腫瘤復發是臨床關注的熱點[4]。有研究認為,PLC患者是否存在微血管浸潤(microvascular invasion,MVI)是術后腫瘤復發的重要影響因素[5]。但臨床主要依賴于病理學檢查判斷MVI,為手術后處理提供指導[6]。隨著影像學檢查手段的不斷發展,研究發現CT和MRI動態增強掃描對PLC患者MVI具有一定的診斷價值[7]。故本研究選擇我院診治的經手術病理學檢查確診的肝細胞癌(HCC)患者的臨床資料,分析評價了CT和MRI動態增強掃描在判斷MVI方面的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2023年1月我院診治的PLC患者50例,男性33例,女性17例;年齡為29～78歲,平均年齡為56.2±7.3歲。參照《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[8]的標準診斷,經手術組織病理學檢查診斷MVI,納入患者術前未接受過抗腫瘤治療。排除標準：(1)存在失代償期肝硬化;(2)存在其他惡性腫瘤或有腫瘤遠處轉移;(3)精神疾病;(4)全身性嚴重疾病。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 影像學檢查 取仰臥位,放松腹部,向上舉起雙臂。使用佳能320 CT機,掃描范圍：膈頂到髂嵴。參數：電流240 mA,層厚5 mm,電壓120 kV,矩陣512×512。將碘佛醇注射液經外周肘靜脈以3.0 ml/s的流速注射90 ml,動脈期、門靜脈、平衡期延遲掃描時間分別為28 s、60 s和180 s。增強掃描后重建圖像;使用GE 1.5 T磁共振成像儀,體位和掃描范圍與CT相同。取釓噴酸葡胺注射液,經肘靜脈以3.0 ml/s的流速注射20 ml,動脈期、門靜脈和平衡期延遲掃描時間分別為20 s、50 s和150 s。在增強掃描后重建圖像,序列包括軸位、冠狀位、T1WI：TR Minimum ms、TE 80 ms;T2WI：TR 3000 ms、TE 85 ms。FOV 42 cm×42 cm,層厚5.0 mm。圖像疊加處理圖像,獲得校正后圖像,由2名醫師閱片。在病變及其周圍肝實質區勾畫感興趣區,選擇病變最大層面,測量不同b值下感興趣區的表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)。

1.3 觀察指標 觀察記錄腫瘤邊緣模糊征象,如局部外凸結節、局部包膜不完整、多結節融合及瘤內新月征、靜脈浸潤的雙預測因子(two-trait predictor of venous invasion,TTPVI)、門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)和ADC。

1.4 病理學診斷 所有患者接受肝葉切除術治療。取術后組織行病理學檢查。發現中央靜脈、門靜脈分支和包膜小靜脈等微小血管內存在癌栓聚集,或血管內皮層內皮細胞和平滑肌層出現腫瘤細胞,則判定為HCC患者存在MVI。

1.5 統計學分析 應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析,計數資料以%表示,采用x2檢驗或Fisher精確概率計算;采用多因素Logistic分析影響HCC患者出現MVI的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例影像學表現 見圖1。

圖1 HCC患者腹部影像學表現A：CT動態增強掃描動脈期顯示病灶明顯不均勻強化,邊界清晰,周圍肝實質未見強化;B：門脈期顯示病灶強化程度迅速降低,內部密度不均勻;C：延遲期顯示病灶強化程度進一步降低,低于周圍肝實質;D：MRI動態增強掃描動脈期顯示病灶明顯不均勻強化,呈高信號,邊界清晰;E：動態增強掃描門脈期顯示病灶內造影劑迅速廓清,內部信號不均勻,病灶邊界清晰;F：延遲期顯示病灶信號進一步減低,邊界清晰

2.2 兩組CT和MRI動態增強掃描征象比較 經術后組織病理學檢查,在本組50例PLC患者中,診斷肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)32例,膽管細胞癌18例;存在MVI者29例,無MVI者21例;CT檢查MVI患者腫瘤邊緣模糊、局部外凸結節、局部包膜不完整、多結節融合、瘤內新月征、TTPVI和PVTT等影像學征象占比顯著高于無MVI患者(P<0.05);MRI檢查MVI患者腫瘤邊緣模糊、局部外凸結節、局部包膜不完整、多結節融合、瘤內新月征、TTPVI和PVTT等影像學征象占比顯著高于無MVI患者(P<0.05),兩組多征象和ADC值比較差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組CT和MRI動態增強掃描征象比較

2.3 影響PLC患者發生MVI的多因素Logistic回歸分析 將病灶邊緣模糊、TTPVI和PVTT作為自變量,將MVI作為因變量納入Logistic回歸分析,結果顯示,CT和MRI檢查發現病灶邊緣模糊、TTPVI和PVTT是PLC患者發生MVI的影響因素(P<0.05,表2)。

表2 影響PLC患者發生MVI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PLC是臨床常見的惡性腫瘤,早期無特異性癥狀,僅表現為肝區疼痛等。隨著疾病進展,可出現肝功能不全、腹水、肝性腦病等,威脅患者生命。目前,常采用手術治療,通過有效切除腫瘤組織,控制腫瘤進展[9]。但術后存在腫瘤復發,會縮短生存期。據報道,肝段切除后HCC患者5 a腫瘤復發率達到70%[10]。MVI是PLC術后腫瘤復發的原因,合并MVI的PLC患者在手術切除時易殘留癌細胞,可增加術后遠期腫瘤復發率。故盡早檢出MVI對完善手術方案和改善患者預后具有重要的意義[11,12]。

病理學檢查是診斷MVI的金標準,但標本的取得是在肝段切除術后或肝移植術后,難以預判PLC治療方案的選擇。影像學檢查可在無創條件下觀察病變大小、性質,目前臨床以CT和MRI檢查為主,其中CT通過對肝區掃描后,可獲得肝區多層掃描數據,然后注射造影劑增強病變輪廓,以獲得更清晰的肝臟病變圖像,清晰地顯示肝臟病變的解剖結構、形態等征象,有利于判斷是否發生了MVI,且在增強掃描過程中靜注泛影葡胺注射液可隨血液流向病灶位置及其周圍組織,清晰地顯示血流動力學變化,通過觀察泛影葡胺注射液流動情況顯示不同肝臟的血供情況,具有成像速度快等特點[13,14]。動脈期病灶顯影增強,呈高密度;門靜脈期病灶強化降低,為低密度,此階段有助于判斷血管的受損情況;在平衡期,對比劑流出,病灶強化弱,此階段對病灶識別性不高,可出現誤診,且CT具有輻射,可危害患者身體健康[15-17]。MRI能多層次多方位成像和高軟組織分辨率,通過對肝區進行多序列掃描,然后處理肝區顯像圖,且增強后可獲得清晰的血流灌注圖像及其瘤體形態變化,進一步加強了肝組織與局部病變組織的對比,可從多個方向觀察肝區情況,降低漏診和誤診率。此外,還可通過觀察肝臟腫瘤病灶征象輔助判斷患者是否存在MVI[18,19]。本研究結果顯示,CT和MRI檢查MVI患者的腫瘤邊緣模糊、局部外凸結節、局部包膜不完整、多結節融合、瘤內新月征、TTPVI和PVTT等影像學征象占比顯著高于無MVI患者,說明CT和MRI影像征象中邊緣模糊、局部外凸結節、局部包膜不完整、多結節融合、瘤內新月征、TTPVI和PVTT影像學征象增多可提示HCC患者存在MVI。由于HCC發生MVI后,肝臟腫瘤組織邊緣出現了新生血管,有瘤內血管形成,血管壁基底膜不完整,導致包膜不完整,邊緣模糊、TTPVI和PVTT等特征[20]。但存在與不存在MVI腫瘤ADC值比較無顯著性差異,需擴大樣本量進一步分析。多因素Logistic回歸分析顯示,CT和MRI征象發現的腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT是PLC患者發生MVI的影響因素,表明腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT與MVI高度相關,是發生MVI的危險因素。與CT增強掃描對軟組織分辨率不高比,MRI動態增強的分辨率更高。在CT和MRI影像征象方面,發現腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT可大致判定MVI的存在,從而可以幫助臨床做出合理的治療方案。

綜上所述,使用CT和MRI動態增強掃描均可對HCC患者MVI具有良好的診斷價值,影像征象發現的腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT判定存在MVI具有一定的臨床應用價值,可為治療方案的選擇和術后療效預判提供依據。