肝臟小血管瘤患者MRI動態增強和彌散成像表現特征*

賈素蘭,盧昊寧,杜靜波

肝臟血管瘤(hepatic hemangioma,HH)是一種肝臟內大量的動靜脈血管畸形構成的團狀結構,是最常見的原發性肝臟良性腫瘤,其發病率為0.4%～20.0%。瘤體直徑<5 cm的HH被統稱為肝臟小血管瘤,且絕大多數的腫瘤直徑在2 cm以下[1,2]。多數HH患者無臨床癥狀。當瘤體較大或者在短期內迅速增長時,可出現臨床癥狀,常見癥狀有腹部包塊、胃腸道不適、瘤體破裂出血或壓迫相鄰器官等[3]。由于HH很少引起癥狀,故通常在影像學檢查時被意外發現。隨著現代影像學技術和設備的不斷更新迭代,越來越多的影像學診斷技術被應用于HH的診斷。超聲檢查是檢查HH的首選影像學方法,但對于直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤的診斷還不夠準確[4,5]。MRI檢查診斷HH具有較高的靈敏度和特異度,其典型的表現為“燈泡征”,其他表現包括T1加權成像(T1 weighted image,T1WI)呈低信號,T2加權成像(T1 weighted image,T2WI)呈高信號,其強度均勻,邊界清晰,隨回波時間(echo time,TE)延長,信號輕度遞增。MRI動態增強模式呈“快進慢出”。肝細胞特異性造影增強MRI檢查可檢出直徑≤2 cm的HH,具有較高的準確性[6,7]。本研究分析了腫瘤直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤患者MRI動態增強和彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)表現,旨在進一步提高對肝臟小血管瘤的認識,提高診斷準確率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2022年1月～2023年3月我院診斷的肝臟小血管瘤患者113例,男34例,女79例;年齡為31～53歲,平均年齡為(42.1±5.5)歲。符合2019年國際肝膽胰協會中國分會肝血管瘤專業委員會制定的《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識》[8]的診斷標準。納入患者腫瘤直徑≤2 cm。排除標準：既往存在惡性腫瘤史;存在精神障礙性疾病;存在全身其他重要器官疾病;存在肝硬化病史。本研究通過我院醫學倫理委員會審核,患者及其家屬簽署知情同意書。

圖1 HH患者腹部MRI表現A：肝右葉病灶在T2WI呈高信號;B：肝右葉病灶在TIWI呈低信號;C：肝右葉病灶具有顯著高的ADC值;D：肝右葉病灶ADC值未見明顯減低;E：動態增強掃描肝右葉病灶動脈期呈結節狀強化;F：動態增強掃描門脈期呈持續強化高信號;G：動態增強掃描延遲期呈持續強化高信號

1.2 MRI檢查 使用GE Discovery MR750w磁共振掃描儀行 MRI檢查。T1WI掃描參數：重復時間(repetition time,TR)為112 ms,TE為2.5 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,視野范圍(field of vision,FOV)為285×380,矩陣為168×320;T2WI掃描參數：TR為3500 ms,TE為2.5 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,FOV為285×380,矩陣為144×256。DWI 使用SE-EPI序列,掃描參數：TR為2400 ms,TE為66 ms,層厚/間距為5 mm/1 mm,FOV為308×380,矩陣為128×256,選擇b值=500 s /mm2。動態增強掃描使用橫軸面容積快速三維成像序列,掃描參數： TR為5.0 ms,TE為2.3 ms,層厚/間距為5 mm/0 mm,FOV為308 mm×380mm,矩陣為168×320。使用高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺2 mmol.kg-1,速率為2 mL/s。在注射后20～25 s行動脈期掃描,60～70 s行(門)靜脈期掃描,90～120 s行實質期延遲掃描。在掃描結束后,將原始圖像傳送至GE ADW 4.6工作站,應用Functool軟件對感興趣區進行數據處理,繪制出時間-信號強度曲線(time signal intensity curve,TIC),并記錄最大上升斜率(maximum slop of increase,MSI)、正性增強積分(positive enhancement integral,PEI)和平均強化時間(mean time to enhancement,MET)。將DWI原始圖像傳送至GE ADW 4.6工作站,應用Functool軟件進行DWI各參數圖重建和數據測量在表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)圖上選擇感興趣區,測量感興趣區的 ADC值,計算其平均值。

2 結果

2.1 肝臟小血管瘤MRI特征表現 在113例肝臟小血管瘤患者,共計發現158個瘤體直徑≤2.0cm病灶;其中89例為單發病灶,24例為多發病灶;肝臟左葉病灶71個,右葉病灶87個;病灶大小為(1.7±0.4)cm。根據動態增強掃描曲線類型分布,其中Ⅰ型病灶(增強各期均呈相對高信號,延遲期表現為緩升緩降型持續強化為主)27個,Ⅱ型病灶(增強各期均呈相對高信號,但動脈期強化迅速,門靜脈期和延遲期強化程度有所回落)29個,Ⅲ型病灶(動脈期和門靜脈期強化不明顯,延遲期呈輕微高信號)102個(圖1)。

2.2 MRI動態增強掃描參數變化 MRI動態增強掃描結果發現,肝臟小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分別為(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MRI彌散成像掃描結果發現,肝臟小血管瘤病灶ADC值為(2.4±0.4)×10-3mm2/s。

3 討論

HH是醫院肝膽外科常見的良性腫瘤,本質上是極其緩慢流動的血湖,主要是由于先天性肝臟內的血管海綿樣變引起[9],即肝臟內血管迂曲,形成一團海綿樣的物質,血管內充斥著血液,在CT或B超下表現為血竇樣的局部腫大[10,11]。HH是良性病變,如果瘤體較小,沒有明顯的臨床癥狀,可以隨訪觀察;如果瘤體較大,或者有明顯的臨床癥狀,需要進行積極的治療;若病情進展較嚴重,出現血管瘤破裂出血,則需要行動脈栓塞治療或者手術治療。在不同年齡段人群均有HH發生,但在30～50歲的女性更常見[12]。本組113例肝臟小血管瘤患者年齡范圍為31～53歲,與上述報道流行病學報道基本一致。HH發病的確切機制尚未明確,目前認為,HH與先天性的肝血管發育異常、雌激素、孕激素水平異常增高,以及肝毛細血管感染等因素有關[13-15]。該病暫無有效的特異性預防方法,尤其是瘤體直徑≤2 cm的肝臟小血管瘤,多數患者無明顯的癥狀,多數在體檢時發現,因此需要定期檢查,觀察腫瘤變化。如果血管瘤短期內迅速增大或因體積較大而出現明顯的癥狀或破裂出血,需要進行手術治療。目前,對于肝臟小血管瘤的診斷,醫生可根據病史、癥狀、體格檢查、實驗室檢查血常規和凝血功能指標、超聲、MRI、CT、動脈造影等檢查結果等進行綜合判斷,其中影像學檢查對診斷是否患有HH有至關重要的價值。隨著現代醫學的快速發展,多種影像學檢查技術也在不斷的優化更新。MRI檢查被廣泛應用于臨床,而以肝臟動態增強掃描為主。相關研究[16,17]報道,MRI動態增強掃描有助于鑒別診斷血管瘤和海綿狀血管瘤。本研究分析了≤2 cm肝臟小血管瘤病灶MRI動態增強和DWI成像表現及其診斷價值。

本組113例肝臟小血管瘤患者共發現158個病灶;其中89例為單發病灶,24例為多發病灶;病灶大小為(1.7±0.4)cm;肝臟左葉病灶71個,右葉病灶87個。根據動態增強掃描曲線類型分布,Ⅲ型病灶占比為64.6%,其主要特征為動脈期和門靜脈期強化不明顯,與肝實質相比總體呈持續相對低信號,延遲期呈輕微高信號,表現為輕中度延遲強化為主。既往有研究[18]報道,對于病灶直徑較小的HH,更易出現異常灌注,進而呈現出延遲強化。同時,記錄MRI動態增強掃描參數發現,肝臟小血管瘤病灶MSI、PEI和MET分別為(321.0±33.6)、(256.6±30.7)和(535.9±61.3)s。MSI 是反映微循環血流量的直接指標,PEI與相對血容量有關,而MET與強化時間有關[19]。有研究[20]報道,惡性肝臟占位性病變MSI、PEI和MET顯著低于良性病灶患者。有報道,肝臟血管瘤病灶MSI為(357.56±134.25),PEI為(284.29±115.89)[21],與本研究結果相似。MRI動態增強掃描各參數可能對定量評估肝臟小血管瘤發生和發展有一定的應用價值。DWI是利用人體內水分子的彌散運動特性進行成像的無創性方法,使MRI對人體的研究深入到細胞水平的微觀世界,反映著人體組織的微觀幾何結構以及細胞內外水分子的轉運等變化。隨著該技術在臨床上的不斷應用和實踐,其診斷疾病的范圍也越來越廣泛,特別適合肝臟腫瘤性病變的診斷和鑒別,且通過測量ADC值能夠定量評估病情進展[22,23]。有研究[24]報道不同動態增強特征的肝臟小血管瘤病灶ADC值的范圍約為1.9～3.2×10-3mm2/s之間。本研究MRI DWI掃描結果發現,肝臟小血管瘤病灶ADC值為(2.4±0.4)×10-3mm2/s,同樣在上述報道的范圍。既往研究[25,26]報道,HH患者ADC 值一般高于其他豐富血供的實性病變,如肝細胞癌、肝轉移瘤、肝局灶性結節增生等。本研究結合上述報道,表明MRI彌散成像檢測的ADC可定量評估肝臟小血管瘤病變,有一定的應用價值。

綜上所述,肝臟小血管瘤MRI動態增強掃描多以Ⅲ型曲線病灶為主,動脈期和門靜脈期強化不明顯,與肝實質相比總體呈持續相對低信號,延遲期可呈輕微高信號,表現為輕中度延遲強化為主。MRI動態增強和DWI掃描對肝臟小血管瘤有很大的診斷價值,可作為肝臟小血管瘤臨床診治的重要參考依據。本研究仍存在一定的局限性,如為單中心研究,存在數據偏倚的可能。后期仍需對HH病灶與惡性腫瘤病灶的MRI表現特征進行比較分析研究,以期早期作出鑒別診斷。