基于主動健康模式的非藥物干預可視化針刀結合運動康復治療肩袖損傷的臨床療效觀察

王 程, 李石良, 呂亞南, 吳海波, 謝彥彤, 鄧享強, 練湛雄, 梁淑芬, 李文華

主動健康強調充分發揮人主觀能動性,以改善健康行為為主,綜合利用各種醫學手段對人體行為進行可控的主動干預,促使人體產生自組織適應性變化,從而達到機能提高、消除疾病、維持人體處在健康狀態的實踐活動和知識體系[1]。2015年,科技部聯合多部門聯合印發的《數字醫療產業發展“十三五”規劃》首次提出“主動健康”概念,主要是通過體育運動、健康教育來預防疾病和提高健康水平[2]。非藥物干預療法是一種通過行為、生活方式或其他非藥物手段來改善健康狀況的方法。在臨床上,非藥物干預在幫助個體維持健康、預防疾病等方面發揮積極作用[3]。在主動健康和非藥物干預理念的指導下,普及肩關節病知識,預防改善危險因素,促使肩關節的疾病管理以疾病診治為主轉變為注重主動、全程、整體調控的健康維系模式,實現早期運動康復早獲益、長期運動康復長期獲益。肩袖又稱旋轉袖,由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌及其肌腱組成,對維持肩關節的穩定及活動起著重要作用[4-5]。肩袖損傷是臨床上常見的一種退行性疾病,其中岡上肌腱損傷最為常見。臨床發病以中老年人為主,其發病率占肩關節疾病的17%～41%。Lewis[6]通過超聲波檢查發現,40歲以后肩袖損傷發生率顯著增加。隨著臨床MRI檢查的普及,肩袖損傷的診斷率越來越高。肩袖損傷可導致患者肩部明顯疼痛,其中肩部外側疼痛最明顯,且夜間容易加重,伴有手臂提舉重物困難,上肢關節功能活動明顯受限,嚴重影響日常工作和生活質量。目前,肩袖損傷的保守治療(如物理治療、針灸、康復按摩等)可以部分緩解癥狀,但單一保守治療周期長、見效慢,且對于依從性差的患者效果不明顯,遠期效果也不理想[7]。肩袖損傷的手術治療包括切口修復和關節鏡下修復重建,適用于較大的肩袖撕裂和保守治療失敗者。但手術治療風險高,恢復期長,不適合輕中度肩袖損傷患者,且容易復發[8]。超聲引導下針刀松解術是近年來流行的肩袖損傷治療方法,在疾病診斷和治療中發揮著作用。肌骨超聲具有高分辨率清晰成像和實時動態可視化的優點,在超聲引導下,針刀不僅可以動態觀察針的進針方向和松解程度,而且可以有效避開神經、血管等組織?？梢暬曇龑c針刀治療相結合有利于提高肩袖相關肌肉針刀靶點治療的準確性、有效性和安全性。超聲引導下精準松解岡上肌,不僅降低了操作難度,還有可能將治療效果提升到更高水平。本研究基于主動健康模式下配合肩關節運動康復,觀察針刀和推拿手法治療肩袖損傷患者的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2022年7月至2023年7月就診于廣西壯族自治區人民醫院推拿科和頸肩腰腿痛門診的60例肩袖損傷患者。采用隨機數字表法將其分成觀察組和對照組,每組30例。研究進行期間觀察組和對照組無剔除、脫落病例,兩組患者均能按照肩關節運動康復治療計劃積極完成運動康復鍛煉項目。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經廣西壯族自治區人民醫院醫學倫理委員會審核批準(倫理編號:KY-GZSY-2022-53號),研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)滿足《肩袖損傷的處理臨床實踐指南(2019年)解讀》[9]中肩袖損傷的判定標準;(2)臨床癥狀明顯,如出現疼痛、肩關節活動受限等癥狀;(3)入組前未經相關治療;(4)單側肩痛;(5)受檢者可耐受超聲檢查。排除標準:(1)肩部存在破潰、感染;(2)肩袖撕裂修補或肩關節置換手術史;(3)肩關節脫位;(4)鈣化性肌腱炎;(5)粘連性肩關節炎。剔除、脫落標準:(1)治療過程中出現嚴重的不良反應,不適合繼續接受此法治療;(2)未能完成所需療程,自行中斷治療而退出試驗或失聯。

1.3治療方法 (1)觀察組采用肌骨超聲引導下針刀松解岡上肌治療。見圖1?；颊吒鶕陨韺嶋H情況選擇端坐、仰臥或側臥位,以保證患關節位于上側。根據患者描述和影像學檢查結果確定進針點,并進行標記。用碘伏對患處皮膚消毒3次,然后注射1%利多卡因進行局部麻醉。第一針:保持針體垂直于皮膚,在超聲引導下將針刺入喙突定點外骨面1/3處,在此松解。第二針:保持針體垂直于皮膚,進針松解肱骨小結節骨面。第三針:應垂直于皮膚放置并插入肱骨大結節頂部骨面。此時應作縱橫切口,切口線參考岡上肌纖維方向。緩慢松解患者肱骨大結節頂部的岡上肌止點;將超聲探頭旋轉90°,保證探頭長軸與頸椎體長軸垂直,針刀刃口與肌纖維方向平行。在平面內進針,針刀會在岡上肌的起點和終點處輕微切割周圍的肌束。實時調整針刀,避開神經、血管,隨即出針,按壓針孔止血。治療每3 d 1次,持續2周。(2)對照組采用常規推拿手法治療。將患者置于俯臥位,對肩關節岡上肌及附近的疼痛部位進行5 min的放松手法,根據患者耐受度彈撥岡上肌并對其進行拿揉,對天宗、曲池、陽陵泉等穴位施壓30 s后,可疏通經絡,有效緩解疼痛。運動關節手法:對患者肩關節進行拉伸、搖動手法,握住患者的手腕,緩慢地進行肩關節的內旋和外旋。并用左右手依次按壓患者肩胛骨、肩部,逐漸用力將屈肘患肢向上方抬起,以患者忍耐為宜。治療每3 d 1次,持續2周。

圖1 超聲引導下針刀松解岡上肌示意圖

1.4肩關節運動康復 觀察組和對照組均配合運動康復治療。分兩個階段,第一階段:患者肩關節疼痛緩解后,進行被動肩關節運動訓練、鐘擺訓練、擴胸訓練等。第二階段:根據患者康復情況,指導患者進行肩關節康復訓練?；颊哌M行肩關節外旋、前屈等動作。指導患者面向墻壁,用患病一側手指沿墻壁向上爬,直至感到疼痛為止。然后,慢慢放下手指,重復上述操作多次。如果恢復良好,可以適當進行游泳、打乒乓球等運動,促進患者肩關節功能的進一步恢復。治療每3 d 1次,持續2周。

1.5觀察指標 (1)岡上肌彈性模量值:治療前及療程結束后即刻進行超聲彈性成像檢查,由同一名經驗豐富的超聲科醫師測量3次,取平均值。岡上肌彈性模量值是反映肌肉彈性與硬度的基本參數,彈性模量值與硬度呈正比,彈性模量值越大,說明組織彈性越差,反之,組織彈性越好[10]。(2)疼痛程度評估:分別于治療前及治療2周后評價患者的疼痛程度。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分評價患者的疼痛程度。0分:無痛;1～3分:輕微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有較強烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲和睡眠[11]。(3)肩關節功能評估:分別于治療前及治療2周后評估患者的肩關節功能。采用Constant-Murley肩關節評分量表(Constant-Murley Scale,CMS)評分進行肩關節功能評定,主觀和客觀成分比例為35∶65,其中疼痛15分,日常生活活動能力20分,肩關節活動范圍40分,力量測試25分。分數≥90分為優,80～89分為良,70～79分為可,<70分為差[12]。

2 結果

2.1兩組治療前后VAS評分比較 治療前,兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組的VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較分]

2.2兩組治療前后CMS評分比較 治療前,兩組CMS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組CMS評分均較治療前顯著升高(P<0.05),且觀察組CMS評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后CMS評分比較分]

2.3兩組治療前后岡上肌彈性模量值比較 治療前,兩組岡上肌彈性模量值比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組岡上肌彈性模量值均較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組岡上肌彈性模量值低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。觀察組典型病例可視化針刀結合運動康復治療前后岡上肌彈性模量值變化見圖2。

?治療前岡上肌腱彈性模量值;?治療后岡上肌腱彈性模量值

表4 兩組治療前后岡上肌彈性模量值比較

3 討論

3.1肩袖損傷屬于中醫痹證范疇。常因肝腎虧虛,筋骨勞損,風寒侵入肩部經絡,肩部周圍氣血運行不暢,經絡不通所致。治療以活血化瘀、祛風散寒、通經活絡、行經止痛為主。隨著可視化技術的不斷發展和普及,超聲引導技術在臨床疼痛治療中的應用越來越廣泛,特別是在肩關節疾病的治療方面。

3.2超聲彈性成像是一種可以觀察和量化組織彈性的新技術,可用于評估正常肌肉和肌肉相關病變。當人體組織器官發生病變時,其彈性也會發生變化,彈性成像可以顯示這種變化[13-14]。本研究通過可視化針刀精準治療,利用超聲彈性成像技術測量岡上肌治療前后彈性模量值,為治療前后病情變化及預后評估提供了可靠的客觀數據。

3.3肩袖損傷中,岡上肌損傷率相對較高,因此肩袖損傷的治療以岡上肌為主,臨床療效較好?？梢暬樀犊梢悦鞔_肩袖損傷岡上肌的病灶位置和性質,在治療過程中可以動態監測針刀與肩袖解剖部位組織的關系,松解岡上肌粘連,避免了傳統針刀所存在的治療位置不準確、剝離過度或松解不足等問題,也避免了對周圍組織造成不必要的損傷,可以增加操作的安全性和療效。針刀治療肩袖損傷的原理是使用針刀對岡上肌起止點進行松解,通過切斷少量過度緊張的肌腱纖維來松解肌腱與骨組織的異常粘連。還可以通過切割無菌炎癥的軟組織,切開筋膜,減輕肩袖局部過度的內應力,恢復正常的張力平衡狀態,促進血液循環,改善局部微循環,從而減輕肩袖損傷造成的疼痛并改善肩關節功能。

3.4推拿手法能夠理筋止痛以及舒筋通絡,并改善血供情況,通過按、揉、點等手法治療后,可幫助放松局部肌肉,有利于血液循環,從而促進肩關節功能康復[15]。結合運動關節手法能夠調整盂肱關節、肩肱節律等,從而確保肩胛周圍肌肉平衡,增加肩關節穩定性。

3.5主動健康是整體醫學觀和中醫“治未病”理念的現代文化傳承和弘揚。中醫“治未病”核心體現在以預防為主,重在“未病先防、既病防變、瘥后防復”,是強調養生、早期干預、將病情控制在功能狀態的科學理念。運動康復也是主動健康的一種促進健康模式的表現,運動康復治療以生物力學和組織學為基礎,指導患者進行肩關節活動,促進肩部肌肉松弛和血液循環,從而加速肩關節功能的恢復,減輕肩部疼痛,安全可靠。然而,治療過程通常很緩慢[16-17]。研究表明,通過指導患者進行擺鐘運動、牽引運動、肩關節屈曲、外旋等康復運動,可以促進肩部神經功能的自我恢復,降低交感神經緊張,促進血液循環,緩解肩部疼痛,改善肩關節功能。有效的運動康復訓練還可以增強患者肩部肌肉的力量,提高肩關節的穩定性,從而改善患者的肩關節功能,避免肩袖損傷的再次發生[18-20]。

3.6在本研究中,兩組患者治療前VAS評分、CMS評分、岡上肌彈性模量值比較差異均無統計學意義(P>0.05)。在治療2周后,兩組患者VAS評分、岡上肌彈性模量值低于治療前,CMS評分高于治療前。但觀察組VAS評分、岡上肌彈性模量值低于對照組,CMS評分高于對照組(P<0.05)。提示兩種治療方法配合肩關節運動康復治療均能有效緩解患者疼痛癥狀,促進肩關節功能的康復,但可視化針刀治療肩袖損傷的效果優于推拿療法。

綜上所述,基于主動健康模式的非藥物干預可視化針刀結合運動康復是治療肩袖損傷的一種有效方法。本研究樣本量少,隨訪時間短,其治療肩袖損傷的作用機制有待進一步研究。