中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎的療效及對炎癥水平、免疫功能的影響

鐘勝華

江西省都昌縣中醫院兒科,九江市 332600

支原體肺炎是一種常見的呼吸道感染疾病,該疾病常見于嬰幼兒和學齡前兒童。支原體肺炎患兒的肺內炎癥程度輕重不一,嚴重時可累及循環、血液等多個肺外系統,引起肺外病變,影響小兒正常的生長發育和身心健康[1-2]。目前,支原體肺炎的治療主要采用抗生素,由于存在藥物抗性、藥物副作用等問題,其療效不盡如人意。中藥穴位貼敷和布地奈德作為兩種治療手段,都在小兒支原體肺炎的臨床實踐中顯示出一定的療效。中藥穴位貼敷通過刺激特定穴位,調節機體的氣血運行,可改善支原體肺炎患兒的咳嗽、發熱癥狀,促進康復[3]。布地奈德是一種常用的吸入型糖皮質激素,具有抗炎作用,可減輕支原體肺炎患兒的炎癥反應,改善肺功能[4]。然而,目前對于中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎的研究還相對較少。因此,本研究旨在探討中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎的療效,并評估其對炎癥水平、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[5]:伴有如咳嗽、咳痰、發熱、呼吸困難等,病程初期未發現其他病原感染證據,肺部聽診可聽到濕性啰音,有肺部病變的X射線或影像學表現等,青霉素、頭孢類及磺胺類等抗菌藥物治療無效,支原體特異性免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig) M抗體陽性(急性期滴度≥ 1 ∶160)。中醫診斷標準參照《兒童肺炎支原體肺炎中西醫結合診治專家共識》[6]和《中醫病證診斷療效標準》[7]。(1)濕熱閉肺證:發熱,咳嗽喘促,咯痰不爽,納差便稀,或大便黏膩,舌苔黃膩,脈滑數;(2)痰熱壅肺證:高熱不退,咳嗽,痰黃黏稠,痰涎壅盛,氣急鼻煽,面赤口渴,口周發紺,舌質紅,苔黃膩,脈滑數;(3)風熱閉肺證:咳嗽,痰黃而稠,鼻塞,流濁涕,發熱惡風,咽紅而腫,舌尖紅,苔薄白或微黃,脈浮數。

1.2 一般資料 選取2020年12月至2022年12月于我院接受治療的124例支原體肺炎患兒作為研究對象。納入標準:(1)年齡范圍1～12歲,且病程<14 d;(2)符合西醫和/或中醫診斷支原體肺炎的標準;(3)獲得患兒及其家長的知情同意;(4)無慢性肺疾病、反復呼吸道感染病史。排除標準:(1)同時使用其他中藥治療者;(2)并發其他呼吸道疾病如肺結核、肺膿腫等;(3)近2個月內有免疫增強劑、糖皮質激素藥物治療史;(4)對本研究藥物過敏或存在禁忌證;(5)有心、肝、腎或造血系統嚴重基礎疾病者。按隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組,每組62例。兩組患兒的一般資料差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究已經我院醫學倫理委員會審核并批準。

表1 兩組患兒一般資料的比較 [n(%),x±s]

1.3 研究方法 予所有患兒清淡飲食,保證病房環境干燥和通風情況,予霧化、拍背等呼吸道管理,以及祛痰、退熱、止咳、平喘等基本治療。對照組行吸入用布地奈德混懸液(深圳太太藥業有限公司,國藥準字H20203343,規格:2 mL ∶0.5 mg*10支)霧化吸入治療,0.5～1 mg/次,15 min/次,3次/d。觀察組在對照組的基礎上行中藥穴位貼敷治療。(1)濕熱閉肺證:予以清熱利濕、開肺定喘,組方:石膏1 g,厚樸、薏苡仁、白蔻仁、杏仁、麻黃各0.5 g;(2)痰熱壅肺證:予以清熱滌痰、開肺定喘,組方:石膏1 g,葶藶子、地龍、杏仁、麻黃各0.5 g;(3)風熱閉肺證:予以清肺開閉,組方:石膏1 g,桔梗、連翹、金銀花、薄荷、黃芩、杏仁、麻黃各0.5 g。貼敷膏方制備方法:由我院制劑室將中藥打粉,與鮮姜汁混合,制成泥膏,用特制模板做成1 cm×1 cm大小的藥膏。操作方法:辨證選擇對應膏方,貼敷于患兒的天突、雙側中府、雙側定喘、雙側肺俞,3 h/次,1次/d;觀察局部皮膚情況,如出現過敏等現象,立即停止貼敷,必要時調整穴位。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效[8]痊愈:影像學檢查顯示肺部陰影消失,咳嗽、發熱、呼吸苦難等癥狀消失;有效:影像學檢查顯示肺部陰影縮小,臨床癥狀明顯改善;無效:影像學檢查和臨床癥狀均無改善。治療總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.2 炎癥指標 分別于治療前、治療2周后清晨,抽取患兒空腹外周靜脈血9 mL,分置3管,其中一管血液標本放置于室溫保存20 min,剩余兩管血液標本放置于-20 ℃冰箱保存。室溫保存的血液標本中加入100 μL乙二胺四乙酸(碧云天生物技術公司,批號:20201120和20211209)、200 μL紅細胞裂解液(碧云天生物技術公司,批號:20200911、20210827和20220620);離心機低速離心(r=8 cm,轉速3 000 r/min,10 min)后取上層清液;應用TRIzol總RNA抽提試劑盒(賽默飛世爾科技公司)提取總RNA,應用瓊脂糖凝膠電泳(電泳電壓150 V、電流100 mA、時間30 min)驗證其完整性;應用SuperScript IV逆轉錄試劑盒(賽默飛世爾科技公司,批號:20201008和20211123)合成cDNA,加入0.6 μL腫瘤壞死因子受體相關因子-6(tumor necrosis factor receptor-associated factor-6,TRAF6)、核因子κB(nuclear factor kappa-B,NF-κB)引物混勻;應用實時熒光定量聚合酶鏈反應儀(美國伯樂公司)擴增(擴增條件為95℃應預變性2 min;95 ℃變性40 s,60 ℃退火30 s,72 ℃延伸 30 s,共40個循環)。應用引物設計軟件Oligo,以β-actin為內參,用2-ΔΔCt法計算TRAF6 mRNA和NF-κB相對表達量。引物序列[生工生物工程(上海)股份有限公司]見表2。

表2 引物序列

1.4.3 細胞免疫功能和體液免疫功能 -20 ℃冰箱保存血液標本采用離心機低速離心(r=8 cm,轉速3 500 r/min,15 min)后取上層清液。一管采用AQT90 FLEX免疫分析儀[雷度米特醫療設備(上海)有限公司]測定患兒血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平;另一管采用酶聯免疫吸附試驗測定血清白細胞介素(interleukin,IL)-4、干擾素(interferon,IFN)-γ、IgA、IgG、IgM水平。

1.4.4 治療期間不良反應 藥物相關胃腸道反應、皮膚反應等。

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS 20.0軟件分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間均數的比較采用t檢驗和t′檢驗,組內治療前后的比較采用配對t檢驗。計數資料以例數和百分數表示,組間的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效的比較 觀察組治療總有效率高于對照組(96.77%比83.87%),差異具有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組臨床療效的比較 [n(%)]

2.2 兩組炎癥指標的比較 治療前,兩組TRAF6、NF-κB mRNA相對表達量比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組TRAF6、NF-κB mRNA均下降,且觀察組均低于對照組(均P<0.05),詳見表4。

表4 兩組炎癥指標的比較 (x±s)

2.3 兩組細胞免疫功能的比較 治療前,兩組血清CD3+、CD4+、CD8+、IFN-γ、IL-4水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組血清CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4均明顯升高,且觀察組均高于對照組;兩組血清CD8+、IFN-γ、IL-4水平均降低,且觀察組均低于對照組(均P<0.05),詳見表5。

表5 兩組細胞免疫功能的比較 (x±s)

2.4 兩組體液免疫功能的比較 治療前,兩組血清IgA、IgG、IgM水平比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。治療2周后,兩組血清IgA、IgG、IgM水平均升高,且觀察組均高于對照組(均P<0.05),詳見表6。

表6 兩組體液免疫功能的比較 (x±s,mg/L)

2.5 兩組治療期間不良反應的比較 治療期間,觀察組發生藥物相關胃腸道反應、皮膚反應的例數分別為4例、3例,對照組分別為2例、2例,兩組不良反應總發生率差異無統計學意義(χ2=0.898,P=0.343)。

3 討 論

中醫認為支原體肺炎的病因包括外因和內因,其中外因責之于外邪侵襲體內,其經過繁殖和傳播,可導致呼吸道感染,進而引發支原體肺炎;內因責之于小兒肺臟嬌嫩、衛外不固。肺經遭受外邪侵襲或體內濕熱郁結,均可導致肺經氣機不暢、肺陽受損,常累及脾,重者可內竄心肝[9]。支原體肺炎初期多為外邪由皮毛或口鼻而入,侵犯于肺,加之患兒多伴有情緒不暢、飲食不節等,易造成肺氣郁閉,發為風熱閉肺證;極期外邪入里化熱,煉液成痰,或有宿痰,復感風熱而出現痰與熱結,以致壅阻肺絡,發為痰熱壅肺證;外感濕熱之邪或內濕與外濕相結合阻于肺絡,發為濕熱閉肺證[10-11]。因此,對于小兒支原體肺炎,應按照各病證特點進行針對性治療,能有效解決疾病產生的根本原因,進而緩解發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽等主證。

穴位貼敷療法是一種傳統中醫療法,通過在特定的穴位貼上藥物或使用熱敷等方式來治療疾病,在《五十二病方》中即有涉,其理論基礎是中醫學的經絡學說和氣血理論[12]。根據中醫理論,人體經絡系統是通過一系列穴位連接起來的,而小兒皮膚嬌嫩,藥物貼敷于體表,能更好地透過皮膚直達病所,直接進入血液循環,同時藥物經調配后外敷于體表特定穴位或局部,其藥物濃度持久平緩,可避免肝臟首過效應,副作用低[13]。

本研究結果顯示,觀察組的治療總有效率明顯高于對照組。這提示中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎具有良好的效果。其原因可能為:(1)本研究以麻杏石甘湯為基礎方,其中石膏具有清熱解毒、消炎退熱之效,而麻黃宣肺平喘,杏仁降氣止咳,二藥一宣一降,調暢肺氣,使氣機調達;(2)針對支原體肺炎初期和極期患兒,通過辨病辨證進行治療,其中濕熱閉肺證,加用白蔻仁、薏苡仁清熱利濕,厚樸降氣平喘;痰熱壅肺證,加用地龍止咳平喘,并取其走竄之性,引藥入經,葶藶子瀉肺平喘;風熱閉肺證,加金銀花、連翹、薄荷疏散風熱、清熱解毒,桔梗、黃芩清熱宣肺;加之天突、中府、定喘、肺俞為治咳嗽之要穴,藥物與此幾處特定穴位相結合,可激發經絡之氣,諸藥結合穴位可調理肺部氣血,宣通肺氣,使肺部氣血通暢,提高整體治療效果[14]。

越來越多的研究者關注支原體肺炎的發病機制與炎癥因子和免疫相關因子之間的關系。大量研究證實[15-16],免疫炎癥損傷是支原體肺炎發病的主要機制之一。TRAF6是腫瘤壞死因子家族的重要成員之一,但不同于其他腫瘤壞死因子家族成員,其在應激反應、先天性免疫和獲得性免疫、炎癥反應、細胞凋亡等方面均扮演著關鍵性角色,同時TRAF6還能夠介導Toll樣受體家族信號傳導,加重肺部炎癥的損傷[17]。NF-κB是應激和炎癥反應的調節中樞,激活后可介導中性粒細胞募集和趨化因子的生成,并轉移至細胞核內與目的基因結合,使腫瘤壞死因子-α、IFN-γ等炎性因子的分泌增加,加劇肺組織損傷[18]。本研究結果顯示,治療2周后,兩組TRAF6、NF-κB mRNA相對表達量均降低,且觀察組均低于對照組。這表明中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎可阻滯TRAF6、NF-κB介導的炎癥反應。

此外,Th1/Th2免疫應答在支原體肺炎中發揮重要作用[19]。IL-4是主要由 Th2細胞、肥大細胞產生的細胞因子,可介導體液免疫,但IL-4過度表達常導致炎癥持續存在,甚至出現不可逆的肺組織損傷[19-20]。IFN-γ主要由Th1細胞產生,可以活化單核細胞和巨噬細胞,一方面可輔助T淋巴細胞分化,從而增強細胞免疫功能;另一方面又可造成呼吸道內皮細胞黏附因子過度表達,引起炎性細胞增殖、趨化及釋放大量炎性介質,加重氣道損傷[19,21]。本研究結果顯示,治療2周后,兩組血清CD3+、CD4+水平和CD4+/CD8+、IFN-γ/IL-4均明顯升高,且觀察組均高于對照組;兩組血清CD8+、IFN-γ、IL-4水平均明顯降低,且觀察組均低于對照組。這提示中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療小兒支原體肺炎可調節Th1/Th2平衡,避免Th2的過度激活,改善患兒的細胞免疫功能和體液免疫功能。其原因可能為:貼敷方中石膏、甘草、麻黃、杏仁等有效成分均可起到改善機體免疫功能的效果,再加之與天突、中府、定喘、肺俞等幾處特定穴位相結合,進一步刺激并增強T淋巴細胞介導的細胞免疫應答,同時亦能夠增強成熟T淋巴細胞對抗原刺激的反應,繼而有效地調節體液免疫反應[22]。

綜上所述,中藥穴位貼敷聯合布地奈德治療能夠抑制支原體肺炎患兒的炎癥反應持續活化,調節細胞免疫功能和體液免疫功能,有效地改善臨床癥狀,提高臨床療效。