構建基于德爾菲法的醫療器械生產企業風險評價指標的可行性研究

葛濤，李春麗，鐘國豪

1.江西省藥品檢查員中心，江西 南昌 330029；2.南昌市市場監督管理執法稽查局，江西 南昌 330000

醫療器械行業是一個多學科交叉的領域，涉及醫藥學、物理學、化學、計算機科學等專業知識，無論對從業者還是監管者都有較高的要求。我國當前醫療器械行業面臨諸多問題，存在較大安全風險，給監管工作帶來較大的挑戰。醫療器械產品根據其風險程度由低到高分為一、二、三類，但醫療器械生產企業尚未實現分級分類管理。近年來，江西的醫療器械產業得到了長足發展，醫療器械生產企業逐年增加，但存在企業小而散、質量參差不齊的問題。如何更有效地利用有限的監管資源，助推江西醫療器械行業高質量發展，值得思考。德爾菲法利用專家咨詢會收集專家對指標的評分和意見，通過相關統計學的手段將主觀指標客觀化，實現對研究對象的多維度分析［1］，能夠為醫療器械生產企業風險評價指標構建研究提供科學研究方法。本文旨在論述構建基于德爾菲法的醫療器械生產企業風險評價指標的可行性，為下一步開展指標構建研究奠定基礎。

1 當前監管背景和產業現狀

根據習近平總書記“四個最嚴”的要求，必須加大監管力度，以防范醫療器械系統風險、保障人民群眾用械安全。然而，當前醫療器械監管的一個主要矛盾是監管力量難以滿足監管任務的需求。我國醫療器械行業發展迅速，據國家藥品監督管理局信息中心《藥品監管大數據報告2022》的不完全統計，2021 年底，全國共有醫療器械生產企業近三萬家，其中持有一類醫療器械生產備案證15 000 多個，二類醫療器械生產許可證13 000 多個，三類醫療器械生產許可證2 000 多個。江西省醫療器械生產企業數量也達到500 多家，但專職藥品（含藥品、醫療器械、化妝品）檢查員只有一百多人，醫療器械檢查員只有三十人左右。我國藥品檢查員的職業化專業化尚處于起步階段，專職藥品檢查員數量不多，還難以實現對生產企業進行高頻次、全覆蓋的檢查。同時，對于管理規范、信譽良好的低風險企業，頻繁開展現場檢查是一種行政資源的浪費和企業負擔的增加。因此，探索醫療器械生產企業的分級分類管理，從而提高醫療器械生產企業檢查效率、合理分配監管資源很有必要。

藥品監管部門對于醫療器械生產企業的分級分類監管尚處于初期摸索階段，國家藥品監督管理局綜合司2022 年9 月印發了《關于加強醫療器械生產經營分級監管工作的指導意見》，但此文件更多的是明確了醫療器械分級監管的原則與精神，并沒有對具體分級辦法作出規定，也沒有給出醫療器械分級的評價指標，所以還停留在理論研究階段。相比之下，化妝品和藥品的監管則走在了前面。江西省藥品監督管理局2023 年2 月印發了《關于進一步推進化妝品生產企業信用風險分類管理做好2023 年化妝品生產監管工作的通知》，將全省45 家化妝品生產企業分為了A、B、C、D 四個信用風險等級，并規定了各等級企業的監管力度與方式，同時還制定了《江西省化妝品生產企業信用風險分類指標項評分表》，擬定了風險評價的一、二級指標和相應的分值，為評價企業監管風險提供了依據。另外，江西省藥品監督管理局于2023 年4 月印發了《藥品安全信用風險分類管理辦法（試行）》，將企業按照信用風險狀況由低到高分為A、B、C、D 四類，但只對違法違規行為規定了扣分標準，還有待進一步結合監管實際建立更具體、更全面的風險評價指標。

2 國內外研究情況

國內針對生產企業風險評價的研究，較多集中在生產安全、信用分級和不良反應監測上。例如孫中元［2］運用德爾菲法和層次分析法來研究生產企業生產安全風險分級的評價指標，從企業人員素質狀況、生產設備設施狀況、生產作業場所環境狀況、企業生產安全管理狀況、物料產品風險狀況、消防安全管理狀況、危險源評估與整改、應急計劃與措施8 個維度對生產企業總體安全生產狀況進行分析評價。唐蓉蓉［3］對藥品安全風險管理的概念、意義、現狀和存在的問題進行了闡述，同時介紹了寧波市關于藥品安全風險管理的相關做法。寧波市對藥品生產、經營企業實行信用等級評定，根據不同類型企業的特點設置評分標準：藥品生產企業主要從日常檢查、不良記錄、自律情況等幾方面進行考量；藥品經營企業主要從日常檢查、進銷存系統數據上報率、藥師到崗情況等幾方面進行考量。董鐸、孫利華［4］采用德爾菲法對藥品生產企業不良反應報告和監測指南性文件的關鍵性操作內容進行了研究。張素敏等［5］采用德爾菲法，針對我國醫療器械不良事件監測體系建設中涉及的一些關鍵問題（諸如不良事件報送的方式、時限、程序等）聽取專家意見，在統計分析專家意見的基礎上，為進一步完善我國醫療器械不良事件監測和管理體系提出了建議。

近年來部分國外藥品監管機構實施了分類分級監管政策［6］，取得了較好的成效，值得借鑒。國際藥品檢查計劃合作組織推薦運用內在風險和監管風險計算整體風險，內在風險根據生產場地相關的設施、生產工藝和產品復雜度等固有風險，分為高、中高、中低、低4 個等級，監管風險基于最新一次檢查結果，根據缺陷的分類和數量由高至低分為A1、A2、A3 和不合格4 個等級，將這兩類風險使用簡單的矩陣進行組合后生成最終風險等級。美國食品藥品監督管理局（FDA）［7］通過7 類風險因子評估結果對生產企業進行檢查優先排序，風險因子包括場地類型、距上次監督檢查的時間、FDA 檢查合規歷史、國外監管機構檢查歷史、受眾群體、危害信號、固有的產品風險。英國藥品和健康產品局［8］研究構建了基于風險的GCP 檢查模式，將風險等級分為高、中、低3 等，并把風險等級作為制定檢查計劃的重要依據，從而高效利用監管資源。巴西國家衛生監督局［9］從三個方面來分析企業的相關風險：一是企業的復雜性，比如是否包含無菌產品、產品類型的多少、是否共線生產等；二是檢查檔案，主要依據以往檢查報告；三是上市后的分析等，包括不良事件情況、FDA 和歐盟警告信等。

可以看出，國內在醫療器械產品質量安全分級監管方面的研究較少，國外雖然開展并運用了相關研究，但也尚未構建醫療器械生產企業風險評價指標框架，在監管中的應用程度有限，并且國外的情況與國內存在差異，并不能完全借鑒國外的研究成果。

3 監管水平和發展趨勢

本文所研究內容是監管部門對生產企業風險管理的一種方式，國內對于風險管理的研究更多集中在宏觀層面。呂大雷［10］運用文獻研究法、問卷調研、實地研究法、比較研究法和案例研究法從醫療器械的政府監管部門和生產企業兩個利益相關方研究風險管理在醫療器械領域的應用，發現大型企業的工作人員的風險管理意識和水平強于中小型企業，企業員工的素質與生產范圍對風險管理標準認知程度有顯著性影響。沈沁［11］采用文獻資料循證分析對我國醫療器械風險管理法規現狀與發展方向進行了研究，發現我國醫療器械上市后風險管理法規總體比較薄弱，存在九個方面的問題。王朋［12］將“3+X”風險管理模式運用于生產企業風險管理體系，“3+X”風險管理模式即通過風險識別、風險分析、風險控制，確保所有剩余風險都被降低到可接受的水平。謝瓊［13］建議將風險分析內容引入安全技術標準中，并期望監管部門加強對醫療器械風險管理的監控，并出臺相關執行細則。任文霞等［14］主張通過確定生產企業不良事件信用等級，來對生產企業進行分級監管。未來對于醫療器械生產企業的風險管理將更側重于具體操作層面，通過細化相應措施將風險管理的理念落地落實?；诘聽柗品ǖ尼t療器械生產企業風險評價指標可從多維度評價生產企業風險，為醫療器械生產企業的分級分類管理提供有力參考，從而實現監管資源的高效利用，助推醫療器械行業高質量發展。

4 指標框架的初步擬定

經過前期文獻研究和現場實地調研，提煉出了若干醫藥類生產企業的監管風險因素，結合醫療器械行業的自身特點，初步擬定了一個醫療器械生產企業風險評價指標框架，詳見表1。該指標框架是運用德爾菲法開展醫療器械生產企業風險評價指標構建研究的基礎，下一步則是對該指標框架進行指標篩選與修正、指標權重計算、信度與效度檢驗等，最終構建出一套科學合理的醫療器械生產企業風險評價指標。

5 德爾菲法技術方法

5.1 指標篩選與修正

德爾菲法通過開展兩輪以上的專家咨詢，用李克特量表［15］收集專家對指標的評分，然后用界值法對指標進行篩選與修正。李克特量表用不同分值表示指標的重要性，分值越高代表指標越重要，由專家判斷指標的重要性并對指標進行評分。界值法需要分別計算出專家對各指標的評分均值（Mj，分）、標準差（δj）、變異系數（Vj）、滿分比（Kj，%），均值與滿分比的界值為總體均數-標準差，得分高于界值的達標，變異系數的界值為總體均數+標準差，得分低于界值的達標。同時，要對專家的積極程度和權威程度進行考察，積極程度用問卷回收率表示，權威程度通過計算專家權威系數（為判斷系數和熟悉程度系數的平均值），從而對調查問卷進行取舍，以保證調查結果的可靠性。

5.2 指標權重計算

指標權重的計算方法主要有層次分析法［16］和優序圖法［17-18］。層次分析法通過構造層次結構模型和對比判斷矩陣，再計算判斷矩陣權向量，以歸一化的權向量值作為指標的權重，最后進行矩陣一致性檢驗。優序圖法將各級指標分別進行重要性的兩兩比較，更重要的一方用“1”表示，更不重要的一方用“0”表示，若兩指標同等重要用“0.5”表示，然后計算出各指標的優序圖評分平均值，最后計算出各指標相應的占比（權重）。為了提高優序圖法評分的精度，可以對專家權威系數進行分別賦值（把權威系數為0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95 分別賦以1～6 的值），將各專家對指標的優序圖評分結果乘以相應的專家權威系數賦值，得到加權后的優序圖重要性分值。相對來說，優序圖法更加簡單，在指標構建研究中更加易于操作。

5.3 信度與效度檢驗

為驗證所構建評價指標框架的可靠性與有效性，需對初步構建的指標框架模型進行檢驗，主要包括信度檢驗和效度檢驗。根據相關文獻資料，信度檢驗主要采用克朗巴哈系數進行分析，標準為≥0.7。效度檢驗包括探索性因子分析和驗證性因子分析：探索性因子分析采用巴特利特球體檢驗的顯著性和KMO 值考察，標準是各指標的巴特利特球體度檢驗結果的差異有統計學意義（P＜0.05），且KMO 值均大于0.7；驗證性因子分析［19］則比較擬合指數（CFI）、擬合優度指數（GFI），標準為＞0.9。

5.4 技術路線

綜上所述，可以將構建基于德爾菲法的醫療器械生產企業風險評價指標歸納為指標篩選與修正、指標權重計算、信度與效度檢驗三大步驟，具體技術路線見圖1。

圖1 技術路線圖

6 討論

當前醫療器械產業發展迅速，但監管資源有限，造成監管壓力增大。通過有效評價手段實現對醫療器械生產企業風險程度的分級分類，從而提高醫療器械的監管效能，有利于更加有效地保障人民群眾的用械安全。目前國內外針對醫療器械生產企業風險評價指標的構建研究并不多，構建醫療器械生產企業風險評價指標具有一定的前沿性，并且可以將監管部門對生產企業的風險管理落實到可操作的微觀層面，對醫療器械的監管意義重大，具有較大的理論和現實意義。同時，德爾菲法借助專家的力量，通過專家咨詢會收集專家的評分與建議，再利用統計學的方法將主觀意見客觀化，為管理類研究提供了很好的研究手段和工具。比如在對指標進行歸類時，為避免個人主觀歸類導致的不合理，可以借助IBM SPSS Statistics 26 統計軟件的因子分析方法：所有初擬的指標事先不進行歸類，經專家第一輪重要性評分后，通過統計軟件進行因子分析，在成分矩陣中分析出潛在的因子分類（把對某成分影響性數值較大的指標歸為一類），這樣可以使指標歸類更加科學合理。

綜上，構建基于德爾菲法的醫療器械生產企業風險評價指標很有必要且方法可行。