內鏡黏膜下剝離術治療直腸黏膜病變術中發現肛瘺1 例并文獻復習

郭 婧 馮 珍 姚禮慶

1 臨床資料

患者，男性，20 歲，因“間斷性肛門下墜感伴疼痛持續6 個月”于2022年1月18 日在上海市徐匯區中心醫院消化內科就診?；颊? 個月前自覺肛門下墜感，偶有疼痛，于2021年8月26 日至當地醫院行腸鏡檢查，結果示回腸末端黏膜廣泛增生，回盲瓣呈唇樣，肛門上方距肛門3 cm 處見局灶黏膜增生隆起，表面充血，診斷為直腸局灶黏膜隆起，回腸末端黏膜增生不平；活體組織病理檢查結果示炎癥性肉芽組織增生?；颊咭蛏鲜霭Y狀間斷性反復出現，于2022年1月15 日至該院肛腸外科就診，左側臥位行肛門鏡檢查，結果示肛乳頭未見異常隆起，齒線上3、7、11 點位痔核呈包塊樣隆起，齒線附近見多枚肥大肛乳頭，肛管12 點位見縱行裂口，指診7 點位肛門內約4 cm 處可觸及韌性腫物，建議結合腸鏡檢查?；颊咚熘镣庠盒薪Y腸鏡檢查，結果示回腸末端可見廣泛黏膜增生隆起，大小不一，距肛門3 cm 處見黏膜隆起，質地韌，診斷為直腸黏膜隆起性病變，回腸末端黏膜隆起性病變。

患者至本院門診就診后，要求行直腸黏膜隆起性病變切除術，考慮到患者曾至專業的肛腸外科就診，但并未給予進一步的檢查及治療方案，遂收治入院?；颊呒韧鶡o慢性病史和傳染病史，6年前因急性闌尾炎行闌尾切除術。入院后查體示：神志清，精神好，雙側鞏膜無黃染，雙側瞼結膜無蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率為88 次/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹軟，全腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查結果示：血常規、尿常規、糞便常規、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查、心肌標志物等均未見異常。治療方案：根據外院的腸鏡結果、病理結果及肛腸外科就診結果，決定再次行結腸鏡檢查及治療。結腸鏡檢查結果示：距肛門3 cm 處的直腸可見一大小約2.0 cm×1.6 cm的不規則黏膜隆起，局部結節樣發紅，見圖1。超聲內鏡檢查結果示：黏膜下層及黏膜肌層可探及蜂窩狀低回聲病變，大小約1.3 cm×0.8 cm，低回聲區內可見不均質高回聲，使用超聲小探頭無法探及該病變全貌，見圖2。

圖1 2022年1月19 日結腸鏡檢查圖像 A 直腸內可見不規則黏膜隆起，局部結節樣發紅 B 旋轉內鏡后從不同角度觀察病灶

圖2 2022年1月19 日超聲內鏡檢查結果 A 黏膜下層及黏膜肌層有低回聲團塊，內部可探及不均質高回聲，后方聲影衰減 B 紅色結節隆起處的黏膜下層以低回聲為主 C 黏膜下層及黏膜肌層有蜂窩狀混合回聲 D 固有肌層未探及異?；芈?/p>

內鏡黏膜下剝離術（ESD）的操作步驟：將透明帽安裝于內鏡頭端，在直腸距肛門3 cm 處的隆起性病灶處予以黃金刀標記，黏膜下注射0.9%NaCl 溶液與亞甲藍的混合液后，用黃金刀沿標記處外緣切開后逐步剝離，病灶局部抬舉欠佳，牙線牽引輔助下予以分片切除病灶，創面局部見瘺口樣改變，并有少許黃白色膿性分泌物流出，使用熱止血鉗燒灼處理創面，手術順利。見圖3。

圖3 ESD 治療直腸黏膜病變 A 黃金刀沿病灶邊緣標記 B 肛側切開后牙線牽引 C 病灶局部抬舉欠佳，分片切除 D 術中發現黃白色膿性分泌物流出

ESD 術后病理檢查結果示：直腸黏膜慢性炎癥伴急性炎癥，糜爛，間質內見大量中性粒細胞聚集并含鐵血黃素沉著。ESD 術后請肛腸外科會診，專家建議行盆腔直腸增強MR 檢查，結果示ESD 術后患者直腸管壁稍增厚，較厚處約9 mm，用釓雙胺增強后黏膜面可見強化，直腸周圍脂肪間隙尚清；肛門右側壁見線樣異常信號影，范圍為31 mm×10 mm，T2W1 呈等信號，用釓雙胺增強后肛門右側壁可見明顯強化，周圍脂肪間隙清晰，未見明顯腫大淋巴結影。以上結果提示肛門右側壁線狀強化灶，考慮竇道形成可能性大，ESD 術后原直腸黏膜隆起處的直腸壁稍增厚。見圖4。遂轉入肛腸外科，確診為肛瘺，行肛門括約肌間瘺管結扎術?；颊咝g后恢復良好，肛門下墜感及疼痛癥狀均消失。

圖4 2022年1月24 日增強MR 檢查結果示肛門右側壁見線樣異常信號影，用釓雙胺增強后病灶明顯強化 A 橫斷面 B 冠狀面

2 討論

直腸隆起性病變常表現為直腸黏膜隆起及黏膜下隆起，而黏膜隆起常見于直腸息肉和直腸癌，以神經內分泌腫瘤多見。內鏡醫生常容易忽視直腸黏膜隆起，其是肛瘺反復愈合—破潰—愈合的表現。肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚的異常感染性瘺管，瘺管內壁為腺上皮組織或肉芽組織。80%～90%的肛瘺是指由于肛門的隱窩原發性或繼發性感染形成肛門直腸周圍間隙膿腫，膿腫破潰或切開引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶[1-3]。少數肛瘺患者無明顯肛門直腸周圍膿腫，應注意由特殊原因引起的肛瘺，如克羅恩病、特殊感染、創傷和惡性腫瘤等。

對于肛瘺癥狀不明顯，特別是復雜性肛瘺者，建議采用CT、超聲、增強MR 或瘺管造影等檢查，以明確瘺管走向及其與括約肌的關系，以及有無殘余膿腔等，這有利于指導手術方案的選擇。增強MR 檢查對于軟組織的分辨率較高，能較準確地顯示肛門內外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結構，在顯示殘余膿腔、瘺管及其與肛提肌、內外括約肌及肛門周圍組織的解剖關系等方面具有明顯優勢，其有助于選擇合理的手術方案[4-6]。但對于合并無痛性肛裂、膿腫、皮贅、多發性肛瘺和不斷進展的肛周病變患者，則建議行結腸鏡檢查，這有助于鑒別克羅恩病肛瘺[7-8]。

本例患者因肛門下墜感伴有疼痛而行電子結腸鏡檢查，結果示除直腸黏膜隆起外，結腸未見異常改變，活體組織病理檢查結果示炎癥性肉芽組織增生；患者曾去肛腸外科就診但未給予進一步的診治方案，因直腸黏膜病變導致患者心情焦慮，至本院要求行內鏡下切除治療，術前超聲內鏡檢查結果示黏膜肌層及黏膜下層有多處混合偏低回聲團塊，ESD 手術切除過程中發現黃白色膿性分泌物流出。結合ESD 術后肛腸外科會診及盆腔直腸增強MR 檢查結果，確診為肛瘺，遂行肛門括約肌間瘺管結扎術，術后恢復良好。

綜上所述，對于有肛門下墜感及不適的患者，需要行電子結腸鏡檢查以排除其他疾病，但當直腸黏膜隆起，尤其是隆起處顏色鮮紅，且病理結果示無腺瘤及上皮內瘤變，與內鏡下常見疾病的癥狀不符時，應建議患者再次至肛腸外科就診，必要時行超聲檢查、CT 瘺管成像及盆腔直腸增強MR 檢查，以明確診斷，從而免去不必要的內鏡手術。