廣東地區死后晚期間隔時間影響因素評價體系構建

馬成棟 高 振 蔣擁軍 廖信彪

（1.廣東省公安廳刑事技術中心/法醫病理學公安部重點實驗室，廣東 廣州 510000；2.廣州市公安局南沙分局，廣東 廣州 518000）

死后間隔時間（postmortem interval，PMI）推斷是公安機關法醫學實戰應用的關鍵問題之一，準確推斷PMI 可以從法醫學角度為案件提供偵查方向、縮小偵查范圍、鎖定或排除嫌疑人有無作案時間直至偵破案件等方面提供具有重要指導價值的信息。死后晚期尸體由于出現尸體高度腐敗的各種征象［1］（尸臭、尸綠、腐敗靜脈網、泡沫器官、巨人觀等）、霉尸、尸蠟、白骨化等，這些征象受到氣候、地理、環境、死因等多維度的影響，極大增加了PMI 的推斷難度。目前，部分研究通過嗜尸性昆蟲的發育指標、玻璃體液離子濃度變化、死后微生物群落演替等方法對PMI 推斷開展研究，但在公安機關法醫一線工作中，PMI 的判斷主要還是依賴于參與現場勘查法醫的經驗判斷，存在受周圍環境影響大、觀察與分析主觀性強、觀測指標難于量化、可重復性差等諸多弊端。

德爾菲法（Delphi）［2］是一種可控制的集體思想交流的過程，由許多不同的專家作為一個整體解答某個復雜問題，主要應用于環境、醫療保健、運輸等學科中，在醫學領域中應用在臨床醫學、護理學、公共衛生等以及建立評價醫療服務質量的指標體系等方面，在國內法醫學領域的應用相對較少。本文探索應用Delphi 法對死后晚期PMI 影響因素體系進行構建，以期為后續開展PMI 推斷相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 量表雛形構建

以法醫學實踐為基礎，查閱和檢索與PMI推斷相關的研究及文獻，結合專家訪談和調查，初步構建死后晚期PMI 影響因素評價量表雛形，共包含4 個Ⅰ級指標、11 個Ⅱ級指標和32 個Ⅲ級指標。Ⅰ級指標包括氣象地理因素、現場環境因素、尸體狀態因素、死亡相關因素。Ⅱ級指標包括氣象因素、地理因素、環境介質、空間封閉性、包裹物、基本情況、體型、疾病、死亡原因、死亡方式、尸體損毀。每個Ⅱ級指標包含若干Ⅲ級指標，包括氣溫、經緯度、是否封閉空間、死因等。

1.2 專家選擇

選擇廣東省內在法醫學PMI 推斷、法醫病理學、法醫現場學等領域有豐富經驗的法醫學專家，要求在公安機關、高等院校、司法鑒定機構等法醫專業崗位工作15 年以上、具有中級以上職稱或任職資格、愿意全程參與的專家開展咨詢。

1.3 指標篩選

本研究共開展兩輪專家咨詢，由專家對PMI 影響因素的影響程度進行評價，并對指標提出修改和增減意見。根據首輪專家評分和建議對指標體系進行調整后，開展第二輪專家咨詢，不斷對體系進行調優。各指標對PMI 的影響程度采用5 分法，1 ～5 分影響程度逐漸升高（1 分：幾乎無影響；2 分：影響程度較低；3 分：影響程度一般；4 分：影響程度較高；5 分：影響程度非常高）。根據影響程度評分計算變異系數（Coefficient of Variation，CV）。納入標準：評分均值≥3.00，且CV ≤0.30。剔除標準：評分＜3.00，或CV ＞0.30。修改、增加和刪除標準：1/3 以上的專家提出且1/2 以上的專家同意。最終版的評價體系采用百分權重法計算3 級指標的權重，Ⅰ級指標適用歸一化權重，Ⅱ、Ⅲ級指標計算組合權重。

1.4 可信度分析

專家積極系數通過問卷應答率來反映，專家積極系數（%）= 收回有效問卷數/發出全部問卷數 × 100%，體現專家對本研究的關注程度。專家權威程度通過專家對指標的判斷依據和熟悉程度綜合進行評價：判斷依據系數（Ca）根據理論分析（0.3）實踐經驗（0.5）同行了解（0.1）和直覺感覺（0.1）進行賦值；專家熟悉程度系數（Cs）分為6 個等級，由低到高分別為很不熟悉（0 ～0.2），較不熟悉（0.2 ～0.4），一般熟悉（0.4 ～0.6），熟悉（0.6 ～0.8），十分熟悉（0.8 ～1.0），非常熟悉（1.0）；專家權威程度（Cr）為Ca 與Cs 的算術平均值，Cr ≥0.70 表示專家權威程度較高。專家協調程度采用肯德爾（Kendall）協調系數（W）進行評價，W 值在0 ～1，越接近1 則表示協調一致性越高。

1.5 統計分析

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，對各指標評分經統計學描述（包括均數、標準差等）、計算變異系數、積極系數、權威系數和Kendall協調系數等。利用Friedman 檢驗對W 值進行檢驗，P ＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請7 名專家，主要在廣東省內的公安機關、高等院校、司法鑒定機構從事法醫學檢驗鑒定工作。其中男性6 名（85.71%），女性1 名（14.29%）；平均年齡（44.57±7.44）歲；博士1 人（14.29%），碩士2 人（28.57%），本科學歷4 人（57.14%）；正高級3 人（42.86%），副高級3 人（42.86%），中級1 人（14.28%）；平均從事法醫專業工作年限為（20.14±7.22）年。

2.2 指標體系構建

第一輪專家咨詢中Ⅰ級指標綜合評分在3.28 ～4.85，CV 在0.07 ～0.29，故Ⅰ級指標全部納入。按照綜合評分≤3.00 且CV ＞0.30的剔除標準，剔除Ⅱ級指標中尸體基本情況、疾病及死亡方式；剔除Ⅲ級指標中風速、降水量、海拔、性別和年齡、身高和體重、機械性損傷致死、高溫致死、電擊致死、自殺、他殺、意外。此外，采納專家意見，增加1 個Ⅱ級指標地理環境，修改和增加6 個Ⅲ級指標，分別是沼澤、冰雪、BMI、兒童或成人、損毀程度、損毀面積，并對部分指標進行的合并或調整，“經緯度”修改為“緯度”，“風速”修改為“空氣流動”等。此輪確定的指標體系包括4 個Ⅰ級指標、9個Ⅱ級指標和22 個Ⅲ級指標。按照同樣標準開展第二輪專家咨詢，剔除Ⅲ級指標損毀面積，修改Ⅲ級指標BMI 修改為體重指數，此輪確定的指標體系包括4 個Ⅰ級指標、7 個Ⅱ級指標和21 個Ⅲ級指標。納入的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級指標綜合評分在3.00 ～4.86，CV 在0.08 ～0.30，全部符合納入標準。Ⅰ級指標中，氣象地理因素評分（4.86）和權重（0.3063）均最高，其次為現場環境因素（4.29，0.2703），死亡相關因素（3.43，0.2162）、尸體狀態因素（3.29，0.2072）。Ⅱ級指標中，氣象因素（4.86，0.1894）、空間狀態（4.00，0.0923）、環境介質（3.86，0.0890）、包裹物（3.86，0.0890）的評分和權重較高（見表1）。

2.3 Delphi 法可信度分析

專家積極系數。兩輪專家咨詢均發出問卷7 份，回收有效問卷7 份，專家積極系數均為100%，體現了專家對于本次PMI 影響因素體系構建的重視程度和咨詢的穩定性，這是確保Delphi 法取得科學可靠結果的重要保障。

專家權威程度。專家對指標熟悉程度系數為0.7 ～1.0，判斷依據系數為0.7 ～0.9，權威程度系數為0.75 ～0.95；Cr = 0.84 ＞0.70，認為專家具有權威性。

專家協調系數。第一輪Ⅰ級指標的專家協調程度Kendall 協調系數W=0.489（P=0.02），Ⅱ級指標W=0.503（P ＜0.01），Ⅲ級指標W=0.427（P ＜0.01）；第二輪Ⅰ級指標的W=0.732（P ＜0.01），Ⅱ級指標W=0.607（P＜0.01），Ⅲ級指標W=0.463（P ＜0.01）。所有W 值P 均小于0.05，具有統計學意義（見表2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級指標均體現為第二輪較第一輪協調系數升高，隨著咨詢的進行，專家之間對各個指標的意見趨向一致，專家意見協調性較好，研究結果可信可取。

表2 專家協調程度Kendall 協調系數

3 討論

廣東省地處亞熱帶和熱帶地區，年平均氣溫19 ～24 ℃、年平均降水量1300 至2500mm，同時具有復雜水系，人員死亡后尸體腐敗進程發展快、腐敗程度嚴重，如在6 ～8月的未開空調的室內，在死后不足12h 即可出現較為明顯的腐敗現象，PMI 推斷難度極大。Delphi 法是一種匿名專家評分法，主要用于指標體系構建與評價。本研究選擇的專家均具有豐富的一線法醫專業工作（特別是PMI）推斷經驗，同時具備中級以上職稱，從事法醫工作平均時間達15 年以上。專家參與積極性較高，兩輪專家咨詢的應答率均為100%。各級指標的專家權威系數均＞0.70。經過兩輪咨詢后，專家對PMI 影響因素指標體系意見趨于一致。以上結果提示，本次Delphi 法結果有較高的權威性和可信度，建立的指標體系具有較高的預測精度。在各級指標中，氣象地理類因素分數最高、權重最大，是對PMI 影響最為顯著的因素，取得了絕大多數專家較為一致的評價意見。這提示在下一步的研究中，應該以氣象地理因素為重要突破點開展PMI 的進一步研究。本次指標體系中沒有將昆蟲和微生物納入影響因素，主要原因是這兩項是尸體腐敗的根本原因，重要性和評價方法明顯有別于上文所述的影響因素，即上述影響因素多數也是通過影響昆蟲或微生物的到達、繁殖、分解等過程而影響著尸體腐敗過程，所以宜將昆蟲和微生物單獨考量，另做研究。

本研究也存在一定的缺陷。專家評測的主觀性和經驗性是客觀存在的，在一定限度內，參與專家的人數越多，則指標體系構建的偏倚越小。本研究中咨詢了7 名法醫學專家，在今后的研究中可以繼續增加咨詢專家數量（如15 ～20 名），則可以進一步豐富評價體系內容、提高評價方法的準確性。