經方在腫瘤治療中的應用探賾

陳 宏,張 淼,李敬孝

(1黑龍江省中醫藥科學院,黑龍江省中醫醫院中醫臨床研究所·黑龍江 哈爾濱 150036;2黑龍江中醫藥大學·黑龍江 哈爾濱 150040)

醫圣仲景著有《傷寒雜病論》,為我國第一部百科全書式的臨床著作,對后世學習中醫理論、開展臨床工作均具有指導意義和深遠影響?！督饏T要略》為仲景著作中論治雜病部分,是我國現存最早的一部論述診治雜病的專書。全書25篇,介紹了40余種疾病,堪稱“重訣之宗,群方之祖”,為治療雜病之軌范。盡管其中未設專篇論述腫瘤,然而以法統方,以方測證,發現其中不乏諸多針對今之腫瘤相關中醫病證創制的有效方劑,而對于腫瘤因機證治的認識也幸得從中窺一斑而知全豹。筆者試就《金匱要略》所載的三首用于治療腫瘤的方劑——薯蕷丸、鱉甲煎丸、大黃蟲丸作一探討,以冀探賾經方治療腫瘤的中醫機理和藥理機制,挖掘諸方在治療腫瘤的理論和實踐中的指導意義及實用價值,更好地指導臨床合理遣方用藥。

1 治腫瘤三方的方證及臨床應用概況

1.1 鱉甲煎丸方證及治療腫瘤的應用概況

鱉甲煎丸出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》,原文謂：“病瘧,以月一日發,當以十五日愈,設不差,當月盡解;如其不差,當云何?師曰：此結為癥瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸?！敝赋霪懶皾摲站?反復發作,必致正氣日衰,瘧邪假血依痰,形成的痞塊,居于脅下,名曰“瘧母”。瘧母不消,則瘧病不除,方用鱉甲煎丸。鱉甲煎丸主要由小柴胡湯、桂枝湯及大承氣湯等數方加減組成,還含有大黃蟲丸、桂枝茯苓丸、抵當丸等方的主要藥物,所用藥味繁多,復法并用,為仲景方之首。方中重用鱉甲為君藥,取其“主心腹癥瘕堅積,寒熱、去痞、息肉、陰濁、痔(核)惡肉”(《神農本草經》)之意,軟堅散結以消癥,為歷代中醫學家用治脅下癥積,腹中瘀塊常用之品,療效可靠而顯著。同時應用大量的活血藥和利濕藥,尤其是用到諸多蠕動啖血之蟲藥,可以消除體內的病理產物,輔助君藥消癥去積,促進機體恢復。需要強調的是,癌毒為誘發腫瘤發生的重要條件,其是在人體正虛的基礎上,與外邪共同作用下元氣異化而來[1]。腎為元氣之根,故癌毒乃腎精異化而生,而腎為水臟,故伴隨癌腫的產生必有水濕內停之征。清解癌毒是治療腫瘤的必行之法,鱉甲煎丸方證提示,解毒與利濕并舉有助于癌毒的清解,其中維持水道的通暢,予以清解癌毒、驅邪外出的通道尤為重要。其法主要責于兩端,一方面,方中瞿麥利尿通淋、活血通經,葶藶子、石韋入肺、膀胱經,三藥相配,通利水道,使癌毒從水道而解。另一方面,水道的通暢有賴膀胱的氣化,而膀胱氣化須氣機通暢,因此鱉甲煎丸中以小柴胡湯化裁來和解少陽,清肝瀉熱,疏達肝木之氣;又有桂枝湯,以桂枝、白芍兩藥通暢肺衛樞機,共助水道通利,使癌毒排出有路。此外,方中又以益氣養血之品為佐助,全方形散而神聚,除汗法、吐法外,其他六法兼備,寒熱并用、攻補兼施,組方思路恰合腫瘤復雜的因機證治。

1.2 薯蕷丸方證及治療腫瘤的應用概況

薯蕷丸載自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,原文謂：“虛勞諸不足,風氣百疾,薯蕷丸主之?！睆娬{在五臟陰陽氣血不足的基礎上,復感邪氣以致出現慢性虛損性疾病,方用薯蕷丸。本條述證簡而方中用藥繁,亦有別于張仲景一貫藥簡力專風格,但總而觀之,薯蕷丸組方配伍精當,思路清晰,不失為一首補益強壯之良方。全方著眼于調補中焦脾胃,重用“補虛羸,除寒熱邪氣,補中,益氣力,長肌肉”(《神農本草經》)之薯蕷,氣陰同補,肺脾腎三臟同調,陰陽氣血兼顧,為君;合四君以補脾益氣,合四物以養血和血,另加麥冬、阿膠益陰養血,干姜、大棗健運中土,神曲、大豆黃卷消導和中,共奏培補中焦,補虛扶羸,固本培元之效;又佐桂枝、柴胡、防風疏風祛邪,桔梗、杏仁、白蘞理氣開郁,使邪氣疏散,藥氣流通,使補益而不壅滯。此方主以補虛,輔以祛邪,既包括調和營衛之桂枝湯,補氣養血之八珍湯,補虛羸、通陽復脈之炙甘草湯等方,又暗含小建中湯、腎氣丸、甘草干姜湯、小柴胡湯、當歸芍藥散、茯苓杏仁甘草湯、芍藥甘草湯、候氏黑散、小續命湯等組方之意,層次分明,用思精巧。方后“空腹酒服一丸,一百丸為劑”的服藥方法,亦可看出此方為慢性調理方,所以不可能速效,當長期服用,慢慢改善氣血陰陽諸不足的體質,斷不可操之過急。

對于癌癥而言,其發生主要責之于正虛的基礎上,正衰積損,邪氣由生,痰、瘀、毒邪暴烈肆虐,又反克伐正氣,虛損益甚,癌毒愈加猖獗,為虛實錯雜之象。此外,癌癥病久,纏綿不愈,積損成勞,以致“虛勞”,即今所謂“癌因性疲乏”。薯蕷丸以其扶正祛邪、攻補兼施的特點,與虛勞病機相合,在治療腫瘤,尤其是中晚期腫瘤患者見有體質孱弱、納差消瘦、神倦疲乏者,療效頗佳。

2 基于仲景三方探賾腫瘤的證治原則

上述仲景三方中,薯蕷丸扶正以祛邪,為文之治;鱉甲煎丸祛邪以扶正,為武之治;大黃蟲丸寓扶正于祛邪,為法之治。三方原本雖非為治腫瘤而設,卻暗合腫瘤的因機證治,從不同角度,不同層面揭示了腫瘤的治療原則。

2.1 調補脾胃是前提 鱉甲煎丸用人參、干姜補脾暖脾,厚樸、半夏辛開苦降、調達胃氣,輔以灶中灰顧護胃氣;薯蕷丸重用山藥補益脾胃氣陰,以四君子湯健脾益氣,以麥冬益胃養陰,神曲消積和胃;大黃蟲丸用以甘草,且以蜜為丸,峻藥緩圖,三方無論重于祛邪,抑或重于扶正,皆兼顧調補脾胃;尤其是薯蕷丸,以薯蕷名方,又重用補虛之品,旨在提示中焦脾胃于虛損性疾病中的重要地位。而腫瘤患者大多數人已病入三陰,正所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”。臨床中,對于放、化療及手術后的晚期患者,每見納呆、腹脹、體倦乏力、便溏或便秘等脾胃衰敗之癥,而諸多患者往往不是死于腫瘤本身,而是死于脾胃功能衰竭。因此,“顧護胃氣”尤為重要,在實施汗、吐、下法及應用寒涼之品時,都應在不傷胃氣的基礎上治療,而無論腫瘤發生在何臟腑,只要有脾胃虛弱,就要調補脾胃。

2.2 扶正固本是基礎 鱉甲煎丸雖以祛邪為重,但仍用參、膠、姜、桂,以補氣養血,溫中助陽;大黃蟲丸雖以攻破逐瘀為補,但仍用芍藥、地黃益陰養血以助新生;薯蕷丸更是用大隊補虛藥,氣血陰陽并補,以治療虛損不足?？梢娙浇砸罁髯运尾∽C特點,酌用扶正固本之法。誠如《諸病源候論》所謂：“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱,受于風邪,搏于臟腑之氣所為也?！薄夺t宗必讀》亦言：“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?！北砻髡撔案墒悄[瘤的病理基礎,同時也是發生、發展、演變的內因。扶正固本,即扶助正氣,培植本元,可從益氣健脾法、溫補脾腎法、滋陰補血法、養陰生津法等著眼[14-15]。所謂“養正積自除也”,扶正固本能夠調節人體的陰陽氣血和臟腑經絡的生理功能,提高機體的抗病能力,增強免疫功能,從而達到強狀身體、緩和病情、延長生命、抑制癌瘤發展、甚至治愈的目的。

現代研究亦證實,扶正培本法治療惡性腫瘤,能夠抑制腫瘤細胞生長或誘導其凋亡,增強機體抵抗力,提高機體自身對腫瘤細胞的清理能力,從而發揮提高療效,延長生存期;減輕放化療毒副反應;提高機體的免疫功能;保護骨髓造血功能;提高和改善機體的物質代謝;具有雙向調節作用,為中醫治療惡性腫瘤的重要手段之一[16-19]。此外,尚有一些扶正固本方藥對實驗荷瘤動物能抑制腫瘤的浸潤和轉移,對預防腫瘤的發生和發展有一定的作用[20]。特別是采用扶正固本方藥與化療藥物同用治療腫瘤,能夠提高化療藥物的有效性和安全性,發揮協同增效的作用,當前在乳腺癌、宮頸癌、腦膠質瘤、肺癌等臨床實踐中均取得較為滿意的治療效果[21]。

2.3 化瘀散結是關鍵 《丹溪心法》指出：“塊乃有形之物,痰與食積死血成聚?！蹦[瘤的形成,每為本虛標實之證,又況病久從瘀入絡,因此在腫瘤的發生發展過程中,血瘀結聚的病機貫穿始終[22]。其既是腫瘤的始動因素,由于癌毒的侵犯壅遏,導致瘀滯進一步加重,又是腫瘤進一步發展的病理產物。三方中,鱉甲煎丸、大黃蟲丸以祛邪實為先,而祛邪實中尤以化瘀通絡散結之品為先,重用蟲類藥以走竄通絡、化瘀止痛,鱉甲軟化堅結,又合用桃仁、牡丹皮、大黃等活血化瘀藥,且均以酒引經助血脈通利,旨在松透癌瘤邪毒之根結,足見化瘀散結通絡是兩方發揮治療作用的關鍵,同時也是治療腫瘤的關鍵環節。

現代研究表明,由于癌細胞的不斷增殖,靠近瘤體中心的血管受到擠壓,受到擠壓的血管和血漿產生均勻的高壓,阻止血液負載的分子(包括藥物)進入,成為癌瘤屏障?；錾⒔Y藥物能軟散癌瘤內部的高壓區,助抗癌藥物直達病所,為其發揮作用蕩除障礙[23]。近年來,大量的實驗研究亦表明,化瘀散結方藥可以通過抑制基因表達,抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞分化,改善高凝狀態,抗腫瘤血管形成,改善腫瘤局部循環障礙,放、化療的增效減毒,逆轉腫瘤的多藥耐藥,治療癌前病變等方式,發揮多種積極的直接抗腫瘤作用[24]。

2.4 溫陽散寒是根本 癌腫之征為邪結陰分、血分所致,而陰津陰血得熱則行,得寒易凝,因此陽氣失于敷布,陰寒得以凝聚是腫瘤的基本病因病機,故曰“因寒而成積”。景岳總結陰寒證的成因說：“或因稟受,可因喪敗,以致陽氣不足,多見寒從中生?！比梭w的津液精血靠陽氣的推動才能運行,寒濕傷陽則津液精血的運行緩慢甚至停滯,易于形成瘀血、痰濕、食積等有形之邪。有形之邪又會阻礙氣機,形成惡性循環。因此,腫瘤患者除腫瘤本身表現出的諸多癥狀以外,多數表現為口不渴,或渴不欲飲,或喜熱飲,手足厥冷,小便清長,大便溏,舌色淡或暗紫,舌體胖大,苔白膩而潤,脈沉細或緊等一派陽虛陰盛之象。而有的腫瘤患者有口渴煩熱、惡熱、喜涼飲食、持續高熱或低熱不退等現象,此為假熱或標熱,不能將其作為辨證用藥的唯一證據而恣用寒涼;這種假熱源于真寒,寒主收引,阻遏氣機,氣機升降出入受阻,郁而化熱;此時再用寒藥清熱,無異于雪上加霜,則犯虛虛實實之戒,遵“寒者熱之”之旨,當用溫陽散寒之法。三方中,鱉甲煎丸、薯蕷丸雖未用大劑溫里助陽之品,但組方暗含時時顧護陽氣之意。前者重用化瘀散結之品,以消有形癥瘕,然鑒于血得溫則行,得寒則凝的特性,用藥宜溫通,故伍用干姜、桂枝以溫里助陽,使痰瘀得溫以通行;后者重用補虛之品,而尤重甘溫補益,又以桂枝、干姜以助少火生氣,氣血化生得宜?？梢?腫瘤之治,顧護陽氣、溫陽散寒當為其根本。

癌痛是腫瘤常見的并發癥之一。中醫藥治療癌痛能夠標本兼顧,且遠期療效良好,為臨床防治癌痛提供了有效途徑[25]?！端貑枴づe痛論》列舉了十四種疼痛,其中十三種都是因寒而起,明確指出了寒邪是引起疼痛的主要原因。寒邪久郁,陰盛陽虛,陽不化氣,氣血失調,陰寒壅阻,寒盛傷陽,陽虛更難溫通,形成惡性循環,病情發展變化,錯綜復雜,久治難愈。癌毒邪氣侵犯人體,邪正交鋒,氣機紊亂,氣血壅滯,“不通則痛”,為寒實作痛;癌毒侵襲日久,久而損及氣血、陰陽,不能濡養臟腑經絡,“不榮則痛”,為虛寒作痛。因此,無論虛實,對于癌痛的治療,當遵“寒者熱之”之旨,以溫陽散寒為其治療的主要方法,倡導培補陽氣、溫通營血以助散寒通瘀而止痛。

3 結語

根據世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)發布的2020年全球最新癌癥負擔數據,全球新發癌癥病例1 929 萬例,其中中國新發癌癥457 萬人,占全球23.7%,中國已經成為了名副其實的“癌癥大國”[26]。腫瘤是一種嚴重影響居民健康的全身性疾病,不僅影響病變系統的功能,還可直接或間接地引起發熱,癌痛,惡性胸、腹水及精神心理等多方面并發癥,嚴重影響患者的生命和生活質量,給患者家庭和社會帶來沉重負擔[27]。中醫以其整體觀念、辨證論治、標本兼顧的診療特點,能夠多途徑、多層次、多渠道、多靶點的綜合治療腫瘤,為提高腫瘤患者生存率,改善患者生存質量的有效方式。中醫雖無腫瘤的記載,但其臨床表現、發展轉歸及病因病機等在中醫古籍和臨床中不無考證。筆者于數十年的《金匱要略》教學中體悟經方用藥法度,于數十年的臨床應用中參悟經方用藥奧義,探賾鱉甲煎丸、薯蕷丸、大黃蟲丸三方的方證所蘊藏的因機理法,與腫瘤正虛與癌毒、血瘀、痰濕等邪實的形成相互影響,互為因果,以致虛實夾雜,寒熱并見的復雜病機不謀而合,能夠有效指導腫瘤的臨床診療思維的建立。詳察癌腫特征,辨別癌腫所處階段及狀態,總以調補脾胃為前提,以扶正固本為基礎,以化瘀散結為關鍵,以溫陽散寒為根本作為腫瘤的治療原則,往往能在早期防治腫瘤發展及中晚期改善患者帶瘤生存的生活質量等方面收效,以期為臨床臨床診療腫瘤提供參考借鑒之法。