溫經通痹湯聯合美洛昔康片治療膝骨關節炎寒濕痹阻證的療效觀察及其對血清COMP、CTX-Ⅱ的影響

王玲星,蔡偉康

(永康市中醫院骨二科·浙江 永康 321300)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種發生在膝關節及其周圍組織的慢性炎性疾病,病理特征為膝關節軟骨退變、軟骨下骨骨質硬化或骨質疏松、膝關節周圍軟組織炎癥和繼發性骨質增生[1]。一般認為KOA發病與遺傳、自身免疫、創傷、退行性病變、體重、長時間下蹲、關節炎癥等有關[2]。常見臨床表現為膝關節腫脹、疼痛、僵硬、彈響、怕冷、功能障礙,嚴重者引起膝關節畸形,甚至喪失關節功能、殘疾,嚴重影響患者的日常生活[3]。本病病程長,反復發作,發病初期患者臨床癥狀常不明顯[4],多數患者不易引起重視,長時間行走、天氣變化、勞累等因素易誘發臨床癥狀加重[5]。早期治療,對緩解臨床癥狀、改善膝關節功能、延緩膝關節退變、提高生活質量具有重要的意義[6]。目前西醫臨床對于KOA的治療,通常給予NSAIDs、保護關節軟骨、關節腔注射透明質酸、激素、物理療法、手術等治療,取得了良好的療效,但藥物本身的副作用及其引起的胃腸道反應、心血管事件風險、骨質疏松等不良反應也不能忽視[7-8]。美洛昔康片是臨床上常用的NSAIDs類藥物,適用于KOA的長期治療及加重期治療[9]。KOA屬于中醫藥學中的“痹證”“骨痹”等范疇,寒濕痹阻證是其臨床常見證候[10]。本文觀察了自擬溫經通痹湯聯合美洛昔康片治療KOA的療效及其對血清COMP、CTX-II的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020 年5 月—2022 年5 月本院收治的膝骨關節炎(寒濕痹阻證)患者86 例,采用隨機數字表法將其分組。對照組43 例患者,男性17 例,女性26 例;年齡43～65 歲,平均年齡(51.8±4.6)歲;病程2～5 年,平均病程(3.9±1.6)年;病變為雙側膝關節者13 例、左側者16 例、右側者14 例;根據膝關節DR片進行Kellgren-Lawrence分級[11],膝關節功能分級在Ⅰ 級17 例、Ⅱ 級15 例、Ⅲ 級11 例。觀察組43 例患者,男性18 例,女性25 例;年齡45～63 歲,平均年齡(52.7±5.3)歲;病程2～5 年,平均病程(4.2±1.4)年;病變部位：雙側膝關節者14 例、左側者15 例、右側者14 例;膝關節Kellgren-Lawrence分級在Ⅰ 級19 例、Ⅱ 級16 例、Ⅲ 級8 例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照《中國骨關節炎診療指南(2021年版)》[12]中關于膝骨關節炎的診斷標準。 中醫診斷依據《膝骨關節炎中醫診療指南(2020 年版)》[13]辨證為寒濕痹阻證。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1)符合上述標準者;2)年齡40～65 歲;3)膝關節Kellgren-Lawrence功能分級在Ⅰ～Ⅲ 級;4)入組前1 個月未進行過膝骨關節炎相關治療;5)患者對本研究方案知情,并簽署知情同意書。排除標準：1)合并類風濕性關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎、免疫性關節炎等其他類型膝關節炎者;2)合并有膝關節結核、膝關節腫瘤等疾患者;3)既往有膝關節手術史者;4)膝關節Kellgren-Lawrence功能分級為Ⅳ 級、膝關節畸形嚴重等有手術治療適應癥者;5)合并有各系統嚴重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 參考《膝骨關節炎中醫診療指南(2020 年版)》[13],兩組患者均予以健康宣教,避免長時間站立、行走,減少上下臺階、爬山等運動;避免反復屈伸膝關節、揉按髕骨;注意膝關節保暖;指導患者進行低強度有氧訓練、膝關節周圍肌力訓練、膝關節活動訓練等。對照組患者給予美洛昔康片(揚子江集團有限公司,批準文號：H20010207,規格：7.5 mg/片,)口服,每次1 片,每日1 次,加重時可增至每次2 片;另外根據患者的具體病情給予保護關節軟骨、關節腔內注射等對癥治療。觀察組在對照組基礎上給予自擬溫經通痹湯口服治療,方藥組成：肉桂 12 g,羌活 12 g,艾葉 9 g,獨活 12 g,丹參 10 g,川芎 12 g,當歸 15 g,牛膝 12 g,杜仲 12 g,淫羊藿 15 g,熟地黃 15 g,防風 12 g,桑枝 12 g,海風藤 12 g,炙甘草 9 g,上藥由本院中藥房統一煎藥,每日1 劑,煎取300 mL,早晚兩次分服。兩組患者均治療12 周。

2.2 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]評價療效。

2.3 觀察指標 1)中醫癥狀評分：對疼痛、重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、腰身重痛各項癥狀進行分級評分,無癥狀、輕度、中度、重度分別對應0、2、4、6 分。2)膝關節疼痛程度評分：采用視覺模擬評分(VAS)[15]評估患者關節疼痛情況,分值0～10 分,評分越高代表疼痛越強。3)膝關節功能評分：使用Lysholm膝關節評分(LKSS)[16]評價患者膝關節功能的恢復情況,評分包括行走、爬樓、腫脹等8 個方面,總分100 分,分值越高表示患者膝關節功能越好。 4)骨關節炎指數(WOMAC)：采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)[17]對患者關節功能障礙情況進行評分,包括關節僵直、疼痛及功能障礙,總分100 分,評分越高代表患者關節功能障礙越嚴重。5)血清COMP、CTX-II水平檢測：采用雙抗體夾心法測定,試劑盒由美國Abcam出品。

3 結果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組患者治療前后中醫癥狀評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分比較分)

3.3 兩組患者治療前后膝關節疼痛、功能及骨性關節炎指數評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS、LKSS、WOMAC評分比較分)

3.4 兩組患者治療前后血清COMP、CTX-II水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清COMP、CTX-II水平比較

4 討論

KOA是骨性關節炎中最為常見的類型,隨著人口老齡化進程的加快、糖尿病、骨質疏松、肥胖等基礎疾病發病率的增加,KOA的發病率呈上升趨勢[18]。流行病學研究顯示,在我國居民中骨性關節炎的患病率約為3%,其中大部分為KOA,55 歲以上居民中約有60%人群膝關節DR可見明顯的關節退行性改變、骨性關節炎表現,而65 歲以上老年人群中KOA發病率高達85%,尤其是老年女性中KOA發病率更高[19-20]。KOA病程呈漸進性加重的過程,嚴重者將導致關節功能喪失,嚴重影響患者的生活質量。中西醫結合、綜合治療是目前治療KOA的主要方法,在改善臨床癥狀、延緩膝關節退變中具有重要的作用[21]。

KOA在中醫學屬于“痹證”“骨痹”“筋痹”等范疇,本病外因為寒、濕等外邪侵機體關節,客于膝關節筋肉經脈及骨骼,寒邪易傷及陽氣,寒性凝滯,易引起氣血津液凝結于膝關節,導致經脈痹阻;濕性重濁黏滯,常引起氣機不暢、病程纏綿;久則導致膝關節經脈痹阻,氣血運行不暢,筋肉骨骼無以濡養,而出現膝關節腫脹疼痛、僵硬變形、活動受限、反復發作。內因為KOA多發于中老年患者,隨著年齡的增加肝腎虧虛、精血不足,筋骨失養,膝關節及周圍筋肉骨骼無以濡養,感受寒濕外邪侵襲后,而發為本病[22]?？梢姳静〔∥辉谙リP節,與肝腎兩臟密切相關;治宜溫經散寒除濕、養血通脈止痛,兼以補益肝腎。本研究采用自擬溫經通痹湯聯合西藥治療膝骨關節炎,方中肉桂溫經通脈、散寒止痛、行氣血、運經脈;羌活祛風除濕、散寒止痛;艾葉溫經通絡、散寒止痛;獨活祛風除濕、通痹止痛;丹參活血祛瘀、通絡止痛;川芎活血行氣、祛風止痛;當歸補血活血、通絡止痛;牛膝逐瘀通絡、補肝腎、強筋骨,引藥下行;杜仲補肝腎、強筋骨;淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕;熟地黃補血滋陰、益精填髓;防風祛風勝濕止痛;桑枝祛風濕、通經絡、利關節;海風藤祛風濕、通經絡、止痹痛;炙甘草調和諸藥;諸藥合用共起溫經散寒、養血通脈、補益肝腎、強筋壯骨之功效。本研究結果顯示,與治療前比較,治療后兩組患者疼痛、重著、遇冷加劇、得溫則減、屈伸不利、腰身重痛等中醫癥狀評分均降低(P<0.05),觀察組降低較對照組更明顯(P<0.05)。與治療前比較,治療后兩組患者LKSS評分升高、VAS評分和WOMAC評分均降低(P<0.05),但觀察組LKSS評分升高、VAS評分和WOMAC評分降低較對照組更明顯(P<0.05)。

COMP是構成細胞外基質的重要蛋白,參與關節軟骨及骨組織破壞、降解,為軟骨代謝生物標志物,隨著關節軟骨退變的加劇血中COMP 濃度逐漸升高[23]。CTX-Ⅱ是Ⅱ型膠原剪切體的羧基末端肽,為軟骨非膠原蛋白的組成成分,隨著膝關節軟骨退變的不斷加劇,Ⅱ型膠原破壞增加,Ⅱ型膠原的代謝產物CTX-Ⅱ水平升高[24]。本文結果可見,治療后兩組患者血清COMP、CTX-II水平均明顯下降(P<0.05),觀察組兩者下降更明顯(P<0.05)。

綜上所述,自擬溫經通痹湯聯合美洛昔康片可以減輕KOA患者的膝關節疼痛,改善膝關節功能,改善中醫臨床癥狀,延緩軟骨退變,提高療效。