散瘀止痛中藥生物凝膠治療動靜脈內瘺皮下血腫的臨床療效觀察

盧亞飛,范槐芳,許敏霞,章 莉

(浙江省中西醫結合醫院·浙江 杭州 310003)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)已成為腎臟終末期患者主要的替代療法之一[1]。自體動靜脈內瘺(AVF)常被認為是MHD患者的生命線,因其使用時并發癥少、可反復穿刺、血流穩定、壽命長等優點而被國內外公認為MHD患者的首選血管通路[2-3];但是MHD患者每周必須接受2～3 次透析治療,每年平均230～330余次穿刺[4-5],每次透析須使用16 G穿刺針穿刺,因反復穿刺、拔針不當等原因易出現皮下血腫,血腫機化會導致動靜脈內瘺狹窄使內瘺血流量不足導致內瘺功能不良,透析血流不充分,致使透析難以進行,最終對患者的生存質量造成影響[6]。

散瘀止痛方為浙江省名老中醫陶筱娟主任的臨床經驗方,對改善動靜脈內瘺的血管條件及緩解患者疼痛具有一定療效[7]。本研究將散瘀止痛方結合現代先進的提純制備工藝,委托由本研究合作單位專業醫療器械生產企業負責制作成生物凝膠試用樣品,用于動靜脈內瘺皮下血腫的治療,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會同意批準(備案號【2020】快審158號),選取2020年5月—2022年11月以自體動靜脈內瘺為通路行血液透析后出現動靜脈內瘺皮下血腫的患者60 例。采用計算機生成的隨機數字序列分為觀察組和對照組,其中觀察組30例,男性17 例,女性13 例;平均年齡(69.90±11.44)歲;每周透析時間(4.00±2.17)h;基礎疾?。焊哐獕翰?0 例,糖尿病腎病11 例,慢性腎小球腎炎9 例。對照組30例,男性18例,女性12例;平均年齡(67.83±8.97)歲;每周透析時間(4.75±2.27)h;基礎疾?。焊哐獕翰?0 例,糖尿病腎病7 例,慢性腎小球腎炎13 例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病比較均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 納入標準 1)年齡>18歲;2)以上肢為透析通路AVF作為血管通路;3)患者同意納入此次研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1)對使用藥物過敏的患者;2)不能配合研究的患者;3)局部皮膚破損潰爛的患者。

2 方法

2.1 治療方法 對于出現動靜脈內瘺皮下血腫的患者24 h內均予以按壓止血、冰敷等常規護理。對照組在動靜脈內瘺皮下血腫形成處使用喜遼妥軟膏(德國莫比來特制藥有限公司,批號：H20160602)涂擦穿刺周圍皮膚,注意避開穿刺點,厚度為0.2 cm,用無菌紗布包扎。觀察組使用散瘀止痛中藥生物凝膠在動靜脈內瘺皮下血腫形成處均勻涂搽周圍皮膚,注意避開穿刺點,厚度為0.2 cm,用無菌紗布包扎,兩組均每日使用2 次,1 周為1 個療程。

散瘀止痛中藥凝膠的制備：根據散瘀止痛中藥的有效成份(紅花、透骨草、川椒、丹參、細辛、殼聚糖)的特性研發提取和純化制備方案,將紅花、透骨草、川椒、丹參、細辛每份50 g,加10倍水,煎煮1 h后,過濾,再浸泡2 h,重復3 次后將藥渣再加8倍重量的水煎煮1 h,合并每次煎煮的濾液,進行減壓濃縮,獲得中藥提取液300 mL。將殼聚糖加入100 mL水攪拌均勻,慢慢加入乙酸,再將中藥提取液加入攪拌均勻后靜置30 min后得凝膠溶液,加入季銨鹽水溶液,攪拌均勻,緩慢加入戊二醛水溶液,充分攪拌后靜置12 h,制成凝膠。并進行毒性和安全性評估,均評價合格。

2.2 觀察指標 1)記錄兩組患者AVF皮下血腫消退時間;2)AVF透析過程中血流量比較：血流量200～250 mL/min為充足,小于150 mL/min為不足;3)采用視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估疼痛程度[8]：10分為劇痛,7～9 分為重度疼痛,4～6 分為中度疼痛,1～3 分為輕度疼痛,0 分為無痛;4)藥物使用后皮膚紅腫、發癢等過敏現象觀察。

3 結果

3.1 兩組患者皮下血腫消退時間比較 見表1。

表1 兩組患者皮下血腫消退時間比較

3.2 兩組患者治療前后透析過程中AVF血流量比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后透析過程中AVF血流量比較(例)

3.3 兩組患者治療前后疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛程度比較(例)

3.4 兩組患者治療安全性觀察結果 觀察組出現1 例皮膚過敏;對照組未出現皮膚過敏情況。

4 討論

AVF作為維持性血液透析患者的重要生命通路,對于透析患者生存質量甚至關重要[9];因此對于AVF的有效保護是臨床護理工作的重點。有研究表明,消除AVF使用過程中發生的血腫有利于改善或避免因血腫機化導致的血流不良、靜脈壓高、內瘺閉塞等血管并發癥,從而實現有效透析,最大限度地延長AVF的使用壽命[10]。皮下血腫的發生,可能與拔針按壓手法不當、提前使用尚未完全成熟的內瘺、患者自身營養狀態差、護士穿刺技術不夠嫻熟等因素有關[11];因此積極防治AVF皮下血腫的發生,不僅可以延長AVF的使用壽命,提高透析患者的生活質量,而且可以減少醫患矛盾,提升就醫滿意度[12]。

臨床上對于動靜脈內瘺皮下血腫尚無針對性用藥,通常按照靜脈炎方法在動靜脈內瘺上外涂喜遼妥等軟膏進行處理[13],乳膏劑存在透皮吸收能力低、起效速度慢、透氣性能和持續釋放性差、給藥量不準確等問題使治療效果滿足不了臨床需要[14]。遠紅外線照射的熱效應及非熱效應可促進局部組織代謝及消除炎癥,明顯促進AVF血流量[15],但紅外線照射容易引發燙傷等危險,且臨床操作相對費時費力。近年來,隨著中藥炮制,劑型改良制備等技術的日趨成熟,中藥給藥途徑多樣化研究成果的取得,中醫外治法的臨床應用得到了較快的發展。

在中醫經典中沒有動靜脈內瘺并發癥這一病名,根據內瘺血流雜音消失、血流不暢等癥狀體征,屬于中醫“脈痹”“血痹”等范疇?！鹅`樞·經脈》中有云“脈道以通,血氣乃行”,因此在治療上應遵循活血化瘀、從瘀論治,以通為治的原則。

本研究選用省級名老中醫陶筱娟主任經驗方(散淤止痛方),主要成分由紅花、透骨草、川椒、丹參、細辛組成,方中紅花散瘀活血、通絡止痛;透骨草能辛溫散寒、溫通經脈;花椒燥濕散寒止痛;丹參破癥活血、化瘢除痕;細辛有疏風散寒、利水開竅之功?，F代藥理研究表明,紅花及其活性成分具有抗炎、抗氧化、抗凝血和鎮痛等作用[16];透骨草有抗炎鎮痛、抗過敏及體外抗氧化作用和抑菌作用[17];花椒所含生物堿具有選擇抑菌、鎮痛解痙等藥理學作用,花椒體外應用有良好的抗炎作用,顯著地抑制腫脹和皮膚瘙癢[18];丹參有抑菌抗炎、抗氧化、抗過敏等作用[19];細辛揮發油具抗炎作用,對組織滲出和血管通透性有抑制作用[20];另外加用的殼聚糖(CTS)是由天然產物甲殼素脫乙?；蟮玫降陌被咸烟强s聚物,具有細胞修復、組織再生和良好的生物相容性,可降解性、無毒性、抑菌等作用[21]。凝膠制劑制備工藝簡單,質地均勻細膩,易于涂抹,且涂抹后形成透明的薄膜,附著性強,且具有良好的生物相容性,局部給藥后很容易被生物體吸收,穩定性好。

本研究表明,散瘀止痛中藥生物凝膠可以縮短動靜脈內瘺皮下血腫消退時間,減輕動靜脈內瘺血腫后的局部疼痛,改善透析過程中動靜脈血流量。散瘀止痛中藥生物凝膠是在繼承祖國傳統醫藥理論基礎上,又結合了現代中藥純化工藝制備技術,研發適合臨床需求的新型中藥外用劑型。對于AVF血管起到有效安全的維護作用,值得臨床推廣應用。