醫療服務價格改革實踐與思考

杜良莉,曹 偉,馮國偉

(鄭州市中心醫院,河南 鄭州 450000)

醫療服務價格改革是我國衛生體制改革的重要內容和任務,近些年來我國政府積極推進醫療服務價格改革,旨在調整和優化醫療資源配置,核心目標是建立合理、透明、可持續的醫療服務價格機制,使得醫務人員和醫療機構能夠依靠自身勞動得到合理收入補償,體現自身價值。提高醫療服務的公平性和可及性,通過醫療服務價格調整,解決醫藥費用不合理增長,破除“以藥養醫”引發的亂象。2017年8月31日,河南省鄭州市以“藥品零差價銷售,同步調整醫療服務價格”為突破口,啟動鄭州市城市公立醫院醫療服務價格改革,2019年12月31日取消醫用耗材加成,對2642項醫療服務價格進行調整,推動了醫療服務價格的合理化和規范化。隨后,河南省進一步深化醫療服務價格改革工作,通過調整醫療服務價格、藥品和耗材集中采購等措施,緩解“看病難、看病貴”的問題。2022年6月29日,河南省醫保局會同省衛健委、省財政廳、省市場監督管理局發布了《河南省建立醫療服務價格動態調整機制實施意見(試行)》,進一步推進醫療服務價格政策的理性化。這一意見的出臺標志著河南省在醫療服務價格改革方面邁出了更大的步伐,有助于優化醫療資源配置,解決醫療資源不均衡、醫療費用過高等問題;充分調動廣大醫務人員的積極性、主動性和創造性,節約醫?；?減輕患者負擔,提高人民群眾就醫的獲得感和滿意度;提高醫療服務的質量和效益,為人民群眾提供更加公平、優質的醫療服務,為公立醫院的高質量發展奠定基礎。

為充分了解醫療服務價格改革在公立醫院實施的情況及效果,結合鄭州市某三級甲等公立醫院2016—2022年間相關運行數據,對醫療服務價格改革情況進行回顧性調查,同時分析價改成效,為價改進一步深化提供參考。

一、鄭州市醫療服務價格改革實施情況

河南省在醫療服務價格改革中采取了一系列措施,按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,取消藥品和醫用耗材加成,并調整醫療服務項目的價格。用醫院醫療服務實際工作量和加成收入數據為測算基礎,實行“平移式調價”“精準調價”[1]的策略,這意味著在調整醫療服務項目價格時,以體現技術勞務的診療、手術等臨床診療類項目和依賴醫用設備檢查的醫技診療類項目為主要調整對象,調整醫療服務項目價格,通過引導醫療機構優化收入結構,推動醫療服務價格的合理化和規范化。

(一)醫療服務價格改革調整的服務項目

鄭州市在2017年8月31日取消藥品加成,調整醫療服務價格項目3712項,調增2904項,調減808項,調價率74.63%,2019年12月31日取消醫用耗材加成,調整醫療服務價格項目2642項,調增1717項,調減925項,調價率51.65%。醫療服務價格改革調整服務項目類別見表1。

表1 醫療服務價格改革調整醫療服務項目 單位：項

(二)價格補償

一直以來,政府對公立醫院的補償延續醫療服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道,藥品加成取消后,公立醫院的補償轉變為醫療服務收費和財政補助兩個渠道。2017年鄭州市在藥品加成取消時,明確提出公立醫院因藥品零差價銷售減少的合理收入,通過醫療服務價格調整補償90%,財政按照原供給渠道補償10%;醫用耗材加成取消,由醫療服務價格調整補償政策帶來的虧損。通過鄭州市某三級甲等公立醫院藥品、耗材零加成,調整價格后連續五年的運行數據監測,價格調整的補償率分別為：2018年,71.37%;2019年,76.16%;2020年,76.01%;2021年,81.70%;2022年,75.12%。藥品、耗材零加成補償見表2。

表2 藥品、耗材零加成補償表 單位：萬元

調整醫療服務價格不能彌補醫院實施藥品和耗材零加成后的政策性虧損,對醫院醫療收入影響較大。

(三)醫療服務量及次均費用

醫療服務量。2017年、2019年兩次醫療服務價格大調整后,門急診人次呈持續增長趨勢(2020年受新冠疫情影響出現波動),年均增長5.95%,出院人次亦呈增長趨勢(2020年、2022年受新冠疫情影響波動),年均增長率6.95%。具體情況見表3。2020年至2022年,三年疫情對醫院門急診就診人次,住院人次有一定影響,但總體上的醫療服務價格改革不能對醫療服務量產生顯著影響。

表3 醫療服務量及次均費用

次均費用。醫院的門診次均費用一直維持在較低水平但仍有波動,具體情況見表3。如2020年門診次均費用增長15.57%,與當年疫情管控相關,不是萬不得已患者不去醫院就診,所以當年門診患者相對往年門診患者癥狀相對較重,費用有所增加;2022年疫情管控特點是大量癥狀相似患者涌向醫院開藥,門診人次量增加,次均費用出現下降。在住院次均費用方面,6年來呈逐步上升趨勢,除2017年遞增幅度較大外,其他年份遞增的幅度并不大,特別是2019年三級公立醫院績效考核和2022年開始實施DIP支付方式改革,對患者次均費用增長起到明顯遏制作用。說明醫改政策疊加對次均費用有影響,單純價格改革調整并不能影響到次均費用。

(四)公立醫院醫療收入結構

全面實施價格改革后,公立醫院收入結構發生一定變化,醫療收入結構折線見圖1。藥品收入從2016年的42.23%下降到2022年的29.84%;檢查檢驗項目調減較多,但收入占比從2016年的29.19%到2022年的30.90%,仍小幅上揚;衛生材料收入占比和醫務性收入占比均呈上升趨勢,年均分別增長1.05和0.72。

圖1 醫療收入結構(%)

醫務性收入結構：具體數據見表4。床位費價格多年來一直未作調整,而住院患者次均費用逐年增長,導致醫務性收入占比中床位費占比逐年下降;診察費占比由2017年的3.74%增長至2018年的5.70%,主要原因是“住院診查費”由2元/日調整為17元/日;護理費在調價過程中雖然進行過調增,但護理類收費項目只有15項,而且此類項目成本與價格的比價關系明顯倒掛,所以即便護理人員在臨床上忙得不可開交,但護理費在醫務性收入結構中的占比并不高。

表4 醫務性收入結構(%)

二、討論與分析

(一)我國醫療服務價格改革歷程存在問題

黨的十八大以來,按照黨中央、國務院決策部署,醫療服務價格領域持續加大改革力度,特別是2016年開始,各地配合取消藥品和醫用耗材加成、控制公立醫院藥耗采購成本,穩妥有序地進行了多輪醫療服務價格調整和優化,對推動公立醫院補償機制轉軌、促進醫療技術進步、支持醫療事業發展起到了積極作用[2],但在實際開展中,依然存在一些問題。

(1)降低醫療服務價格和提升醫療人員勞務費用這兩者不能同頻共振。國家的統計結果顯示,醫療費用的增速通?？煊谖飪r的增速,這意味著醫療成本的上升壓力較大。如果同時要求降低醫療服務價格,可能會導致醫療機構利潤下降、財務壓力增加,從而影響醫療服務的質量和可及性。

(2)醫療服務成本核算體系不健全。特別是醫療服務價格比價體系不夠完善,導致定價不夠科學和公平。特別是對于公立醫院而言,在市場化的背景下,為了體現其公益性質,許多項目的定價被設置得低于其實際成本,這加重了公立醫院的經濟壓力。

(3)醫療服務收費機制不健全。目前很多醫院按照項目收費,按項目付費可能會使得醫院傾向于過度開展某些高價項目,而忽視其他低價但同樣有效的治療手段,這不僅帶來了患者的經濟負擔,也會導致醫療資源的浪費,從而產生資源浪費和不必要的醫療行為。

(4)政府對醫院的補償機制不健全。在藥品加成的模式退出市場,財政補助的占比一直不高的情況下,醫院為了增加收益而變相提高醫療服務價格。

(5)醫療服務價格制定重物耗輕人力的現象非常嚴重,醫院更關注物耗的收入,可能會出現過度檢查、過度治療等現象,導致醫療資源的浪費。同時,醫護人員的工作負擔可能會過重,影響工作效率和醫療質量。

(6)醫療服務價格一經制定往往很多年得不到調整,不能與社會同步發展,可能由多個因素導致,其中包括政策機制的僵化、信息獲取困難以及利益相關方之間的利益博弈等。

(二)國內外醫療服務價格情況

醫療服務價格情況在不同國家和地區存在較大差異。我國的醫療服務價格管理體制一直遵循“統一政策、分級管理”的原則,價格水平由各省、自治區、直轄市根據實際情況確定。公立醫院價格相對較低,私立醫院價格相對較高。醫療服務價格根據不同項目和地區有所變化,但普遍認為醫療服務價格相對較低。美國的醫療服務價格相對較高,是全球最昂貴的之一,由于醫療體系的私營化、保險制度的復雜性以及藥品等成本的上升,導致醫療服務價格居高不下。日本的醫療服務價格相對較高,但其醫療保險制度相對完善,患者需要支付醫療費用的一部分,而剩余費用由醫療保險承擔。各個國家和地區的醫療服務價格還受到多種因素的影響,包括經濟水平、醫療體系、醫療保險制度等。因此,在不同國家和地區之間進行醫療服務價格比較時需要綜合考慮各種因素。

(三)醫療服務價格改革的重要性

我國的醫療服務價格管理體制一直遵循“統一政策、分級管理”的原則,價格水平由各省、自治區、直轄市根據區域內實際情況確定,同時基于醫療衛生事業的福利性和公益性,醫療服務的價格一直處于較低水平,尤其是醫療技術勞務和知識價值沒有在價格中充分體現,大部分醫療服務項目價格明顯偏低。但社會經濟一直在蓬勃發展,人民群眾的健康需求日益豐富,在《2021中國衛生健康統計年鑒》和《中國統計年鑒2021》中,醫療服務總費用增加,人均衛生總費用以年均14.16%增長率持續上升,高于GDP年均11.65%增長率。在公立醫療機構內部,醫療收入結構的不合理以及醫院規?？焖贁U增導致的醫療機構固定資產折舊成本上漲、大型醫療設備檢查治療價格過高,藥品收入成為各大醫院的主要籌資渠道等,這一系列問題,使得政府、醫療機構對完善醫療服務價格體制,理順比價關系,回歸價格杠桿功能有強烈的訴求,因此改革醫療服務價格勢在必行,具有現實意義。

(四)醫療服務價格改革尚不到位

鄭州市醫療服務價格調整,主要考慮補償藥品和耗材零加成的政策性損失,在不增加患者總體醫療費用負擔以及醫?；鸬目沙惺苣芰?為補償而調價,沒有從項目實際開展出發,考慮醫療服務項目的真實成本,技術風險、人力資源的消耗等因素,因此很多技術勞務性醫療服務項目價格仍然背離成本,醫療服務得不到合理補償,醫療服務比價關系不合理依然存在。通過價改公立醫院醫療服務收入占比有一定提高,但仍遠低于鄭州市公立醫院總體醫務性收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占比同比提高且≥35%的要求。

例如：“一級護理”項目價格為26元/日,項目內涵“護士每小時巡視觀察一次,觀察病情變化,根據病情測量生命體征,進行護理評估及一般性生活護理,作好衛生宣教及出院指導”。一級護理患者護士每日需巡視24次,觀察患者病情變化并做護理記錄。在實際成本測算中,巡查一次時間消耗3分鐘,72分鐘/日。按鄭州統計局發布2021年全市城鎮非私營單位就業人員年平均工資0.74元/分鐘,僅巡查人力時間消耗成本就是53.28元,高于一級護理定價26元。且在實際情況下,醫務人員的平均收入高于社會平均工資才合理?！耙患壸o理”在醫院連續兩年實際成本測算中,成本為86.4元/日,相對于26元/日的價格,價格與成本明顯背離,遠不能體現醫療服務人員的技術、勞務價值。

(五)醫療收入結構與醫療服務項目價格調整

醫療收入中,藥品收入從2016年改革前的40%以上降到持續改革后2022年的30%以下,說明“藥品零加成”“集采”等醫療改革政策疊加成效顯著;檢查檢驗項目價格調整時,調減的項目較多,但收入占比不僅沒有下降反而呈現小幅上揚,關聯醫療收入總量趨勢和藥占比、醫務性收入占比相關數據,檢查檢驗項目價格調整并沒有影響到檢查檢驗收入占比,沒有達到改革時“總量控制、結構調整”對檢查檢驗項目的預期,仍然需要臨床醫護人員轉變思想,減少不必要、不合理的檢查檢驗項目;醫務性收入占比從19.92%增長到24.26%數據結果看,整體體現出“取消藥品加成”和“調增臨床診療項目價格,體現醫務人員勞動價值”價格改革大原則和三級公立醫院績效考核“逐步提高”指標導向。另外,因為“所有的衛生材料收費必須伴隨著醫療服務項目開展而產生”,所以衛生材料占比與醫務性收入占比的同步提升,與醫院近幾年著力加強內涵性建設,提升各專業技術能力,手術操作等技術性、勞務性項目逐漸增多有關。但耗材占比增長速度明顯高于醫務性收入占比的增長速度,所以耗材使用監管,對醫院高質量發展,精細化管理提出更高要求,必須避免出現“支架集采降價后,使用價格更高的藥物球囊來代替支架”的扭曲現象,控制耗材濫用,降低總體費用。

(六)醫療服務價格與工作量

醫療服務作為準公共物品,具有非競爭性和非排他性,價格彈性較低[3],對量的變化不敏感,與其他商品或服務不同,患者不會因為醫療服務價格的高低而減少基本醫療需求,另外人們對健康需求的增強、人口老齡化等因素疊加和醫保的全覆蓋,人們更加注重預防保健和早期治療,以避免疾病的惡化或復發,更愿意應用醫?；鸬募t利來支付醫療費用,不會考慮醫療服務項目價格是否調整,而是將重點放在自身健康需求的滿足上,所以價格調整不能影響就診量和住院量。還有價格改革后,價格的補償率僅有76%,醫護人員必須盡可能增加診療服務項目才能彌補藥品、耗材加成的損失,以維持原有薪酬水平,而此時工作量是大幅增加的。醫務人員體會不到價格改革的紅利,不僅對價格改革關注度不高,同時還頗有微詞,引發誘導需求[4]。因此,醫療服務價格改革任重道遠,需要政府打出醫改的組合拳進行價改糾偏。

(七)醫改中的醫療服務價格改革

2022年6月,鄭州市全面啟動醫保支付模式改革,所有公立醫院實施DIP付費,從單純按項目收費轉向全面實施DIP付費,可以更好地與醫療服務的真實成本相符合,體現醫務人員的勞務價值和知識價值。這種付費模式更加注重醫療服務的綜合性和效果,而非簡單地以項目數量來衡量醫院的收入。這對于推動醫療服務質量的提升具有積極的意義。支付模式的改變,使醫務人員更關注醫保能夠付多少,普遍認為價格改不改都沒有實際意義。實際上無論支付模式如何改變,在價格基礎上先有收,才有支,需要從根源上解決醫療服務價格比價關系的問題,建立科學、公正、可行的醫療服務價格制定機制,才能徹底解決醫療服務價格與醫務人員的勞務價值和知識價值不匹配的頑疾,調整醫療收支結構,促進醫療衛生事業的良性的、高質量的發展,摒棄“以藥養醫”“以耗養醫”的觀念,回歸醫療本源。這是一個復雜的系統工程,需要政府、醫療機構和相關利益方共同努力,以實現公立醫院經濟可持續發展的目標。

(八)動態調價機制的缺陷

近年來,醫療收費價格調整一直存在緩慢的問題,很多地區一直執行多年前的收費標準,如河南目前的醫療服務項目價格,是2001版基礎上的調整的醫療服務價格項目,項目數量價格等未完全與2012版接軌。為解決這個問題,自2019年國家醫療保障局出臺“建立醫療服務價格動態調整機制”的文件以來,河南省醫療保障局、鄭州市醫療保障局先后印發“動態調價機制”的相關文件,逐步建立公立醫院醫療機構醫療服務價格動態調整機制。近些年來,藥品、耗材集采,一年一次或者數次不等,但動態調價“需要滿足啟動條件,并設立約束機制”,在這樣的條件制約下,存在醫療服務價格調整周期可能較長,對價格反應不靈敏的缺陷。因此,“適度多次”甚至“小幅多次”將是未來價格調整的應有策略。

三、建議

(一)價格調整必須以項目成本為基礎,真實反映醫務人員知識技術勞務價值

公立醫院的公益性需要經濟保證和支撐,面對藥品、耗材的零加成,政府財政補助和醫療服務價格調整不到位,藥品、耗材零加成使得醫院無法通過銷售藥品等額外收入來彌補財務缺口,加上DIP支付方式改革給醫院設置的費用天花板,限制了醫療服務價格的調整空間,醫院運營舉步維艱,經濟運行壓力巨大,2022年國家衛健委報表顯示43.5%醫院處于虧損狀態。在這樣的背景下,以醫療服務項目成本為基準,調整醫療服務價格,對于提升公立醫院純收入,改變公立醫院收支結構,提高醫務人員勞務價值具有重要意義。通過合理定價,能夠更好地體現醫務人員的勞動價值和知識價值,激勵他們提供高質量的醫療服務。同時,也可以為公立醫院創造更好的經濟運行環境,保證其可持續發展,為廣大患者提供優質的醫療服務。

(二)價格回歸成本

醫療服務作為一種高技術風險勞動,它的技術勞務價值難以度量,與一般商品和服務相比,其具有培訓成本高、知識更新速度快、腦力消耗大、技術風險高等特點[5]。因此與其他勞動測算方法不應該相同,醫療服務的價值包含物質消耗的價值和人力消耗的價值,當前很多醫療服務出現價格與價值倒置現象,技術含量越高的醫療服務越明顯,對醫療服務項目建立更加科學、適用的成本核算方法,進一步提高技術勞務性醫療服務價格,讓醫療服務價格充分體現醫務人員勞務價值,充分調動醫務人員積極性,增強他們對技術勞務性醫療服務的投入,從而提升整體醫療服務質量和效果,實現技術勞務性醫療服務價格提高和醫務人員收入增長的良性循環。

(三)財政政策補償

醫院醫療服務價格綜合改革的實施,旨在推動醫療服務價格的合理調整和優化。其中一個重要舉措是全面取消藥品、耗材加成,并實施零差率政策。這意味著醫院不再對藥品和耗材收取額外費用,消除了過去由于加成導致醫療費用過高的問題。同時為了保障醫療機構的正常運轉和醫務人員的工作積極性,政府采取了一系列措施來補償政策性虧損,一方面通過提高護理、治療、手術等醫療服務項目的價格,體現醫務人員的技術勞務價值,并確保他們獲得應有的回報。這樣既能激勵醫務人員提供高質量的醫療服務,又能促進醫療機構的發展。另一方面對于無法通過提高醫療服務價格來進行補償的情況,醫療機構主管部門應建立統一的醫院成本核算制度和核算方法。這將有利于準確計算醫療機構的成本,包括人力成本、設備投資、管理費用等。通過統一的成本計算方法,可以更加完整、真實地反映成本的組成,確保補償的合理性。統一的成本計算方法將有利于完整、真實地反映成本的組成,不同醫院醫療服務成本的對比性,確保各類補償實施的合理性[6],對政策性虧損部分予以兜底補償,以維護醫療服務的可持續發展。

(四)動態調整機制觸發條件、約束條件

動態調價機制的啟動條件中的醫療費用指標、醫療機構運行指標、醫保費用指標、經濟社會發展指標,以及約束標準中的GDP、CPI、年度醫?；鸾Y余等條件,必須結合區域經濟發展、財政投入、群眾費用負擔等因素,通過醫療服務價格成本監測工作,監測醫院醫療服務項目、價格、成本、費用、收入分配和改革運行情況確定,綜合分析現行比價關系,初步測算各項目目標價格、調價幅度范圍,綜合調價策略、時機和周期等因素,以現行價格項目設置、收入構成是否合理來確定啟動條件,出臺的價改政策必須符合地區實際經濟發展,設定可操作、能落地的價改政策,助力衛生體制改革和醫院高質量發展。醫療服務價格調整的緩慢性是一個現實存在的問題。為了解決這個問題,各級醫療保障機構需要進一步推動動態調價機制的實施,并確保其靈活性和適應能力。此外,政府還需要加強監管,確保醫療服務價格的合理性和公平性,以推動醫療服務價格的動態調整。