紅細胞體積分布寬度在心臟停搏患者預后中的評估價值

葉莉莉 鐘磊 姬曉偉 陳春榮 謝波

[摘要]?目的?探討紅細胞體積分布寬度（red?cell?volume?distribution?width，RDW）對心臟停搏（cardiac?arrest，CA）患者預后的評估價值。方法?回顧性分析2018年1月至2022年10月湖州市中心醫院重癥監護室（intensive?care?unit，ICU）收治的146例CA患者的臨床資料，根據ICU住院期間預后將患者分為存活組和死亡組，比較兩組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析影響CA患者預后的危險因素。采用受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）評估RDW對CA患者預后的預測效能。Kaplan-Meier法繪制患者生存曲線。結果?共納入146例CA患者，其中存活49例，死亡97例，死亡率66.44%。死亡組患者的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評分、RDW、血鈉、丙氨酸轉氨酶均顯著高于存活組，心肺復蘇時間顯著長于存活組，ICU住院時間顯著短于存活組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，RDW、心肺復蘇時間均是CA患者ICU住院期間死亡的獨立危險因素（P<0.05）。ROC曲線結果顯示RDW預測CA患者死亡的曲線下面積為0.742，最佳截斷值為13.95%，敏感度59.8%，特異性85.7%。低RDW患者的1年累積生存率顯著高于高RDW患者（χ2=18.757，P<0.001）。結論?RDW是預測CA患者ICU住院期間死亡的獨立危險因素。

[關鍵詞]?紅細胞體積分布寬度；心臟停搏；預后

[中圖分類號]?R541.78；R446.111??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.01.002

Evaluation?value?of?red?cell?volume?distribution?width?in?prognosis?of?patients?with?cardiac?arrest

YE?Lili1，?ZHONG?Lei1，?JI?Xiaowei1，?CHEN?Chunrong2，?XIE?Bo1

1.Department?of?Intensive?Care?Unit，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Pediatrics，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?evaluate?the?value?of?red?cell?volume?distribution?width?（RDW）?in?the?prognosis?of?patients?with?cardiac?arrest?（CA）.?Methods?Clinical?data?of?146?CA?patients?admitted?to?intensive?care?unit?（ICU）?of?Huzhou?Central?Hospital?from?January?2018?to?October?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?the?patients?were?divided?into?survival?group?and?death?group?according?to?the?prognosis?during&nbsp;ICU?stay.?The?clinical?data?of?two?groups?were?compared，?and?the?risk?factors?affecting?the?prognosis?of?CA?patients?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?used?to?evaluate?the?predictive?efficacy?of?RDW?in?CA?patients.?The?survival?curve?was?plotted?by?Kaplan-Meier?method.?Results?A?total?of?146?CA?patients?were?included?in?the?analysis，?among?which?49?patients?survived?and?97?patients?died，?the?mortality?rate?of?CA?patients?in?ICU?was?66.44%.?The?scores?of?acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，?RDW，?blood?sodium?and?alanine?aminotransferase?in?death?group?were?significantly?higher?than?those?in?survival?group，?the?time?of?cardiopulmonary?resuscitation?was?significantly?longer?than?that?in?survival?group，?and?the?length?of?ICU?stay?was?significantly?shorter?than?that?in?survival?group?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?RDW?and?time?of?cardiopulmonary?resuscitation?were?independent?risk?factors?for?predicting?death?during?ICU?stay?in?CA?patients?（P<0.05）.?ROC?curve?results?showed?that?RDW?predicted?death?in?CA?patients?with?the?area?under?curve?of?0.742，?the?best?cut-off?value?was?13.95%，?the?sensitivity?was?59.8%，?and?the?specificity?was?85.7%.?Patients?with?low?RDW?had?significantly?higher?one-year?cumulative?survival?rate?than?those?with?high?RDW?（χ2=18.757，?P<0.001）.?Conclusion?RDW?was?an?independent?risk?factor?for?predicting?death?during?ICU?stay?in?CA?patients.

[Key?words]?Red?cell?volume?distribution?width;?Cardiac?arrest;?Prognosis

心臟停搏（cardiac?arrest，CA）是指各種原因導致的心臟突然停止跳動以致全身血液循環終止，是一種危及生命的緊急情況，是患者入住重癥監護室（intensive?care?unit，ICU）的主要原因之一。據統計，我國每年有50余萬人發生CA[1]。隨著醫學的發展和心肺復蘇技術的普及，CA患者自主循環恢復（return?of?spontaneous?circulation，ROSC）較前有所提高，但因其全身性缺血再灌注損傷、全身炎癥反應、多器官功能障礙等病理變化，CA患者的死亡率依然很高，院外CA患者住院期間總生存率僅為8.8%[2-3]。早期識別CA患者的嚴重程度并及時干預，對改善患者的預后有積極意義，故臨床上亟需尋找一項簡單易行的預測指標，以滿足CA患者預后評估的需求。紅細胞體積分布寬度（red?cell?volume?distribution&nbsp;width，RDW）是衡量循環紅細胞大小變異性和異質性的指標，其獲取簡單，價格低廉，可用于評估危重患者的嚴重程度和預后[4-6]。然而，目前RDW對CA患者的預后評估價值罕見報道，因此，本研究旨在探討ROSC后CA患者ICU住院期間RDW的預后預測價值。

1??資料與方法

1.1??研究對象

回顧性分析2018年1月至2022年10月湖州市中心醫院ICU收治的146例CA患者的臨床資料。納入標準：①符合《2020年國際心肺復蘇和心血管急救指南》CA標準[7]；②年齡≥18歲；③生存時間≥72h。排除標準：①有血液系統疾病史；②發病前2周內輸注過紅細胞、使用過促紅細胞生成素等藥物；③妊娠期女性；④合并嚴重創傷患者；⑤有腫瘤疾病史及自身免疫疾病史；⑥調查數據缺失。以CA患者心肺復蘇ROSC后入住ICU至轉出、死亡或自動出院時存活與否為觀察預后結局，存活的定義為自主呼吸循環穩定。根據患者是否存活，將CA患者分為存活組和死亡組。本研究符合醫學倫理學標準，并經湖州市中心醫院倫理委員會審核通過（倫理審批號：202205007-01），患者和（或）家屬知情同意且簽署知情同意書。

1.2??方法

通過電子病歷系統搜索提取所需臨床資料，包括年齡、性別、ROSC后CA患者入住ICU時的血紅蛋白、白細胞、血小板、血肌酐、丙氨酸轉氨酶、RDW、血鉀、血鈉、血鎂、白蛋白、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHEⅡ）評分、臨床合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、急性心肌梗死、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、急性腎損傷）、心肺復蘇時間、機械通氣、ICU住院時間。

1.3??統計學方法

采用SPSS?23.0統計軟件進行數據處理分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較分別采用獨立樣本t檢驗和Mann-Whitney?U檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；死亡相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）計算RDW曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）；應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank檢驗加以檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的一般資料比較

共納入146例CA患者，其中存活49例，死亡97例，死亡率66.44%。死亡組患者的APACHEⅡ評分、RDW、血鈉、丙氨酸轉氨酶均顯著高于存活組，心肺復蘇時間顯著長于存活組，ICU住院時間顯著短于存活組（P<0.05），見表1。

2.2??影響ROSC后CA患者死亡的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，RDW、心肺復蘇時間均是ROSC后CA患者ICU住院期間死亡的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??ROC曲線分析

繪制CA患者入住ICU后RDW、心肺復蘇時間對ICU住院期間死亡預測的ROC曲線，結果顯示RDW、心肺復蘇時間的AUC分別為0.742、0.724。RDW對ICU住院期間死亡預測的最佳截斷值為13.95%，敏感度為59.8%，特異性為85.7%，見圖1。

2.4??Kaplan?Meier生存曲線

根據RDW最佳截斷值將患者分為高RDW組（≥13.95%）和低RDW組（<13.95%），行Kaplan?Meier生存曲線分析，結果顯示隨著RDW的上升，CA患者1年累積生存率逐漸降低；低RDW組患者1年累積生存率顯著高于高RDW組（χ2=18.757，P<0.001），見圖2。

3??討論

CA是臨床常見的急危重癥疾病，也是患者入住ICU的主要原因，其長時間的全身缺血缺氧可引起心腦等臟器功能不全。心肺復蘇ROSC后，由于全身缺血再灌注損傷、氧化應激、凝血功能障礙、全身炎癥反應等病理變化，可進一步加劇組織低灌注和多器官功能障礙，故而ROSC后的CA患者入住ICU治療死亡率依然很高[2]。在美國，每年約29萬多名成年人受到CA影響，超過70%的患者死亡，只有25%的患者存活至出院[8]。本研究結果發現，CA患者只有33.56%存活至出ICU病房。盡管心肺復蘇及生命支持技術不斷提高，但CA患者的存活率仍較低，因此如何判斷CA的治療效果及預測患者預后是目前重癥醫學研究的熱點。

RDW是一種表現紅細胞異質性的實驗室指標，可反映全血計數中紅細胞大小的變化。研究表明氧化應激、炎癥反應等病理狀態下，紅細胞被破壞，細胞膜損傷，循環紅細胞半衰期降低，導致RDW增加[9]。近年來，RDW作為一種新型的血清學標志物，被認為是多種疾病潛在不良預后的一種新的預測因素，是危重癥患者短期和長期死亡率的預后指標[4-6，10]。趙霄君等[4]研究表明，監測RDW對膿毒癥的病情程度及預后評估具有重要價值。Wang等[5]納入318例創傷性顱腦損傷患者，發現高RDW（>14.25%）組患者的急性腎損傷發生率和死亡率更高，RDW是創傷性顱腦損傷患者發生急性腎損傷和死亡的獨立危險因素。Erol等[11]研究發現高RDW可增加CA后心血管患者的死亡率，及早糾正可降低死亡率。本研究發現死亡組患者的RDW水平顯著高于存活組，多因素Logistic回歸分析發現RDW是預測ROSC后CA患者ICU住院期間死亡的獨立危險因素，說明RDW對CA患者的預后有一定預測價值。此外，本研究發現心肺復蘇時間也是預測CA患者預后的危險因素，心肺復蘇時間越長，說明患者自主心律恢復越晚，全身組織臟器不能得到有效灌注，進一步出現缺氧缺血損傷，加重病情進展。RDW和心肺復蘇時間預測CA患者ICU住院期間死亡的AUC分別為0.742、0.724，其中RDW的AUC稍大，說明RDW的預測效能更優。隨著RDW上升，CA患者1年累積生存率逐漸降低，說明高RDW水平可反映CA患者病情的嚴重性，與既往研究結果類似[12]。

目前，RDW與CA患者預后之間關系的機制仍不明確，RDW與CA患者ROSC后綜合征的某些病理生理成分有關。心功能障礙是CA患者復蘇后即刻發生的主要病理生理過程之一，而RDW與心功能障礙指標腦鈉肽密切相關，是心力衰竭和急性冠脈綜合征患者心功能異常和死亡的重要預測因子[6，13-14]。此外，高RDW與全身炎癥反應增加和抗氧化水平降低有關，抗氧化水平降低可降低紅細胞的變形能力和存活率，導致組織器官缺血缺氧[15]。RDW與CA患者ROSC后的炎癥反應及缺血缺氧再灌注損傷的病理生理變化特異性相關，可能是ROSC后CA患者炎癥反應的潛在標志物。本研究顯示，高RDW組患者的1年累積生存率顯著低于低RDW組。RDW作為血常規中的一項檢測指標，具有經濟、快捷、簡單的特點，臨床適應性強，易在實際工作中推廣使用，可輔助臨床工作者評估CA患者的預后。

綜上所述，RDW對CA患者ICU住院期間預后有一定的預測價值，監測RDW水平可協助評估患者的預后，有助于臨床醫生盡早識別CA預后不良患者，調整治療以免病情進一步惡化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• YAN?S，?GAN?Y，?JIANG?N，?et?al.?The?global?survival?rate?among?adult?out-of-hospital?cardiac?arrest?patients?who?received?cardiopulmonary?resuscitation：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Crit?Care，?2020，?24（1）：?61.?