一起因層門脫落造成電梯困人事件的分析

陳東兵，譚對平

（深圳市質量安全檢驗檢測研究院，廣東深圳 518100）

造成電梯困人故障的原因通常有人為原因故障、外部原因故障、設備控制系統故障等。南京市市場監督管理局2019年12月的96333工作統計簡報中顯示，南京市在2019年12月應急處置乘客電梯困人625起，解救被困人員1225人。在人為原因、門系統、曳引系統、導向系統、轎廂、控制系統、電氣系統、安全保護裝置8 類故障中，人為原因故障（228 起，占34.7%）、外部原因故障（138起，占21.0%）、控制系統故障（110起，占16.7%）居前3位，其中生活（裝修）垃圾導致開關門受阻困人166起，停電困人59起，門鎖故障困人58起。文章所分析事件是由于電梯門系統故障引起的電梯困人事件。

1 事件概況

1.1 設備基本情況

發生電梯困人事件的電梯為某辦公綜合樓使用的曳引驅動乘客電梯。電梯額定載重量為1 600 kg，額定速度為1.60 m/s，層站門數為8 層8 站8 門，控制方式為集選，投入使用日期為2011 年7 月23 日。由于該辦公綜合樓僅2臺客梯，電梯日常使用非常頻繁。

1.2 事件經過

2021年10月8日12時，該辦公綜合樓電梯在4樓向下運行過程中，轎廂突然卡在3樓與4樓間無法運行，造成轎廂內4名乘客被困，包含一名孕婦。維保單位及時到達現場，因轎廂卡在3樓與4樓間，轎門變形，無法移動轎廂解救被困乘客。后經消防救援，解救出4名被困乘客，被困人員未受傷。

2 現場勘驗情況及事件原因

2.1 現場勘驗情況

（1）4樓層門（門頭、門扇、門框、地坎）脫落，因消防緊急救援，4樓墜落的層門門頭及地坎組件已移出至井道外，轎門門刀與墜落的層門地坎卡阻變形，轎門門滑塊拆除，轎門變形，電梯無法運行。

（2）未發現4樓層門部件、地坎與轎廂部件有刮擦痕跡。由此排除4樓層門因與運行的電梯轎廂發生刮碰而脫落原因。

（3）電梯制造廠家提供的圖1為層門地坎安裝固定示意圖，層門地坎通過地坎下方卡槽用壓板固定在安裝于混凝土梁上的支架上，地坎下方應有3個地坎支架固定。事發電梯的中間地坎支架未用膨脹螺栓固定在混凝土梁上，如圖2所示。地坎右側支架上壓板向右側突出5 mm，右側地坎卡槽上壓痕約為10 mm；左側支架支撐面向井道內傾斜，層門地坎卡槽彎曲變形；在地面套上層門地坎，測量地坎卡槽進入地坎支架支撐面右側約15 mm，左側約35 mm，而層門地坎卡槽壓板尺寸為50 mm×50 mm，顯然，安裝層門地坎時，未按照工藝要求安裝3個地坎支架，且無法將層門地坎卡槽完全壓實在左右兩側的地坎支架的支撐面上。

圖1 層門地坎固定示意

圖2 現場層門地坎固定支架

（4）電梯層門門框側面固定件為鐵片加木片結構，左、右兩側門框各有3個側面固定件，不符合工藝要求。

（5）電梯層門門頭固定方式如圖3所示，層門門頭通過角鋼用2個M10的膨脹螺栓固定在長1 080 mm高75 mm 的過門梁上，事發現場這兩個膨脹螺栓孔均向下爆裂。電梯制造廠家施工工藝中門頭的固定方式如圖4所示，須用M12×110的膨脹螺栓將門頭安裝在墻壁上，然后緊固墻壁固定件。事發電梯的門頭固定方式與制造廠家提供的安裝工藝不符。

圖3 現場門頭固定示意

圖4 門頭安裝工藝

2.2 事件原因

結合以上勘察情況，分析該電梯困人事件的發生原因如下。

（1）直接原因。電梯4樓右側層門地坎卡槽與壓板因固定不可靠，在電梯使用過程中發生脫位，層門地坎支撐點失穩，層門地坎及門扇等因自身重量，將門頭梁崩爆，造成層門地坎和門頭固定失效，層門脫落，層門鎖回路斷開，造成此次電梯急停困人事件。

（2）間接原因。安裝單位未按照電梯制造單位安裝工藝施工，在不滿足施工條件下，未采取有效的補救措施，致使安裝質量不滿足要求；電梯制造廠家未對安裝單位的安裝質量有效監控，未把好質量關；維保單位在接手電梯維保時，未對電梯進行全面檢查，未發現安全隱患。

（3）主要原因。電梯安裝單位未按照制造單位安裝工藝安裝電梯層門。安裝4樓層門地坎時，未按照工藝要求安裝3個地坎支架，且無法將層門地坎卡槽完全壓實在左右兩側的地坎支架的支撐面上；而4樓層門門頭的固定方式同樣未按照工藝要求與門梁可靠固定。雙重因素影響下，導致電梯在正常運行過程中層門脫落。

（4）次要原因。維保單位在承攬該電梯的維護保養業務后，未對電梯進行全面檢查；在日常維護保養過程中未發現4樓層門存在潛在失穩脫落的重大隱患。

3 整改及預防措施

本次發生電梯困人事件的原因極為罕見。電梯安裝單位未嚴格按照電梯制造廠家的施工工藝安裝本電梯的4樓層門，原本3個地坎支架只安裝兩個，層門門頭的固定方式亦未按照制造廠家工藝要求與門梁可靠固定；門梁本身強度不足；維保單位在日常維保作業中履職不到位，未發現電梯4樓層門的潛在固定可靠度問題。

在各類規范要求中，不管是安裝過程還是維保作業，上述發生的缺陷都完全可以避免，只是在各環節出現了主體責任未落實到位，未嚴格遵照各類規范要求作業，才導致了該起層門脫落事件的發生。

（1）整改措施。針對發現的問題，要求電梯制造單位提供整改方案，包括土建整改、安裝工藝設計方案、現場施工安全管控方案。主要對層門門頭重新安裝及地坎固定進行加固處理，經制造單位、使用單位、維保單位三方協商，委托現維保企業（具備安裝資質）進行現場施工整改。電梯制造單位須對現維保單位進行施工培訓及施工過程的質量監控。同時要求電梯制造單位對其他辦公綜合樓使用的同類型電梯進行全方位檢查，發現并徹底消除相關隱患。

（2）預防措施。安裝單位應嚴格按制造單位的安裝工藝安裝電梯，現場條件若不符合安裝工藝要求，應向制造單位反映，并尋求技術支持；制造單位應對安裝單位的安裝質量進行檢查，并嚴格把關；維保單位在接手電梯維保時，應對電梯進行全面檢查，發現并消除隱患。檢驗機構也應加強對電梯檢驗人員的技術能力和責任心培養，從而提高電梯隱患的檢出率，對于現場發現TSG T7001—2009《電梯監督檢驗和定期檢驗規則》規定外的風險項目，也應即時告知電梯維保單位和使用單位，并及時做出整改。

4 相關法律法規

《特種設備生產單位落實質量安全主體責任監督管理規定》（國家市場監督總局令第73號）和《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監督管理規定》（國家市場監督總局令第74號），對于落實使用安全責任制，保證特種設備安全運行，強化生產單位主要負責人特種設備質量安全責任，規范質量安全管理人員行為做出了具體規定，結合本案例的分析具有現實指導意義。

特種設備生產單位應建立健全質量保證、安全管理和崗位責任等制度，落實質量安全責任制，建立基于電梯質量安全風險防控的動態管理機制，建立健全日管控、周排查、月調度工作制度和機制。

電梯使用單位同樣應建立基于電梯安全風險防控的動態管理機制，結合本單位實際，落實自查要求，建立健全日管控、周排查、月調度工作制度和機制。電梯安全員發現電梯存在一般事故隱患時，應立即采取相應措施或通知電梯維護保養單位予以消除；發現存在嚴重事故隱患時，應立即責令停止使用并向電梯安全總監報告，電梯安全總監應立即組織分析研判，采取處置措施，消除嚴重事故隱患。

5 結束語

本次電梯困人事件是由于電梯層門脫落導致。通過分析本次事件的發生原因得出，須在電梯安裝、維保、使用、檢驗等方面切實履行好本職工作。電梯制造單位應做好安裝單位的培訓和過程監管職責；安裝單位在電梯安裝過程中須嚴格遵循制造單位的安裝工藝要求并做好全過程工程監理，確保安裝結果符合制造廠家安裝工藝要求；維保單位需要履行維保職責，全面檢查發現并消除隱患；使用單位應建立健全使用安全管理制度，落實使用安全責任制，保證特種設備安全運行；檢驗機構檢驗人員須持續提升檢驗能力和對風險的預判能力。