認知行為療法對癌因性疲乏干預的研究進展

黃彩鳳,張 蔓,鄧玉琴,寧余音*

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西530023;2.廣西中醫藥大學護理學院

全球癌癥統計報告顯示,全球癌癥負擔不斷增大,預計到2040年將比2020年增加47%,達到2 840萬例[1]。隨著腫瘤醫學的進步,癌癥病人的生存率逐年上升[2],更多癌癥病人的生存期得以延長,如何提高癌癥病人的生存質量是當前醫學界關注的重點。但癌癥治療給病人帶來一系列不良癥狀,如疲乏、惡心嘔吐、睡眠障礙等[3],嚴重影響病人的生存質量。其中,癌因性疲乏(cancer-related fatigue CRF)是一種與癌癥或癌癥相關的,令人痛苦的、持續的、主觀的不舒適感,與身體、情感和或認知疲倦有關,具有發展速度快、程度重、持續時間長和不能通過睡眠或休息得到緩解等特點,發病率高達44%～90%[3-6],嚴重影響病人的日常生活和社會功能,且疲乏與抑郁、高水平殘疾相關,嚴重者更迫使病人終止治療[7-10]。目前,癌因性疲乏病人治療方式主要為藥物治療和非藥物干預,雖然藥物治療可較快緩解疲乏,但多為對癥處理,且最佳的給藥劑量和治療計劃仍未得到研究證實,因此,美國《癌因性疲乏臨床實踐指南》[11]推薦以非藥物治療為臨床主要的治療方案,特別是運動和心理干預。認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是臨床最常見的可有效緩解疲勞的心理治療方法[12],已廣泛應用于焦慮、抑郁及慢性疲勞綜合征。有研究表明,對乳腺癌疲乏病人進行認知行為療法干預后,患者疲乏下降了70%[13],證實認知行為療法緩解癌癥病人疲乏的有效性。本研究就認知行為療法在治療癌因性疲乏中的研究進展進行綜述,以期為促進和推廣認知行為療法在我國癌因性疲乏的臨床應用提供參考。

1 認知行為療法概述

1.1 認知行為療法定義

認知行為療法是一種積極的、以問題為中心的、對時間敏感的心理治療方法[14],通過改變病人思維、信念和行為來糾正不良認知,從而消除不良情緒和不良行為的一種心理治療方法。該療法由美國精神病學家Beck在20世紀60年代提出,是認知療法(cognitive therapy CT)和行為療法(behavioral therapy BT)的整合[15]。認知行為療法具有短期、高效、結構化和基于循證等特點,是目前國內外最具影響力的主流心理治療[16]。

1.2 認知行為療法基本策略

認知重組、行為激活、暴露和問題解決策略是認知行為療法的基本策略[14]。認知重組是幫助病人識別、評估不適應思維,并在必要時修改適應不良或其他無用的思維的過程。行為激活是通過讓病人做一些能照顧自己的事情,以幫助病人積極地重新參與社會生活,從而得到成就感和快樂。暴露是允許病人系統地接觸恐懼的刺激和情況,了解到相關的痛苦是可控的,恐懼及恐懼相關的刺激不會造成嚴重傷害,從而幫助病人正確認識恐懼。解決問題是教會病人系統地解決生活問題和克服對問題的無用態度。

1.3 認知行為療法治療疲乏的干預機制

認知行為療法理論認為人們感知的事件或不適癥狀是由一個人的信仰和對癥狀的看法塑造的,通過改變與癥狀有關的想法,減少那些加劇癥狀的信念,以及增加個人對控制癥狀的看法可以影響癥狀。疲乏不僅僅表現為軀體上的疲乏感,還表現為認知上的疲乏。認知行為療法通過改變對疲乏不良想法和信念,減少交感神經喚醒,并提供有助于應對相關疲乏的技能。研究表明,認知行為療法,尤其是為癌癥病人疲乏制定的,可有效改善其疲勞和功能障礙[17-19]。疲乏的認知行為模型認為疲勞是由癌癥和癌癥治療引發的,但在完成癌癥治療后,這些誘發因素不再積極參與,而其他心理社會和行為等延續性因素開始發揮作用。因此,認知行為療法治療癌因性疲乏的重點是對其維持疲乏的因素進行干預。維持疲乏的因素包括:有對癌癥的經歷應對不力、對疾病復發的恐懼、關于疲勞的功能障礙性認知、睡眠-喚醒節律失調、活動失調、感知社會支持不足。癌因性疲乏的認知行為療法治療主要針對這些延續性因素制定個性化模塊化治療,通過目標認知的改善達到改善疲勞的效果。

2 認知行為療法治療癌因性疲乏的研究現狀

2.1 病人控制的認知行為療法(patient-controlled cognitive behavioral therapy,PC-CBT)

PC-CBT是病人根據自身需求和喜好制定的認知行為干預策略。不同病人經歷癥狀的強度和持續時間不同,干預策略的選擇也存在差異。PC-CBT可以通過向病人提供控制和自我管理所選擇的認知行為策略的知識和技能,從而實現以病人為中心的認知行為癥狀管理方法。Kwekkeboom等[20]設計了PC-CBT干預,將招募的86例接受癌癥治療的病人進行隨機分組,43例病人被分配到等待名單對照組,分配到等待名單對照組的參與者被要求在為期2周的研究期間對其癥狀進行常規護理,PC-CBT干預組的參與者接受了1名研究護士的一對一培訓課程,各種放松、分心和圖像記錄等音頻被錄制到MP3播放器上,病人可以根據所需時間和地點自行選擇他們喜歡的認知干預策略,干預時間為2周。研究結果顯示,與對照組相比,使用認知行為策略可降低病人的疼痛、疲勞及睡眠障礙,然而PC-CBT干預組輟學率高于對照組(16.3%、2.0%),這可能與每天使用認知行為療法策略、MP3播放器和/或完成使用前和后癥狀評級日志的負擔有關,也可能與沒有體驗到認知行為療法策略的有益影響相關。

2.2 居家認知行為療法(in-home cognitive behavioral therapy,IH-CBT)

居家認知行為療法是基于認知行為療法的基礎上發展而來,強調在病人出院后,通過病人及家屬與醫護人員、營養師及社會工作者等組成的認知小組,共同來改變病人對疾病的認知,進而改變其情緒和行為,針對具體性質的目標問題而實行的短期教育性治療。以護士為主導的居家認知行為干預措施在緩解癌因性疲乏方面尤為重要。常艷麗等[21]設計了以護士為主導,家庭主要照顧者參與的認知和運動訓練,將接受肝動脈栓塞化療術治療的88例中晚期肝癌病人隨機分為干預組和對照組各44例,對照組給予常規護理,干預組在常規護理基礎上聯合認知、運動訓練干預。結果顯示,干預第2周、第6周干預組疲乏得分[(4.14±0.40)分、(3.91±0.37)分]明顯低于對照組[(4.94±0.38)分、(5.03±0.44)分],說明護士主導下認知和運動訓練可以明顯改善中晚期肝癌病人的癌因性疲乏癥狀。Zhang等[22]研究報道指出對卵巢癌病人實施的護士主導的家庭運動和認知行為療法可減輕病人疲乏、抑郁和改善病人睡眠質量。此外,趙薇等[23]對多發性骨髓瘤化療癌因性疲乏病人實施居家認知行為療法干預8周后,比較兩組疲乏癥狀得分、生活質量及護理滿意度,結果顯示居家認知行為療法對多發性骨髓瘤化療病人效果顯著,可有效減輕癌因性疲乏,提高生活質量與護理滿意度。然而,韓國的一項研究發現,護士主導的認知行為療法對接受放射治療的乳腺癌病人干預6周后,實驗組的生活質量明顯高于對照組,兩組病人的疲勞程度均有所增加,盡管實驗組的增幅低于對照組,但護士主導的認知行為療法在降低癌因性疲乏方面差異無統計學意義,這可能與乳腺癌病人疲乏水平隨接受放療次數的增加而增加有關[24]。

2.3 基于網絡的認知行為療法(internet-delivered cognitive-behavioral therapy,ICBT)

隨著網絡技術的快速發展,基于網絡的認知行為療法也隨之產生?；诰W絡的認知行為療法基于認知行為療法治療原理,利用互聯網計算機等輔助工具進行在線干預?；诰W絡的認知行為療法作為一種低成本、高效率的短程心理治療方法,充分利用了現代網絡技術,不僅優化治療師資源在空間和時間上的合理分配,還大大提高病人治療的便利性,有效緩解癌因性疲乏癥狀[25]。有研究表明,基于網絡的認知行為療法能有效的緩解疲乏、焦慮抑郁及睡眠障礙等癥狀[26-30]。目前,國外已開發了基于網絡的認知行為療法網站,促進病人提高延續護理水平。

2.3.1 癌癥善后護理指南(Kanker Nazorg Wijzer,KNW)

2015年,Willems等[31]的一項調查研究發現,2/3癌癥幸存者報告健康問題需求未得到滿足,其中包含了與癌癥相關的疲勞,為此開發了基于網絡的完全自動化的干預措施癌癥善后護理指南(http://www.kankernazorgwijzer.nl),旨在為癌癥幸存者提供心理社會和生活方式支持,從而提高生活質量。癌癥善后護理指南由7個自我管理培訓模塊組成,涵蓋重返工作崗位、疲勞、焦慮和抑郁、社會關系和親密問題、體育活動、飲食和戒煙等主題,輔以一個關于殘留癥狀的一般信息模塊,不同的癌癥善后護理指南干預模塊,應用了解決問題療法、認知行為療法、社會認知理論和自我調節理論的原則。根據對篩查問卷的回復,癌癥幸存者會收到與他們使用癌癥善后護理指南模塊最相關的個性化建議,每個模塊推薦建議(MRA)的設計方式類似于交通燈,“綠色”建議表示學員在這個領域表現良好,不需要訪問該模塊?！俺壬苯ㄗh表明學員表現不錯,但仍需要改進?！凹t色”建議表示強烈建議學員訪問該模塊,訪問時間為6個月。該研究團隊對從荷蘭21所醫院招募的462例癌癥幸存者進行了為期6個月的隨機對照試驗,參與者被隨機分配到干預組或等待名單對照組。兩組必須在基線時、3個月、6個月、12個月后4個時間點填寫問卷。干預組在基線后直接訪問癌癥善后護理指南6個月等待名單對照組在12個月后獲得干預措施將基線和干預后3個月、6個月收集的數據用來評估解決問題的能力和個人控制力是否能調解自基線起6個月時發現的抑郁癥和疲勞的影響。結果顯示,221例對照組和188例干預組病人完成了6個月的測量,疲勞模塊的訪問率為37.2%,可減少病人疲乏癥狀[28]。

2.3.2 康復之路

Abrahams等[30,32]建立了以“乳腺癌病人疲乏癥狀”為主題的“康復之路”ICBT網站,涵蓋8個治療模塊:目標設置、應對癌癥和癌癥治療、對癌癥復發的恐懼、有幫助的思考、睡眠覺醒節律、活動調節、社會支持、實現目標。所有治療模塊由心理教育(“閱讀”),緩解疲乏的措施(“行動”),病人自我評價(“回顧”)3部分組成。從“目標設置”模塊開始,最后是“實現目標”模塊,每個延續性因素對應相應的治療模塊。治療師將通過郵件與病人聯系,反饋治療的進展并回答問題,每周2次,必要時治療師還可通過手機通信工具(facetalk)與病人進行視頻會議,尤其針對“對癌癥復發的恐懼”“應對癌癥和癌癥治療”模塊。Abrahams等[32]研究團隊將荷蘭132例確診嚴重疲乏的乳腺癌病人按1∶1比例隨機分成干預組和常規護理組,干預組接受8個模塊的ICBT干預治療。在基線和6個月后評估疲勞嚴重程度以及功能障礙、心理困擾和生活質量。結果顯示,與常規護理組相比,ICBT組73%癌癥病人的疲乏癥狀得到明顯改善,且ICBT還可降低病人功能障礙和心理困擾及提高生活質量,證實基于網絡的認知行為療法是有效改善癌因性疲乏癥狀的有效手段。

2.3.3 RESTORE

RESTORE是使用LifeGuide開源軟件開發的一種基于網絡的干預措施,該干預旨在提高自我效能管理癌因性疲乏,從而減少對其日常生活影響的看法[30]。RESTORE由5次會議組成,內容參考了Macmillan Cancer Backup的《應對疲勞》、自我效能理論、認知行為療法,以及癌癥幸存者疲勞管理的證據形成。會議內容包括:1)癌因性疲乏的定義、可能的因果和影響,干預的目的;2)目標設定;3)飲食、睡眠、運動、家庭和工作生活;4)思想和感受;5)與他人交談。參與者在6周內使用RESTORE,并每周進行1次會話。第1節、第2節會議內容為強制性,在接下來的3周,參與者可以選擇完成剩下所有的課程,或者重點完成他們關注的領域。Foster等[33]研究團隊采用多中心平行組雙臂(1∶1)探索性隨機對照試驗,并進行定性過程評估,163例參加了試驗,僅19例參加了過程評估,干預組相比對照組的疲勞自我效能更高,但基于該研究的樣本量較小和自然減員率過高(36%),該研究仍需進行調整,以提供有效的支持資源支持癌癥幸存者能夠在治療完成后更好地管理癌因性疲乏。

3 小結

癌因性疲乏對病人的疾病治療、康復預后、生活質量以及長期生存情況具有不良影響,有效改善病人因惡性腫瘤及治療過程導致的癌因性疲乏癥狀是亟待解決的問題。認知行為療法作為一種心理干預手段可有效緩解癌因性疲乏,且干預方式呈現多樣化,如何制定更精準的個性化治療尤為重要。然而認知行為療法在癌因性疲乏的研究應用中仍存在不足,首先,基于互聯網的認知行為療法干預療效是否優于或等同于傳統的面對面認知行為療法仍不清楚,尚缺乏兩組直接比較的干預研究。其次,我國認知行為療法的研究起步較國外晚,尚沒有研究開展基于網絡的認知行為療法研究。此外,如何降低認知行為療法干預的輟學率,提高病人依從性尚待解決。建議未來的研究者應加大對臨床心理治療師的培養,開展大樣本、多中心、多學科合作的臨床研究,進一步優化認知行為療法干預方案并探討認知行為療法的長期療效,為認知行為療法治療癌癥相關疲乏提供更強有力的循證依據。