食管癌術后肺部感染預防及護理研究進展

馬培研,邢桃紅,,劉鶴陽,姬金蘭,韓艷艷,路 遙,別婭婷,宋曉佩,李 榮

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤之一,據2020年全球癌癥統計報告[1]顯示,食管癌的新發病例約60萬,死亡病例約54.4萬。在我國食管癌高發地區主要集中在河南、河北、山西、山東等地[2],雖然近幾年食管癌的發病率和死亡率逐漸下降,但依然是威脅我國國民健康的惡性腫瘤之一[3]。食管癌患者術后肺部感染的發病率10%～40%[4-6],該并發癥不僅會加劇病情,增加醫療成本和個人家庭負擔,還會導致其生活質量下降,但術后采取積極的預防措施可以減少肺部感染的發生。本文依據食管癌術后肺部感染的危險因素,總結新技術、新理念,為食管癌術后患者預防肺部感染護理工作提供依據。

1 肺部感染判斷標準

根據《醫院感染診斷標準(試行)》中肺部感染診斷標準[7],符合其中一條即可診斷:①患者出現咳嗽咳痰,痰液黏稠,肺部出現濕性啰音,并有下列情況之一:伴有發熱,體溫>38 ℃,白細胞和/或嗜中性粒細胞數量增加,X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。②有慢性氣道疾病患者在穩定期出現感染,伴有病原學改變或X線顯示肺部有明顯改變或新病變。

2 肺部感染危險因素

2.1 個人相關危險因素

劉曉云等[8]研究顯示年齡>60歲是食管癌患者術后肺部感染的危險因素。食管癌發病多為老年患者,他們的纖毛功能及肺組織活力下降,導致排痰不暢,加之老年人免疫功能、抵抗力下降,發生肺部感染的概率增加。雷宇鑫等[9]研究顯示,吸煙也是食管癌患者術后發生肺部感染的危險因素之一。長期吸煙會導致呼吸道清除能力和肺功能降低,使得氣道分泌物無法排出,從而導致肺部感染。Soutome等[10]研究顯示缺乏口腔護理是術后肺部感染的獨立因素之一,Jia等[11]研究顯示患牙周炎也會增加術后肺部感染的風險,兩項研究均表明口腔問題會增加肺部感染的風險。同時食管癌患者放化療期間出現的胃腸道不良反應[12-13],以及疾病所引起的進行性吞咽困難導致的營養不良[14],這些都是術后并發癥的危險因素。

2.2 疾病相關危險因素

王瓊育等[15]研究顯示患者合并糖尿病會增加術后并發肺部感染的風險,因為高血糖為致病菌提供良好培養基,促進致病菌生長。許新華等[16]研究顯示慢性阻塞性肺疾病是食管癌根治術后肺部感染的獨立危險因素,此類患者氣道分泌物增多、管腔狹窄,術后痰液不易排出,肺部感染風險增加。廖佳倩等[17]研究發現患者自身合并有基礎疾病(主要是慢性疾病,如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、高血脂、冠心病、慢性腎病、肝病等),其術后患肺部感染的風險較沒有礎疾病病人增加4.27倍,由此可見積極治療基礎疾病至關重要。同時術后患者因手術部位疼痛拒絕咳嗽、咳痰,導致痰液潴留,也會增加肺部感染的發生率。

2.3 手術相關危險因素

王浩等[18]研究顯示喉返神經損傷是老年食管癌患者術后肺部感染的危險因素之一,而喉返神經的損傷多是由于手術中淋巴結清掃所致,病人在術后無力咳嗽,不能有效排除呼吸道分泌物,從而增加了術后肺部感染的風險。楊艷坤等[19]研究顯示術中淋巴結清除數量、手術時間均是導致肺部感染的獨立危險因素,盲目擴大淋巴結清掃面積,可能會引起一些不必要的損傷[20],而手術時間延長,應激反應增加,導致免疫功能受到抑制,肺部感染發生率也會增加[21]。陳穎等[22]研究顯示術中較高輸液組術后7 d內肺部并發癥更為嚴重,尤其是肺部感染的發生較多,占34.5%。

3 肺部感染預防及護理

3.1 術前預防

由于食管癌患者存在多種危險因素,因此采取積極的術前預防尤為重要:①戒煙:對于有長期吸煙史的患者應囑其術前至少戒煙兩周[23],從而減少痰液產生;②控制自身基礎疾病:在術前對于合并有基礎疾病的病人積極控制,若基礎疾病較為嚴重,可等病情好轉再行手術治療;③呼吸道管理:術前指導患者進行有效的咳痰訓練,排痰前囑患者深吸氣,屏氣后用力咳嗽,使痰液排出,對于痰液粘稠、無力排出的病人可采取霧化吸入、振動排痰等方式輔助,同時可采用抗阻呼吸訓練改善肺功能[24],通過對訓練結果進行量化,從而達到降低術后肺部感染的發生,提高患者主觀能動性的作用;④術前營養評估:研究表明,術前存在營養不良,若不予以糾正,即使術后及時進行營養支持,也不能避免術后高感染的發生[25],因此術前應篩查出存在營養不良的人群,對其進行營養支持,待狀況改善,方可進行手術,從而降低術后并發癥的發生[26];⑤口腔護理:Soutome等[27]研究顯示術前口腔護理可以減少術后并發癥的發生率,因此術前應關注患者的口腔健康,手術當日清晨可用復方洗必泰含漱液(內含0.12%洗必泰和0.02%甲硝唑)清潔口腔[28],減少口腔內的細菌,在臨床實際工作中應根據患者具體情況選擇合適的護理方法。

3.2 術中預防

術中喉返神經損傷、手術時間過長、淋巴結清掃面積過大、輸入過量液體均會增加肺部感染的風險。針對這些問題,首先醫護人員應提高手術操作技能,進行淋巴結清掃時減少喉返神經損傷,避免盲目擴大淋巴結清掃面積,同時術中護理人員應采取積極的手術配合,如熟悉手術操作部位的解剖、手術方法及步驟,縮短患者的手術時間,減少術中出血量[29]。其次,在手術過程中應盡量優化術中液體管理策略,減少肺的損傷,減輕炎癥反應,術中還應該進行體溫檢測和炎癥因子檢測,對患者進行保暖措施,預防術中低體溫的發生[30]。有研究顯示采用目標導向液體治療[31],即根據患者圍手術期不斷變化的液體需求量進行針對性補液,相較于常規液體治療可以提高患者組織灌注,促進術后免疫功能恢復[32],同時術中還應該根據患者的病情發展做好全面的護理工作,通過縮短手術時間、應用抗菌藥物等預防術后肺部感染的發生。

3.3 術后預防

3.3.1 疼痛管理疼痛作為第五大生命體征,是一種復雜的主觀感受,常與疾病的發生、發展、轉歸密切相關。針對患者術后的疼痛,應給予患者規范化的疼痛護理,首先使用視覺模擬評分法進行疼痛評分[33],根據不同情況采取個性化的護理方法,并為患者講解疼痛相關知識,提高其對疼痛的認識及依從性,從而降低并發癥的發生率,促進康復[34]。饒錕[35]的研究表明采用超前鎮痛原則,即在患者感受到疼痛之前實施的鎮痛方法,于手術后患者清醒時予以自控鎮痛泵進行鎮痛,指導患者根據疼痛情況追加劑量,該方法已被證實有利于緩解術后疼痛引起的呼吸困難和咳痰無力,同時也符合癌癥三階梯陣止痛原則,對不同程度的疼痛采取不同的治療措施[36]。針對術后疼痛也可采取非藥物鎮痛措施,如家屬陪伴、播放音樂、心理護理等方式,轉移患者注意力,從而達到降低疼痛的作用。

3.3.2 呼吸道管理食管癌患者的術后肺部并發癥通常發生在術后24～72 h[37],因此,除了在術前預防呼吸道管理中提到的措施外,針對麻醉后意識清醒的患者還應鼓勵其盡早開始深呼吸訓練,有條件者可通過吹氣球等方式進行肺部訓練,在指導患者進行有效排痰時,教會患者咳痰時固定傷口,以減輕震動引起的疼痛。羅志方等[38研究顯示,食管癌術后患者使用布地奈德混懸液,對于術后肺功能有保護作用,能夠降低肺部感染的發生率降低,但該項研究例數偏少,今后還需要對布地奈德的最佳使用藥量及方法進行更深入的研究。黃陽昀等[39]研究顯示術后經鼻高流量濕化氧療與普通鼻導管吸氧相比,能更好改善患者的氧合,降低肺部感染的發生。因此術后可通過使用布地奈德混懸液以及經鼻高流量濕化氧療,來減低肺部感染的發生率。

3.3.3 口腔護理針對上文危險因素中提到的缺乏口腔護理以及牙周炎等問題,術后應對患者采取積極的口腔護理,對于有自理能力的患者,可指導其按照巴氏刷牙法進行口腔清潔;對于臥床病人,責任護士應按照口腔護理規范化操作對其進行護理;指導患者在霧化吸入或機械排痰等輔助排痰操作后及時用生理鹽水漱口,同時配合中醫穴位按壓,在水泉穴進行按壓[40],按壓力度由輕到重,患者感到局部或下肢酸、脹、熱、麻、微痛即可,根據患者病情、年齡等不同合理調節按壓力度,從根本上減少肺部感染的發生率。

3.3.4 營養支持劉海燕等[41]研究顯示食管癌術后早期營養支持以及針對性的護理干預措施有利于促進患者胃腸功能恢復,改善臨床癥狀,提高患者的生活質量。在手術結束當日通過靜脈先進行營養補充,若未出現胃腸道不良反應,則在術后2 d進行腸內營養輸注,如果腸內營養不能滿足患者需求,則需早期進行腸外營養支持,待患者胃腸蠕動功能及肛門排氣功能等都恢復后,可拔除胃管,逐漸恢復經口進食,少量多餐,避免進食生、冷、硬食物,以防后期吻合口瘺,還需指導患者進食后2 h內勿平臥,睡眠時將床頭抬高[42]。同時在手術結束后,應對患者的具體情況進行全面評估,根據患者的治療情況、身體情況、家庭情況、護理需求等為其制定個性化的營養支持護理方案,在其基礎上,針對患者出現的其他營養問題積極處理,從而減少并發癥的發生。相較于傳統的營養支持,王曉凝等[43]研究證實可以通過正念減壓法,糾正患者不合理的飲食觀念,從而意識到營養支持的重要性,使其能夠主動改善自己的營養狀態。腫瘤免疫營養治療指南以及相關研究均指出食管癌手術患者,無論術前營養狀況如何,都推薦應用免疫營養治療,免疫營養是一種對腫瘤發生發展過程中的免疫、代謝和炎癥變化具有重要調節作用的靶向性營養治療,即使用免疫營養素,主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、維生素、微量元素、益生菌和益生元等,可以有效減少術后炎性并發癥的發生率[44-45]。

3.3.5 早期運動術后疼痛感以及錯誤的認知容易導致患者擔心運動鍛煉會造成軀體的繼發性損害,從而對術后的康復運動產生過度恐懼感,這也就是恐動癥[46],恐動癥會嚴重影響術后的康復過程,然而Morris等[47]研究顯示早期下床運動是減少術后肺部并發癥最有效和實質性的護理措施,因此術后的運動指導至關重要。術后應指導患者先進行床上運動,每2 h改變一次體位或指導患者自主翻身,根據病人病情,由醫生和護士共同評估,在病情允許的情況下方可逐漸下床活動,在活動時應遵循循序漸進的原則,同時考慮患者年齡、性別、體力情況等因素,為患者制定個性化、規范化的運動計劃,如太極、慢跑、快走等[48]。在運動整個過程中護士還應指導患者觀看運動康復相關視頻,及時糾正不正確的行為,若出現呼吸困難、疼痛或其他不良反應時應立即停止活動。

4 總結

綜上所述,食管癌術后肺部感染的發生率較高,主要與年齡、吸煙、缺乏口腔護理、牙周炎、放化療、營養不良、合并其他基礎疾病、疼痛、喉返神經損傷、淋巴結清掃數量、手術時間過長、術中輸入過量液體等因素有關。隨著疾病關口前移,提倡預防為主,減少疾病的發生,因此對于食管癌術后患者并發癥的早期預防至關重要。圍手術期要給予患者相應的預防措施,在常規護理的基礎上,應融入新的護理方法,如可通過抗阻呼吸訓練器對呼吸訓練結果進行量化;術前進行營養不良高危人群篩查;在術中采用目標導向液體治療;護理人員在術中也應積極配合,縮短手術時間;對于術后的疼痛護理,可采用超前鎮痛法;在口腔護理的同時配合中醫穴位按壓;在早期營養支持的基礎上加入正念減壓療法,也可進行免疫營養治療等。

作者認為在今后臨床工作中應開發一套系統完善的圍手術期預防肺部感染的護理管理體系,從多方面考慮,全面貫徹以人為本的思想,為患者提供綜合的護理方案,降低肺部感染的發生率,提高患者術后生活質量。