橈骨遠端骨巨細胞瘤整塊切除術后腕關節重建方法

田帥帥 魏佳慶 任曉旋 李飛 李立志

骨巨細胞瘤(GCT)是一種具有局部侵襲性的原發骨腫瘤，具有廣泛的生物學活性，有轉移潛能[1-3]。GCT 占所有骨腫瘤的6%，占所有良性骨腫瘤的22%，在20～40 歲人群中多發[4]。雖然骨巨細胞是由來已久的名稱，但構成腫瘤細胞的是單核細胞，而不是多核巨細胞[5]。目前認為，這種良性局部侵襲性骨巨細胞瘤由3 類細胞組成，即負責骨吸收的多核巨細胞、起源于單核/巨噬細胞系的單核細胞及紡錘體基質細胞[4]，這些腫瘤細胞表達核因子-κB 受體激活因子配體（RANKL）[4-5]，正是RANKL 表達異常導致了這種快速生長的破壞性骨腫瘤[6]。

GCT 通常位于長骨骨端，橈骨遠端是GCT 的第三大好發部位，僅次于股骨遠端和脛骨近端[1,7]，但橈骨遠端局部復發的風險高達50%，明顯高于股骨遠端和脛骨近端，且肺轉移發生率較高[4]。橈骨遠端GCT 整塊切除適用于Campanacci Ⅲ級，而切除后腕關節重建一直是巨大的挑戰。目前已有多種方式用于橈骨遠端GCT 整塊切除后的缺損重建，其中腕關節成形術是常見的重建方法。腕關節成形術包括血管化或非血管化的自體腓骨移植、同種異體骨關節移植及全腕關節或部分腕關節假體置換。

1 自體腓骨移植

腓骨是下肢部分承重骨，腓骨頭的形狀、大小和曲率半徑與橈骨遠端大致相似，具有較好的解剖學基礎[8-9]，因此與其他移植材料相比，自體腓骨頭移植具有獨特的優勢。自體腓骨移植包括非血管化自體腓骨頭移植和血管化自體腓骨頭移植。

許多研究顯示，使用非血管化自體腓骨移植具有良好的效果。Barik 等[10]報道了11 例橈骨遠端GCT 患者在接受非血管化腓骨移植后的功能結果，移植物平均長度為13.2 cm，平均隨訪時間31.9 個月，所有患者均未出現接骨端不愈合和骨吸收的問題，隨訪的功能結果令人滿意。Ajit Singh等[11]報道了15 例橈骨遠端GCT 患者采用同樣方法重建腕關節后的功能結果，在手術過程中分別使用同側和對側非血管化腓骨重建腕關節，僅出現1 例感染性接骨端不愈合，其余患者腕關節功能恢復均滿意。曾昊等[12]報道了22 例行非血管化自體腓骨移植的橈骨遠端GCT 患者，平均隨訪時間73.18 個月，所有患者接骨端均愈合，未見供側膝關節不穩和腓總神經支配區感覺異常等并發癥。使用非血管化自體腓骨移植的另一個優點是對術者手術操作技術要求不高，因為該技術不涉及血管吻合。

與血管化腓骨移植相比，非血管化腓骨移植有許多缺點：移植腓骨與宿主骨不愈合或延遲愈合、骨吸收和移植腓骨頭繼發性骨質塌陷等[9]。Qi等[2]報道，對12 例橈骨遠端GCT 患者采用非血管化腓骨移植，平均隨訪時間39.6 個月，其中11 例出現橈腕關節炎，10 例出現骨吸收，6 例出現下尺橈關節分離，7 例出現手腕尺側偏斜，3 例出現腕骨半脫位。

為了避免非血管化腓骨移植的缺點，有學者采用帶血管腓骨移植重建腕關節的缺損。血管化腓骨移植能促進移植腓骨與宿主骨愈合，融合率更高[9-10,13]。Yang 等[14]報道了17 例采用血管化腓骨移植重建腕關節的橈骨遠端GCT 患者，平均隨訪時間4.3 年，平均愈合時間4 個月，均未在腓骨近端供體部位出現不適，均未發生術后感染和神經血管并發癥。Chung 等[15]報道了12 例橈骨遠端GCT 患者血管化腓骨移植術后的功能結果，平均隨訪時間6.26 年，平均愈合時間15.7 周，僅有1例患者出現正中神經麻痹癥狀，未發生其他并發癥。金紅光等[16]報道，對38 例橈骨遠端GCT 患者采用帶血管的腓骨重建橈骨遠端，平均愈合時間11周，隨訪期內未見明顯的關節畸形，術后所有患者均未復發和轉移。血管化腓骨移植能夠促進斷端愈合，但該技術操作難度大，耗時長，對術者技術要求較高。

自體腓骨移植可以有效避免移植物排斥反應，但術后橈腕關節脫位較常見，且難以解決[10,13,17]。由于腓骨頭與腕關節不匹配，也導致了諸多問題如腕關節不穩、遠期創傷性關節炎等。此外，移植腓骨常造成新的創傷，腓骨缺損是否對膝關節長期發育有影響仍然存疑，且供體部位并發癥如腓總神經損傷、關節松弛等也可能發生。Barik 等[10]在一系列研究中發現自體腓骨移植后存在長時間活動或勞累引起腕關節疼痛的問題，認為這可能與橈腕關節脫位、腓骨頭與腕骨之間不協調有關。也有學者認為，術后退行性病變與該原因有關[9]。劉剛等[8]報道的10 例行腓骨移植的橈骨遠端GCT患者中有3 例出現腓尺關節分離，2 例出現腓骨頭掌側脫位，2 例出現腓骨頭背側脫位，3 例出現腕關節骨關節炎。

2 同種異體骨關節移植

由于自體骨移植存在供區并發癥等缺陷，有學者采用同種異體骨移植重建橈骨遠端GCT 整塊切除術后的腕關節。謝志平等[18]報道，對10 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨重建腕關節，平均隨訪時間21.2 個月，平均愈合時間6.5 個月，所有患者均發生骨性愈合，均未發生相關并發癥。Duan 等[19]報道了15 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨重建腕關節，術后平均隨訪5.2 個月，所有患者均未發生骨折、骨不愈合及復發，術后腕關節功能恢復良好，活動范圍滿意。

雖然許多研究報道了同種異體骨移植重建腕關節具有良好的功能結果，但它也存在諸多并發癥，如骨折、感染、骨不連、骨吸收、腕關節關節炎、骨愈合緩慢和排斥反應等[13-14]。Lans 等[20]報道，對33 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨關節移植重建腕關節，術后13 例發生同種異體骨骨折，19 例出現腕關節退行性變，18 例出現腕關節不穩。Scoccianti 等[21]報道了16 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨關節移植重建腕關節，術后平均隨訪58.9 個月，2 例發生骨不愈合，2 例出現同種異體骨骨折，所有患者橈腕關節均有早期退行性變。劉輝躍等[22]報道了9 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨關節移植重建腕關節，所有患者腕關節處均有不同程度的骨關節炎、關節間隙變窄。李文忠等[23]報道了6 例橈骨遠端GCT 患者采用同種異體骨關節移植重建腕關節，1 例出現排斥反應，2例出現感染。Luchetti等[24]為了改善不愈合的問題，提出了在同種異體骨移植過程中使用階梯式切割技術，使宿主骨與移植骨界面上的接觸面積最大化；對11 例患者橈骨遠端GCT 患者采用階梯式切割技術重建腕關節，在最終隨訪時均未發生接觸面不愈合。

3 全腕關節或部分腕關節假體置換

不管是自體腓骨移植，還是同種異體骨移植，均存在移植物吸收或斷裂、骨不愈合、關節退行性變等缺點。有學者提出采用腕關節假體置換來重建骨缺損，從而避免這些不足。腕關節假體的優點在于它模仿原有的橈骨遠端，避免了骨延遲愈合、骨不連、供區并發癥，可以修復較大的骨缺損[9]。腕關節假體包括橈骨遠端半關節假體和全腕關節假體。

研究報道，橈骨遠端半關節假體置換重建腕關節的功能結果良好。Zhang 等[25]報道了11 例采用半腕關節假體重建腕關節的橈骨遠端GCT 患者，均未出現骨折、復發、轉移或排斥反應，未發現假體松動、斷裂或脫位等并發癥，平均隨訪時間55.5個月，術后腕關節功能結果均令人滿意。但半腕關節假體的并發癥發生率也不容忽視，其中最常見的并發癥是假體半脫位[9]。Wang 等[26]在長期隨訪中發現使用半腕關節假體的患者并發癥發生率較高，10 例患者中有3 例出現腕部退行性變，1 例出現無菌性松動，2 例出現腕關節半脫位。

為了提供更穩定的腕關節，降低半脫位的發生率，有學者嘗試使用全腕關節假體來重建腕關節。Natarajan 等[27]報道了24 例采用全腕關節假體置換重建腕關節的橈骨遠端GCT 患者，平均隨訪78 個月，僅4 例患者出現并發癥。

近年來，隨著3D 打印技術的發展和不斷創新，人工假體設計更加個性化。諸多學者使用這種技術來重建腕關節。Wang 等[28]報道了15 例行3D 打印假體置換重建腕關節的橈骨遠端GCT 患者的功能結局及并發癥，所有患者均未出現軟組織衰竭、假體無菌性松動、感染、疼痛或退行性變，且腕關節功能恢復良好。Gong 等[29]回顧性分析22 例行3D 打印腕關節假體置換的橈骨遠端GCT 患者，平均隨訪60 個月，術后關節活動度滿意，未出現相關并發癥。Ding 等[30]報道了12 例行3D 打印腕關節假體置換的橈骨遠端GCT 患者術后功能，平均隨訪30.8 個月，所有患者均發生骨性愈合，并逐步實現生物固定，隨訪期間腕關節穩定性、運動功能和活動度良好，無關節炎、假體半脫位、假體松動、感染等并發癥發生，無腫瘤復發轉移。

腕關節假體置換的主要優點是可以修復大段骨缺損，同時避免與移植物相關的并發癥如骨吸收、骨不連、延遲愈合和供區病變等，但它的并發癥如假體半脫位、假體無菌性松動、感染、軟組織磨損和假體斷裂等也不容忽視[9,28]。假體無菌性松動是假體置換失敗的最常見原因，但是基于3D 技術的“機械-生物”重建會大大降低假體松動的發生率[9]。

4 結語

橈骨遠端GCT 復發率高達50%[4]，而腫瘤整塊切除可大大降低復發率。橈骨遠端GCT 整塊切除后，腕關節成形術可以重建腕關節的功能。采用自體腓骨移植來重建腕關節，無法避免供區并發癥，雖然腓骨是一種部分承重骨，但它在人體發育過程中的作用尚不明確，不適合年齡較小的患者。同種異體骨雖然沒有供區并發癥的問題，但其他并發癥發病率較高，近年來已經很少有學者使用這種重建方式。而3D 打印腕關節假體按照個體定制，更符合解剖結構與生物力學，無需考慮供區并發癥，且減少了關節面磨損，有利于腕關節功能恢復。但3D 打印腕關節假體有一些局限性：①術前需根據健側腕關節CT 三維重建制作個性化假體，制作周期較長，花費較高，不適用于急診手術及基層醫院；②術中假體固定是影響假體置換成功的重要因素之一，良好的固定方式能夠保證假體穩定性及腕關節靈活性，術中修復腕和尺橈韌帶可獲得更加穩定的腕關節[31]，所以這不僅需要術者掌握精湛的解剖學知識，而且需要假體設計進一步發展以穩固腕關節；③3D 打印技術適用于大段骨缺損的修復，在骨科使用范圍廣，但缺乏相應的手術指南及相關生物材料準入制度，通常需要花費幾周甚至幾月的時間去申請手術資格，在一定程度上耽誤患者最佳治療時機；④使用的聚乙烯襯墊對防止腕骨軟骨退化有一定作用[25-26]，但其形狀和尺寸不適合掌骨和尺骨[32]，這將不可避免地導致軟骨破壞和腕骨退化，所以橈骨遠端關節面襯墊形狀設計有待進一步優化。