三角纖維軟骨復合體損傷研究進展

梁開鑫 高澤 王軍軒 陳家樂 李永平

三角纖維軟骨復合體（TFCC）是位于腕關節尺側定義明確的解剖實體，本質是橈骨遠端關節面的延伸，主要用于穩定遠端橈尺關節（DRUJ），可充當橫跨尺腕關節的減震器[1]。該區域復雜的解剖結構及負荷傳導機制使TFCC 易于受傷，這是導致腕關節尺側疼痛的重要原因[2]。TFCC 損傷可能單獨發生，也可能合并其他腕關節損傷。隨著對TFCC 解剖、病理生理及生物力學等研究的逐步深入，TFCC 損傷分型逐漸完善，治療理念得到發展，修復方式也不斷更新，但仍沒有達成共識。

1 發病機制

尺側偏腕關節的軸向負荷常導致TFCC 損傷。這種情況常發生在突然摔倒時手掌側撐地，以及揮動球拍或球棒時，手腕承受著尺偏的旋前力。另一常見原因是正常尺骨變異，這很可能繼發于既往創傷，導致尺骨遠端長于尺腕關節面，使TFCC容易因尺腕骨撞擊而受傷和退化。有研究發現，TFCC 損傷的發病率隨年齡增長而增加，70 歲及以上患者發病率為49%，30 歲及以下患者為27%[3]。

2 解剖特征與血供

TFCC 由近端和遠端兩部分組成。近端包括關節盤本身和橈尺掌背側韌帶，遠端包括半月板同系物、尺腕伸肌腱鞘、尺月及尺三角韌帶。根據“冰山”理論[4]，在橈腕關節鏡檢查中，TFCC “浮出”的尖端（即遠端TFCC）主要起減震作用；“淹沒”部分以中央凹插入點（即近端TFCC）為代表，對于DRUJ 和腕關節生物力學支持、穩定起最相關的作用。

TFCC 的血管表現與膝關節半月板相似，由尺動脈和骨間前動脈的掌側支和背側支供血，以放射狀方式穿透TFCC 并供應其外周10%～40%血供，而橈側和中央部分接受關節液的營養支持[5]。這種血管分布模式表明，外周掌背側及尺側區域由于富集血管而具有良好的愈合能力，而中央和橈側區域由于血供差，愈合潛力很小，損傷后通常需要清創[6]。

3 診斷

TFCC 損傷臨床準確診斷對及時、精準的治療尤為重要。誤診與漏診會延誤治療，甚至導致病程進一步發展或惡化。該疾病診斷通常包括典型癥狀、特有體征、輔助檢查及腕關節鏡檢查結果。

3.1 臨床表現

通?；颊咧髟V腕尺側疼痛、活動度減小、抓握無力或活動時異響（咔嗒聲）。疼痛常與手腕旋轉活動如旋轉門把手、擰開瓶蓋相關，會產生不同程度的癥狀。但并非所有TFCC 損傷都會導致尺側疼痛。潛在的DRUJ 不穩定而導致的旋前和旋后無力是TFCC 損傷常見特征[7]。特有的體征有助于診斷TFCC 損傷。中央凹征陽性提示TFCC 中央凹損傷或ULL 撕裂，敏感度為95.2%，特異度為86.5%[6]。研磨試驗敏感性較高，患者前臂垂直位時腕部最大尺偏、軸向應力下做被動旋后、旋前動作時引起腕關節尺側疼痛為陽性。在腕關節尺偏下對其施加軸向負荷會再現癥狀，稱為壓力測試陽性。如果拇指按壓尺骨遠端使其在掌、背側自由移動，稱為琴鍵征陽性[8]，提示存在潛在性DRUJ 不穩定；如果前臂旋前、中立或旋后位移大于對側位移，稱為沖擊試驗陽性，用來檢測DRUJ 穩定性。同時必須排除尺側腕關節疼痛的其他原因，如尺腕伸肌肌腱炎、月骨缺血性壞死和尺骨莖突撞擊綜合征等。

3.2 輔助檢查

初始病情檢查通常從X 線檢查開始，可以提示與TFCC 損傷相關的異常，如尺骨莖突骨折、尺骨變異、尺骨脫位、皮質硬化或附著點透明或囊性變化等[9]。下一步通常是在有或沒有關節造影的情況下進行MRI 檢查。鑒于腕關節核磁共振血管造影引起的不適及成本增加，且其效果只是稍好一點，因此不值得使用于疑似病例[10]，非增強MRI 檢查足以檢測TFCC 撕裂[11]。

3.3 關節鏡檢查

目前腕關節鏡被認為是診斷TFCC 損傷的金標準，因為它可以直接和準確地顯示受損結構[12]，蹦床試驗和探鉤試驗可精確判斷TFCC 損傷的嚴重程度、撕裂位置以及愈合潛力，并在確診的同時開展治療。探鉤試驗陽性與近端TFCC 撕裂之間存在高度相關性[13]。Atzei 等[4]根據蹦床試驗和探鉤試驗結果判斷TFCC 撕裂情況：蹦床試驗陽性提示遠端TFCC 撕裂；探鉤試驗陽性提示近端TFCC撕裂；蹦床試驗及探鉤試驗均陽性提示TFCC 完全撕裂。遠端TFCC 和近端TFCC 具體撕裂情況可以分別通過橈腕關節和DRUJ 關節鏡檢查明確。

4 臨床分型

TFCC 損傷分型決定了恢復功能或防止進一步損傷需要的治療方式。Palmer 等[14]將TFCC 損傷分為創傷性（Ⅰ型）和退行性（Ⅱ型）。Ⅰ型：ⅠA 型為TFCC 中央穿孔；ⅠB 型為TFCC 尺側附著撕脫，伴或不伴尺骨遠端骨折；ⅠC 型為TFCC 遠端撕脫；ⅠD 型為TFCC 橈側附著撕脫，伴或不伴乙狀切跡骨折。Ⅱ型：ⅡA 型為TFCC 磨損；ⅡB 型為TFCC 磨損，月骨或尺骨軟骨軟化；ⅡC 型為TFCC 穿孔，月骨或尺骨軟骨軟化；ⅡD 型為ⅡC 型基礎上存在月三角韌帶穿孔；ⅡE 型為ⅡD 型基礎上合并尺腕關節炎。

Atzei 等[15]基于ⅠB 型損傷，又提出了一種更貼近臨床且更有利于治療的分型，旨在將損傷類型、位置和嚴重程度與臨床及關節鏡檢查結果相關聯，為每類損傷提供治療建議和預后。1 型，遠端TFCC 撕裂；2 型，TFCC 完全撕裂；3 型，近端TFCC 撕裂；4 型，不可修復撕裂；5 型，DRUJ 關節炎。其中，遠端TFCC 和近端TFCC 被合并進行對比。當存在遠端TFCC 單獨撕裂時，DRUJ 穩定性不變。而當撕裂涉及近端TFCC 即2、3 型時，DRUJ 不穩定。

5 治療

5.1 非手術治療

在沒有DRUJ 不穩定或移位性骨折的情況下，TFCC 損傷通常是保守治療，治療時間為3 個月。保守治療包括生活方式改變、支具固定、休息、物理治療和皮質類固醇注射等。關節內皮質類固醇注射兼具診斷和治療特性，更適用于希望保守治療的患者[16]。Lee 等[17]報道，約半數TFCC 損傷患者經保守治療后恢復良好。當因急性創傷或炎癥導致的不適癥狀緩解，即可以開始進行功能鍛煉，以防止關節僵硬和活動范圍受限，強化鍛煉通常在成功恢復6 周后開始。TFCC 損傷保守治療結果高度依賴于患者對治療的依從性。

5.2 手術治療

對于TFCC 損傷患者，如果保守治療失敗或DRUJ 不穩定，應考慮手術。目前研究表明，開放手術與腕關節鏡治療TFCC 損傷的預后結果并沒有明顯差異[18]。然而，Luchetti 等[19]研究表明，腕關節鏡治療TFCC 損傷后改良Mayo 腕關節功能評分優于常規開放手術。由此可見，TFCC 損傷的手術選擇尚存在爭議。但隨著關節鏡技術的日益發展，在關節鏡輔助下診斷并修復TFCC 損傷成為許多術者的首選[20-21]。

5.2.1 Palmer ⅠA 型

Palmer ⅠA 型TFCC 損傷為累及TFCC 中央區域的穿孔。這種損傷位于無血管區域，如果不接受治療，將無法愈合，因此清創是首選治療措施[22]。清創是一種誘導出血以刺激愈合的手術，目的是為了去除撕裂處周邊影響關節生物力學的區域，從而保證相對穩定的狀態。Adams 等[23]研究表明，在不造成醫源性不穩定的情況下，清創可以去除高達80%的軟骨盤物質。Palmer ⅠA 型TFCC 損傷不會引起DRUJ 不穩定或改變其運動學。

5.2.2 Palmer ⅠB 型

Palmer ⅠB 型TFCC 損傷涉及TFCC 的尺側附著，根據撕裂程度，包括從穩定到不穩定的一系列損傷。

Atzei 1 型TFCC 損傷手術方式主要為尺腕關節囊或尺腕伸肌腱鞘的關節鏡縫合。目前報道的手術修復技術有3 種：全內（all-inside）、由內向外（inside-out）、由外向內（outside-in）。迄今為止，這些技術之間的直接比較研究尚未報道，目前描述最多的是outside-in 技術[20,24-25]。袁輝宗等[26]和Unglaub 等[27]報道，在關節鏡下采用outside-in技術修復TFCC，取得了良好的效果。對于Atzei 2 型TFCC 損傷，建議將TFCC 重新附著于中央凹，可通過開放手術或關節鏡下使用錨釘或經骨隧道縫線。建立骨隧道可以增強松質骨的新鮮出血，有利于TFCC 撕脫、回縮和瘢痕纖維端愈合。目前常采用關節鏡下經骨中央凹修復技術。Nakamura 等[28]描述將TFCC 通過兩骨隧道重新連接(使用雙1.2 mm 隧道)。Iwasaki 等[29]和Abe 等[18]提出單個2.9 mm 經骨隧道縫合，結果令人滿意。Park 等[30]和Srinivasan 等[31]研究表明，單骨隧道技術是恢復DRUJ 穩定性和功能的可靠方法。

Atzei 3 型與Atzei 2 型TFCC 損傷臨床表現一樣，DRUJ 出現輕至重度松弛。DRUJ 關節鏡檢查顯示近端TFCC 撕裂，DRUJ 軟骨良好。與2 型一樣，3 型TFCC 損傷需要將TFCC 重新附著于中央凹。

Atzei 4 型TFCC 損傷標準治療為使用肌腱移植物進行DRUL 重建。Adams 等[32]描述了經骨隧道使用肌腱移植物重建DRUL 的技術，該技術成為目前治療該類型損傷的金標準，如今已逐漸由開發手術轉變為關節鏡技術。近期Nakamura[33]和Abe等[34]提出了使用肌腱移植物增強TFCC的技術。這種技術適用于TFCC 尺側不可修復的不完全撕裂及有活性和功能的殘留韌帶組織。相反，對于伴有韌帶組織廣泛回縮或退變的完全TFCC 撕裂，建議重建TFCC。

Atzei 5 型TFCC 損傷患者存在與DRUJ 不穩定相關的慢性TFCC 損傷，可能導致嚴重的關節改變，即關節炎。臨床上不建議修復或重建該類損傷，因為它可能加重疼痛及功能障礙。對于此類患者，最好采用關節成形術或關節置換術[15]。

5.2.3 Palmer ⅠC 型

Palmer ⅠC 型TFCC 損傷涉及掌側結構、尺月及尺三角韌帶的腕關節附著點分離，可能表現為尺腕脫位，但具有穩定的DRUJ，因此可能需要清創處理，以減輕癥狀。

5.2.4 Palmer ⅠD 型

Palmer ⅠD 型TFCC 損傷涉及TFCC 橈側附著，通常合并橈骨遠端骨折，因此DRUJ 不穩定發生率較高。如果涉及橈尺關節損傷，手術是首選治療方法，反之可以通過關節鏡行部分切除。Edgerton等[35]描述了一種全新的全關節鏡下橈側TFCC 修復技術，并取得了良好的效果。

5.2.5 Palmer Ⅱ型

所有的Palmer Ⅱ型TFCC 損傷都可能與尺骨變異相關。Ⅱ型TFCC 損傷治療方式取決于月三角韌帶是撕裂還是完好無損。對月三角韌帶完整的ⅡA、ⅡB 和ⅡC 型TFCC 損傷，通常采取保守治療。如果保守治療失敗，可采用開放手術或關節鏡手術，主要為清創術。對合并尺骨正變異并有撞擊表現的患者，可考慮行腕關節鏡下清創聯合尺骨短縮截骨術。對于ⅡD 型TFCC 損傷，建議行尺骨短縮截骨術，但只有當DRUJ 為Tolat 1 型（平行）或2型（斜向），而不是3 型（反向斜向）時，才可以考慮此術式，因為這種治療可能導致3 型DRUJ 的不良結果[36]。對ⅡE 型TFCC 損傷可采用尺骨遠端切除處理。DRUJ 關節置換是替代治療，能維持腕關節正常的力學穩定，同時最大程度地恢復前臂旋轉功能。然而，該技術并發癥率和再手術率較高，使得該術式的遠期療效有待進一步考證[37]。

5.3 輔助治療

TFCC 的血供對于TFCC 損傷修復成功具有決定性意義，因此可以應用再生材料加速損傷組織愈合。富血小板血漿（PRP）可以提供血小板的自體來源，并能釋放含有轉化生長因子（TGF）-β1和血小板源性生長因子（PDGF）等來促進細胞活力和膠原蛋白合成，有利于關節鏡下腕關節手術效果，可以減輕疼痛，改善功能結局，預防術后再撕裂[38]。因此，TFCC 損傷患者有望早日實現令人滿意的功能恢復[39]。

6 手術并發癥

研究報道，關節鏡修復TFCC 損傷并發癥發生率占其所有修復手術病例的4.8%[40]。關節鏡治療并發癥發生率取決于術者對解剖結構的掌握、手術操作技術及對設備的了解。TFCC 損傷手術并發癥主要包括感染、增生性瘢痕、神經肌腱損傷、短暫性神經失用癥、軟骨損傷、關節僵硬、囊腫或血腫形成等。它的嚴重并發癥之一是潛在的尺神經背側感覺支損傷，其導致的相應區域感覺功能障礙通常無需處理，3 個月后可自行恢復。

7 結語

臨床上TFCC 損傷診斷和治療具有挑戰性，根據損傷類型和程度選取合理、個性化治療措施，有望獲得滿意的預后。未來仍需更多的研究來進一步加深TFCC 損傷的理解及完善治療策略，以提高患者生活質量。