Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術處理冠狀動脈嚴重鈣化7例報告

李子琪, 劉海偉, 王 耿, 王效增, 王 斌, 齊 斌, 荊全民, 韓雅玲

北部戰區總醫院 心血管內科,遼寧 沈陽 110016

冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification,CAC)是冠心病患者介入治療的棘手問題,行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)時易出現并發癥,影響支架的置入和患者的遠期預后[1]。目前,處理鈣化病變的一線手段包括耐高壓球囊高壓力擴張、切割球囊、準分子激光冠狀動脈消蝕術、冠狀動脈旋磨術等,但對于部分嚴重環形及深層鈣化病變患者治療效果仍欠佳,且存在操作風險高、技術復雜等問題。Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術區別于以往的鈣化病變治療技術,可以將微型能量發射電極整合在球囊擴張導管內,在鈣化病變局部發射非聚焦的血管內沖擊波,有效斷裂鈣化,操作簡單,其有效性及安全性已得到初步印證[2]。本研究對北部戰區總醫院收治的7例嚴重鈣化病變患者行Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術治療,總結結果及經驗?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2022年7月29日至2023年6月16日北部戰區總醫院心血管內科收治的7例冠狀動脈嚴重鈣化病變患者為研究對象。其中,男性5例,女性2例;平均年齡(68.00±8.78)歲;高血壓史4例,糖尿病史3例,吸煙史4例;冠心病病程(6.03±7.61)年;左室內徑(47.14±4.67)mm;左室射血分數(60.71%±5.82%);氨基末端腦鈉肽前體(453.02±458.61)pg/ml;肌酐(68.11±12.83)μmol/L;低密度脂蛋白膽固醇(2.11±0.66)mmol/L。納入標準:有癥狀的急性冠狀動脈綜合征,未注射造影劑時透視下可見靶病變嚴重鈣化,同時造影見狹窄程度≥70%;嚴重鈣化處真實管腔直徑2.5～4.0 mm;嚴重鈣化處最小管腔直徑>2.0 mm,且應用2.5 mm以上型號耐高壓球囊擴張,球囊膨脹不良;應用冠狀動脈旋磨術后,嚴重鈣化處最小管腔直徑>2.0 mm,且應用球囊擴張后鈣化環仍未打開;鈣化角度>270°。排除標準:慢性完全閉塞病變;血管嚴重鈣化迂曲,Shockwave IVL沖擊波球囊無法通過;嚴重鈣化處實際管腔直徑<2.5 mm;支架內再狹窄;急性心肌梗死;橋血管病變。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 沖擊波球囊選擇與準備 通過血管內超聲或光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)腔內影像學評估需要處理的嚴重鈣化處的真實管腔直徑,按照真實管腔直徑至少1∶1比例選擇沖擊波球囊導管尺寸(保證充分貼壁、能量有效傳遞)。造影劑和鹽水按1∶1配比后,將球囊充分抽真空(完全抽真空3次)。

1.2.2 沖擊波球囊操作 完成準備后,推送沖擊波球囊到達嚴重鈣化病變位置,以4 atm擴張后觸發血管內沖擊波,1個周期為10脈沖,每個周期脈沖釋放后球囊繼續加壓至6 atm,維持10 s,完全泄壓后完成下1個治療周期,每個沖擊波球囊可釋放80脈沖。如連續病變采用回撤式治療,相鄰部位重疊2 mm。操作過程中全程透視,觀察球囊位置及膨脹情況[3]。釋放脈沖時密切監測患者的生命體征及心電圖變化情況,酌情調整脈沖釋放次數及時間。

1.2.3 球囊擴張或支架置入 沖擊波球囊處理后,根據術中沖擊波球囊的膨脹情況,腔內影像學評估的鈣化環斷裂情況,以及耐高壓球囊再次擴張的膨脹情況,對靶病變置入支架或藥物球囊治療。

1.3 觀察指標 (1)嚴重鈣化病變情況:應用大于鈣化病變處的最小管腔直徑的球囊擴張膨脹不良,或腔內影像學證實旋磨及球囊擴張后鈣化環仍未斷裂(>270°),或鈣化環直徑>2.0 mm旋磨無法進一步處理等。(2)即刻成功率:嚴重鈣化病變經Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術治療后,球囊可完全膨脹,腔內影像學證實鈣化環打開,并成功置入支架或藥物球囊處理,同時無IVL沖擊波球囊及PCI相關并發癥的發生。(3)IVL沖擊波球囊相關并發癥:IVL沖擊波球囊處理后出現嚴重夾層、急性血栓、血管閉塞、慢血流或無復流等。(4)臨床成功率:手術即刻成功且住院及隨訪1個月期間無主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的發生。MACE事件包括復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡、心血管原因再住院等。(5)基線最小管腔面積:應用IVL沖擊波球囊前通過OCT或血管內超聲評估的鈣化處最小管腔面積。(6)術后最小管腔面積:應用IVL沖擊波球囊后,置入支架或藥物球囊擴張,通過OCT或血管內超聲評估的鈣化處最小管腔面積。

2 結果

2.1 患者手術資料及隨訪結果 嚴重鈣化病變靶血管:左主干-左前降支1例,左前降支4例,左主干-左回旋支1例,右冠狀動脈1例。平均參考血管直徑(3.67±0.45)mm。平均鈣化病變長度(29.14±2.67)mm。Shockwave IVL沖擊波球囊直徑(3.57±0.45)mm。脈沖平均釋放次數(70.00±26.46)次?；€最小管腔面積(2.61±0.44)mm2。支架后最小管腔面積(5.70±1.32)mm2。置入支架患者6例,置入支架數量(1.43±1.13)個,置入支架長度(45.17±20.49)mm。

2.2 手術結果 7例患者在Shockwave IVL血管內沖擊波球囊治療前均通過腔內影像學評估鈣化環>270°,且在IVL沖擊波球囊處理后再次通過腔內影像學證實鈣化環均有不同程度的斷裂,判定為鈣化環打開。見圖1。最終6例患者成功置入支架,1例應用藥物球囊處理,術中無IVL沖擊波球囊及PCI相關并發癥發生,即刻成功率100.0%(7/7)?；颊咦≡?、隨訪1個月均未發生MACE事件,臨床成功率100.0%(7/7)。

圖1 Shockwave IVL沖擊波球囊輔助下的嚴重鈣化病變PCI治療(a.左主干-左前降支嚴重鈣化病變;b.4.0 mm沖擊波球囊近段膨脹不良;c.80個脈沖釋放后球囊膨脹良好;d.置入支架后結果;e.OCT評估IVL前基線最小管腔面積;f.OCT評估IVL后支架后最小管腔面積)

3 討論

目前,部分嚴重鈣化病變仍是PCI治療的難點,如環形及深層鈣化。Shockwave IVL技術來源于體外碎石術與血管成形術,將兩者整合在同一帶有脈沖電極球囊導管內,通過低壓球囊膨脹及液電效應釋放沖擊波實現對鈣化的破壞,具有能量高度組織選擇性,根據組織的密度大小產生不同程度的作用,不會對血管內的軟組織造成損傷,并將鈣化碎片保留在原位,減少了慢血流和無復流的發生,提高了安全性。此外,Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術可有效斷裂鈣化,在一定程度上恢復血管的順應性,持續增加管腔面積[4]。本研究中,患者IVL沖擊波球囊治療前后均行腔內影像學評估,術后鈣化環均出現明顯的斷裂,且術后面積較術前有著明顯的增加。另有研究報道,Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術可提高手術成功率,降低MACE發生率[5]。

有研究報道,Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術可有效地修飾不同程度的鈣化,優化血管結構,便于后續支架置入,且并發癥發生率低[6]。此外,IVL血管內沖擊波球囊可在無需耐高壓球囊擴張情況下使鈣化斑塊斷裂,有效作用于環形及深層鈣化,效果優于旋磨治療,且鈣化程度越重,鈣化環斷裂越明顯[7-8]。本研究通過腔內影像學發現,應用IVL沖擊波球囊處理后,鈣化環有不同程度的充分斷裂,且無并發癥發生,術后殘余狹窄很小。

鈣化病變多發生在左主干和前降支,此段血管直徑常較大,冠狀動脈旋磨術治療存在局限性。本研究中,左前降支嚴重鈣化病患者5例,包含1例左主干-左前降支嚴重鈣化病變。此外,本研究納入1例左主干-左回旋支的嚴重鈣化病變患者,總計2例涉及左主干處的鈣化病變。左主干鈣化病變患者行介入治療難度大、風險高,如球囊高壓擴張容易出現夾層影響血流,左主干處行冠狀動脈旋磨術治療風險高且效果一般,強行置入支架后,若支架膨脹不良,容易發生血栓,后果嚴重。有研究報道,左主干鈣化病變應用IVL安全有效,觀察終點良好[9-10]。本研究應用IVL沖擊波球囊治療左主干鈣化病變患者,因左主干位置的重要性,部分患者很難耐受至脈沖釋放完整個周期,以及釋放脈沖后以6 atm維持10 s的全部時間。本研究密切監測左主干部位應用IVL沖擊波球囊患者的生命體征,透視下觀察心臟搏動,酌情調整脈沖釋放次數及時間,且注意減少操作的順序,以減少整體時間,2例患者術中以收縮壓90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為臨界點,下降至90 mmHg時,結束脈沖釋放或球囊維持擴張,待血壓上升后繼續操作?？偨Y經驗,若透視下心臟搏動明顯減弱,應停止IVL沖擊波球囊操作,立即恢復左主干供血,必要時將球囊撤出病變處。

本研究中,患者選用的Shockwave IVL沖擊波球囊個數均為1個,IVL球囊選擇平均直徑為(3.57±0.45)mm,脈沖平均釋放次數為(70.00±26.46)次。這提示,IVL沖擊波碎石技術對嚴重深層及環形鈣化病變效果良好,可在80個脈沖內充分斷裂鈣化環。但本研究存在局限性,為單中心研究,缺乏對照,且總樣本量較少,有待擴大樣本量進一步觀察。

綜上所述,Shockwave IVL血管內沖擊波碎石技術能夠充分斷裂鈣化環,改善血管的順應性,學習曲線短,并發癥發生率低,安全有效。